Điều dưỡng đang chăm sóc một bệnh nhân hậu phẫu kích động, bệnh nhân này đang kéo đường truyền tĩnh mạch và ống dẫn lưu phẫu thuật. Theo tiêu chuẩn của Ủy ban Liên kết (Joint Commission) và CMS, hành động nào sau đây phản ánh việc sử dụng biện pháp cố định phù hợp?
1Thử các lựa chọn ít hạn chế trước — người trông, sự hiện diện của gia đình, điều chỉnh môi trường, hướng dẫn lại, găng mitten, báo động giường thấp — và chỉ dùng cố định như phương sách cuối cùng với y lệnh bác sĩ, mục tiêu tháo bỏ sớm nhất có thể.✓ Đáp án đúng
2Xét thấy tình trạng kích động của bệnh nhân và nguy cơ tức thời đối với các đường ống cần thiết, bước thích hợp nhất là buộc ngay dây cố định cổ tay mềm, vì nguy cơ tuột đường ống cao hơn các rủi ro tiềm tàng của việc sử dụng dây cố định, và có thể xin y lệnh của bác sĩ sau đó.
3Nâng giường lên độ cao tối đa và luôn dựng cả bốn thanh chắn hai bên giường mà không có ngoại lệ nào đối với bệnh nhân kích động, vì rào cản vật lý này ngăn bệnh nhân ra khỏi giường và làm gián đoạn đường truyền tĩnh mạch và ống dẫn lưu, đồng thời giảm nhu cầu kiểm tra thường xuyên và giám sát liên tục.
4Yêu cầu gia đình rời khỏi phòng ngay lập tức vì phản ứng cảm xúc của họ đang làm gia tăng sự kích động của bệnh nhân, và sự có mặt của họ cản trở việc thực hiện các biện pháp an toàn cần thiết như dùng dây cố định vật lý, và việc cố gắng để họ tham gia vào quá trình làm dịu là không được khuyến cáo.
Giải thích
Quy định của Ủy ban Liên kết và CMS yêu cầu các can thiệp ÍT hạn chế nhất trước tiên: người giám sát bệnh nhân, sự hiện diện của gia đình, điều chỉnh môi trường, chuyển hướng chú ý, dụng cụ hỗ trợ giác quan, bao tay, và chuông báo động giường thấp. Biện pháp cố định là giải pháp cuối cùng với: y lệnh của người kê đơn (được gia hạn trong giới hạn thời gian nghiêm ngặt — 4 giờ đối với người lớn, 2 giờ đối với trẻ vị thành niên, 1 giờ đối với trẻ em đối với trường hợp rối loạn hành vi; 24 giờ đối với trường hợp không có hành vi bạo lực), đánh giá được ghi chép, đánh giá lại mỗi 2 giờ với kiểm tra tuần hoàn/da/tầm vận động và cung cấp nước/đi vệ sinh, và tháo bỏ ngay khi có cơ hội sớm nhất. Lựa chọn 2 bỏ qua các lựa chọn ít hạn chế hơn. Lựa chọn 3 với cả 4 thanh chắn giường được kéo lên tự nó đã là một biện pháp cố định và là nguy cơ té ngã. Lựa chọn 4 mâu thuẫn với bằng chứng — sự hiện diện của gia đình thường giúp bệnh nhân bình tĩnh lại.
Nguyên tắc cố định hay được hỏi nhất là "ít hạn chế trước, cố định là phương sách cuối, đánh giá lại liên tục". Giường có 4 thanh chắn nâng lên là cố định theo CMS. Chu kỳ tài liệu yêu cầu nặng: y lệnh, chỉ định, các lựa chọn đã thử, đánh giá liên tục, debrief.
Bệnh nhân hậu phẫu người lớn ngày càng kích động, kéo IV và ống dẫn lưu mặc dù được hướng dẫn lại. Bệnh nhân không tê liệt, sinh hiệu ổn định, gia đình ở cạnh giường. Điều dưỡng cân nhắc các lựa chọn ít hạn chế nhất trước khi cố định.
Can thiệp ít hạn chế — Người trông, gia đình, hướng dẫn lại, môi trường, hỗ trợ giác quan, găng mitten; thử trước bất kỳ cố định nào.
Quy tắc 4 thanh chắn — Nâng cả 4 thanh chắn để giam bệnh nhân trong giường là cố định theo CMS — tăng nguy cơ ngã và chấn thương.
Đánh giá lại cố định — Mỗi 15 phút cho cố định hành vi, mỗi 2 giờ cho không bạo lực; kiểm tra tuần hoàn, da, ROM, cho dịch/đi vệ sinh; ghi chép liên tục.