Một bệnh nhân 60 tuổi được chẩn đoán xác định giảm tiểu cầu do heparin (HIT) có số lượng tiểu cầu là 38.000/μL và không có chảy máu hoạt động. Bác sĩ đang cân nhắc truyền tiểu cầu. Phản ứng nào của điều dưỡng thể hiện kiến thức dựa trên bằng chứng đúng?

HIT — tranh cãi về truyền tiểu cầu
HIT nghịch lý là gây tăng đông mặc dù số lượng tiểu cầu thấp. Cơ chế (kháng thể IgG kháng phức hợp PF4-heparin) tiêu thụ tiểu cầu lưu hành thông qua huyết khối, KHÔNG phải do chảy máu. Việc truyền thêm tiểu cầu có thể thúc đẩy thêm sự hoạt hóa tiểu cầu qua trung gian kháng thể và gây huyết khối.

Hướng dẫn hiện hành của ASH 2018 / CHEST:
- TRÁNH truyền tiểu cầu dự phòng trong HIT.
- Truyền tiểu cầu chỉ dành cho chảy máu lớn đang hoạt động hoặc thủ thuật sắp diễn ra có nguy cơ chảy máu cao.
- Ngừng TẤT CẢ các loại heparin (UFH và LMWH — hiệu ứng nhóm, ~85% phản ứng chéo) và bắt đầu thuốc chống đông không phải heparin: argatroban (ưu tiên ở bệnh nhân suy thận), bivalirudin, hoặc fondaparinux.
- Xét nghiệm ELISA kháng PF4 + xét nghiệm chức năng (SRA) để xác nhận.
- Tránh dùng warfarin cho đến khi tiểu cầu ≥150.000/μL (dùng warfarin sớm gây hoại thư chi do giảm protein C).
- Tránh dùng heparin suốt đời — cảnh báo bằng vòng đeo tay, cảnh báo trong MAR/EHR.

Các lựa chọn 2 và 4 (tiếp tục LMWH hoặc UFH) đều sai do phản ứng chéo nhóm (~85%). Lựa chọn 1 (truyền tiểu cầu dự phòng) làm bệnh nặng thêm.

Tại sao đáp án 2
HIT có tiểu cầu thấp nhưng nghịch lý là tiền huyết khối — kháng thể (IgG-PF4) hoạt hóa tiểu cầu·hình thành huyết khối·tiêu thụ tiểu cầu. Vấn đề là huyết khối chứ không phải chảy máu·nên truyền tiểu cầu có thể gây hoạt hóa thêm·huyết khối tăng vọt.

Hướng dẫn ASH 2018·CHEST hiện hành
• Tránh truyền tiểu cầu dự phòng trong HIT.
• Truyền chỉ khi chảy máu lớn hoạt động·thủ thuật nguy cơ chảy máu cao sắp diễn ra.
• Ngừng tất cả heparin (UFH·LMWH — class effect chéo ~85%)+kháng đông không heparin:argatroban (ưu tiên ở suy thận)·bivalirudin·fondaparinux.
• Anti-PF4 ELISA+functional assay (SRA) xác chẩn.
• Warfarin tránh đến khi tiểu cầu ≥150 K (protein C giảm gây hoại tử chi tĩnh mạch).
• Tránh heparin suốt đời·alert band·cảnh báo hồ sơ.

Phân tích đáp án sai
1:Truyền dự phòng có nguy cơ huyết khối tăng vọt. 3:LMWH chéo ~85%·HIT nặng hơn. 4:Tái khởi UFH chống chỉ định ngay.