Một người cao tuổi nằm liệt giường và tiểu tiện không tự chủ. Trong quá trình chăm sóc da cơ bản, điều dưỡng phát hiện vùng da xương cùng còn nguyên vẹn với ban đỏ khu trú không trắng khi ấn. Hoàn thiện kế hoạch chăm sóc toàn vẹn da được cá thể hóa.
Drop-down Rationale
Chọn câu trả lời rồi xem đáp án.
Giải thích
Da nguyên vẹn với ban đỏ khu trú không trắng khi ấn trên vùng chịu áp lực phù hợp với tổn thương do áp lực giai đoạn 1 và cần được ghi chép, báo cáo theo quy trình chăm sóc vết thương hoặc da của cơ sở, và lập kế hoạch dự phòng cá thể hóa. Cần giảm tải áp lực bằng cách xoay trở và sử dụng bề mặt hỗ trợ phù hợp dựa trên tình trạng và khả năng dung nạp của người bệnh. Chăm sóc tiểu tiện không tự chủ nên thực hiện làm sạch nhẹ nhàng, kiểm soát độ ẩm kịp thời và sản phẩm bảo vệ da theo kế hoạch. Xoa bóp trên mô ban đỏ, lịch xoay trở cố định cứng nhắc và ghi chép mà không can thiệp có thể làm tổn thương nặng hơn hoặc bỏ sót nguy cơ thay đổi.
Đáp án đúng Nhận biết và ghi chép tổn thương do áp lực giai đoạn 1, giảm tải áp lực bằng kế hoạch xoay trở và bề mặt hỗ trợ cá thể hóa, và bảo vệ da khỏi độ ẩm trong khi đánh giá lại đáp ứng.
Vì sao phù hợp Ban đỏ không trắng khi ấn trên da nguyên vẹn là dấu hiệu sớm của tổn thương do áp lực. Chăm sóc cơ bản kết hợp đánh giá da hệ thống với hỗ trợ vận động, phân bố lại áp lực, vệ sinh, bảo vệ độ ẩm và theo dõi.
Bức tranh lâm sàng Tình trạng nằm liệt giường và tiểu tiện không tự chủ tạo ra cả nguy cơ áp lực và độ ẩm. Điều dưỡng cá thể hóa kế hoạch theo tưới máu, khả năng dung nạp, thiết bị, dinh dưỡng, phát hiện trên da và các bề mặt hỗ trợ sẵn có.
Liên kết trí nhớ Nhìn da, giảm áp lực, kiểm soát độ ẩm, và nhìn lại.
Quy tắc NCLEX Toàn vẹn da là chăm sóc cơ bản chủ động. Không coi thang điểm nguy cơ, đồng hồ xoay trở hay ghi chép là thay thế cho đánh giá và đáp ứng.
Vì sao các lựa chọn khác sai Xoa bóp mô không trắng khi ấn có thể gây thêm lực trượt và chấn thương. Chờ vết thương hở làm chậm dự phòng. Một khoảng thời gian cố định không thay thế kế hoạch cá thể hóa, và chỉ dùng sản phẩm thấm hút không thay thế làm sạch và bảo vệ da.
Nguồn
1AHRQ Skin Under Pressure: Preventing Pressure Injury
2AHRQ Best Practices in Pressure Injury Prevention
32026 NCLEX-RN Test Plan
Người bệnh huyết động ổn định nhưng không thể tự thay đổi tư thế nếu không có trợ giúp. Điều dưỡng đánh giá toàn bộ bề mặt da, mức độ tiếp xúc áp lực, độ ẩm, khả năng vận động, dinh dưỡng, các thiết bị và sở thích của người bệnh thay vì chỉ dựa vào một thang điểm nguy cơ hoặc một khoảng thời gian xoay trở cố định.
Ban đỏ không trắng khi ấn — Đỏ hoặc đổi màu khu trú không nhạt đi khi ấn và có thể chỉ ra tổn thương do áp lực sớm khi da còn nguyên vẹn.
Giảm tải áp lực — Giảm áp lực duy trì trên mô dễ bị tổn thương thông qua định vị tư thế, hỗ trợ vận động và các bề mặt phân bố lại áp lực.
Tổn thương da liên quan đến độ ẩm — Tổn thương da viêm do tiếp xúc kéo dài với độ ẩm như nước tiểu hoặc phân; cần làm sạch nhẹ nhàng và chăm sóc bảo vệ độ ẩm.