Bệnh nhân 38 tuổi, trầm cảm chủ yếu kháng trị, dùng fluoxeti… | MyMerci
Medical EmergenciesPA
Câu hỏi
Bệnh nhân 38 tuổi, trầm cảm chủ yếu kháng trị, dùng fluoxetine 20 mg/ngày được 4 tuần nhưng không cải thiện. Bác sĩ dự định đổi sang tranylcypromine. Giáo dục bệnh nhân nào phản ánh việc chuyển thuốc an toàn?
1Không cần washout vì MAOI dung nạp tốt khi kết hợp với SSRI.
2Ngưng fluoxetine vào sáng và bắt đầu tranylcypromine ngay tối cùng ngày để tránh khoảng trống trầm cảm.
3Dùng song song fluoxetine và tranylcypromine trong 1 tuần để bắc cầu chuyển đổi.
4Ngưng fluoxetine và chờ ít nhất 5 tuần trước khi bắt đầu tranylcypromine, đồng thời bắt đầu chế độ ăn hạn chế tyramine từ ngày đầu của MAOI.✓ Đáp án đúng
Giải thích
Kết hợp SSRI serotonergic với MAOI gây hội chứng serotonin (thay đổi tri giác, mất ổn định tự chủ, tăng hoạt động thần kinh cơ) và có thể tử vong. Quy tắc tiêu chuẩn trước khi bắt đầu MAOI là 14 ngày ngưng phần lớn thuốc chống trầm cảm, nhưng 5 tuần (≥35 ngày) đối với fluoxetine do chất chuyển hoá hoạt tính norfluoxetine có thời gian bán huỷ 7–15 ngày. Khi bắt đầu MAOI, đồng thời bắt đầu chế độ ăn hạn chế tyramine (tránh pho mát lâu năm, thịt muối, đậu lên men, bia tươi, rượu vang đỏ, đậu fava…), tránh thuốc OTC giống giao cảm và mang thẻ MAOI. Bắt đầu cùng ngày, dùng chồng hay bỏ washout đều tạo xếp chồng serotonin nguy hiểm.
Giải thích chuyên sâu
Washout sang MAOI từ thuốc khác: 14 ngày với sertraline, paroxetine, escitalopram, citalopram, venlafaxine, duloxetine, TCA; 5 tuần với fluoxetine; 24 giờ KHÔNG bao giờ đủ khi chuyển sang MAOI.
Tình huống lâm sàng
Tình huống Bệnh nhân 38 tuổi, MDD kháng trị, dùng fluoxetine 20 mg/ngày được 4 tuần không đáp ứng. Bác sĩ dự định đổi sang tranylcypromine. Hôm nay không có ý tưởng tự sát/hại người, không chống chỉ định nội khoa, LFT và HA bình thường, đồng ý tuân thủ chế độ ăn. Thuốc khác: thuốc tránh thai uống, vitamin tổng hợp. Không dùng thuốc cảm OTC.
Khái niệm chính
Thời gian washout MAOI — Washout 14 ngày hai chiều giữa hầu hết thuốc chống trầm cảm và MAOI là tiêu chuẩn. Ngoại lệ: fluoxetine cần 5 tuần trước khi bắt đầu MAOI vì norfluoxetine có thời gian bán huỷ 7–15 ngày.
Hội chứng serotonin — Bộ ba thay đổi tri giác, mất ổn định tự chủ và tăng hoạt động thần kinh cơ (clonus, tăng phản xạ, run) do xếp chồng các thuốc serotonergic (SSRI/SNRI/TCA + MAOI/tramadol/triptan/St. John wort/linezolid). Điều trị: ngưng thuốc, hỗ trợ, cyproheptadine cho ca nặng.
Giáo dục bệnh nhân dùng MAOI — Chế độ ăn hạn chế tyramine từ ngày đầu, mang thẻ MAOI có danh sách thuốc cấp cứu, tránh OTC giống giao cảm (pseudoephedrine, phenylephrine), không dùng meperidine và dextromethorphan, đứng dậy chậm để tránh hạ áp tư thế, báo ngay nếu đau đầu nặng hoặc đau ngực.