Một điều dưỡng cập nhật kế hoạch phòng ngừa tổn thương do tỳ đè cho một người bệnh có khả năng vận động hạn chế. Với mỗi dấu hiệu hoặc hành động, hãy chọn phân loại phù hợp nhất.
Matrix
Chọn câu trả lời rồi xem đáp án.
Giải thích
Vận động hạn chế, độ ẩm, dinh dưỡng kém, và giảm tưới máu làm tăng tính dễ bị tổn thương của mô và đòi hỏi một kế hoạch cá nhân hóa. Phòng ngừa bao gồm bề mặt hỗ trợ cộng với thay đổi tư thế dựa trên hoạt động, mức độ dung nạp của da, sự thoải mái, tình trạng lâm sàng và mục tiêu; nệm không thay thế việc đánh giá lại. Những thay đổi kéo dài về màu sắc, nhiệt độ, độ đặc, hoặc đau tại các điểm tỳ đè có thể đại diện cho tổn thương mô sớm và đòi hỏi việc giảm tải áp lực và đánh giá lại kế hoạch ngay lập tức.
Đáp án đúng Hai hàng xác định các yếu tố nguy cơ, hai hàng là các hành động phòng ngừa dựa trên bằng chứng, và hai hàng là các dấu hiệu tổn thương mô sớm đòi hỏi đánh giá lại.
Tại sao phù hợp Mỗi hàng kiểm tra một quyết định khác nhau: điều gì làm tăng tính nhạy cảm, điều gì phân bổ lại áp lực hoặc hỗ trợ da, và điều gì cho thấy sự thay đổi mô hiện tại.
Bức tranh lâm sàng Tưới máu kém và độ ẩm làm giảm khả năng dung nạp. Khoảng thời gian thay đổi tư thế được cá nhân hóa và da được kiểm tra trong lúc trở mình. Mô đau và sưng mềm không biến trắng khi ấn không chỉ đơn thuần là nguy cơ tương lai.
Liên kết trí nhớ Nguy cơ dự đoán; phòng ngừa bảo vệ; thay đổi mô thúc đẩy đánh giá lại.
Quy tắc NCLEX Đừng để bề mặt hỗ trợ thay thế việc thay đổi tư thế cá nhân hóa hoặc đánh giá da.
Tại sao các lựa chọn thay thế thất bại Các yếu tố nguy cơ tự thân chúng không chứng minh được tổn thương. Các hành động phòng ngừa là chủ động, trong khi thay đổi mô kéo dài đòi hỏi việc giảm tải áp lực ngay lập tức và tăng cường kế hoạch.
Nguồn
1Hướng dẫn Quốc tế 2026: Đánh giá Da và Mô
2Hướng dẫn Quốc tế 2026: Thay đổi tư thế và Vận động
3Kế hoạch thi NCLEX-RN 2026
Người bệnh cần trợ giúp trở mình, bị tiểu không tự chủ, ăn ít hơn một nửa bữa ăn, và có giảm tưới máu chi dưới. Điều dưỡng kết hợp giảm thiểu nguy cơ với đánh giá da và mô lặp đi lặp lại.
Phân bổ lại áp lực — Sử dụng thay đổi tư thế và các bề mặt hỗ trợ để giảm cường độ hoặc thời gian chịu tải của mô.
Thay đổi không biến trắng khi ấn — Sự thay đổi màu da kéo dài không mờ đi khi ngừng ấn và có thể chỉ ra tổn thương do tỳ đè sớm.