Bệnh nhân 71 tuổi bị rung nhĩ đã dùng warfarin trong 5 năm và đang được chuyển sang apixaban. INR hiện tại là 2,6 (trong ngưỡng điều trị). Điều dưỡng nên lập kế hoạch những hành động nào trong quá trình chuyển đổi từ warfarin sang apixaban? Chọn tất cả các đáp án đúng.
Select All That Apply
Chọn câu trả lời rồi xem đáp án.
Giải thích
Lựa chọn 1 là đúng vì hướng dẫn xuất viện phải bao gồm các biện pháp phòng ngừa chảy máu, liều bị bỏ sót, và sự khác biệt giữa apixaban và warfarin. Lựa chọn 2 là đúng vì warfarin được ngừng và apixaban được bắt đầu khi INR giảm dưới 2.0, theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Lựa chọn 3 là sai vì apixaban không tương tác với vitamin K, do đó sự nhất quán về chế độ ăn uống cần thiết với warfarin không còn cần thiết nữa. Lựa chọn 4 là đúng vì theo dõi INR thường quy không được sử dụng cho apixaban, trong khi chức năng thận nên được đánh giá lúc ban đầu và định kỳ. Lựa chọn 5 là đúng vì warfarin và apixaban không được sử dụng chồng chéo; điều trị đồng thời sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu.
Chuyển warfarin sang apixaban là chủ đề an toàn bệnh nhân tập trung. Theo thông tin kê đơn apixaban, ngừng warfarin và bắt đầu apixaban khi INR dưới 2.0; không có chồng hoặc bắc cầu vì kháng đông kép tăng nguy cơ chảy máu. Khi đã bắt đầu apixaban, không cần theo dõi INR cho quản lý kháng đông; thay vào đó, đội kiểm tra creatinine clearance ban đầu và định kỳ vì cần giảm liều ở CrCl dưới 50 với tiêu chuẩn khác. Giáo dục bệnh nhân thay đổi đáng kể: lượng vitamin K không còn quan trọng vì apixaban không tương tác với vitamin K trong thực phẩm, nên hạn chế thực phẩm dạy cho warfarin có thể nới lỏng. Giáo dục mới nhấn mạnh phòng chảy máu, quy tắc liều quên (uống nếu trong 6 giờ thời gian dự kiến, nếu không bỏ qua), tránh NSAID và aspirin trừ khi kê, và ngừng apixaban trước thủ thuật xâm lấn theo y lệnh.
Bệnh nhân 71 tuổi rung nhĩ dùng warfarin 5 năm đang chuyển sang apixaban. INR hiện tại 2.6. Y tá lập kế hoạch chuyển.
Quy tắc chuyển — Theo thông tin kê đơn apixaban: ngừng warfarin và bắt đầu apixaban khi INR dưới 2.0. Không chồng hoặc bắc cầu — đồng thời warfarin cộng apixaban tạo kháng đông kép và rủi ro chảy máu không chấp nhận được. DOAC khác (rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) có ngưỡng chuyển tương tự.
Chuyển dịch theo dõi — Warfarin: INR mỗi 1-4 tuần. Apixaban: không INR. Thay vào đó, creatinine clearance ban đầu và định kỳ, LFT ban đầu, và giám sát lâm sàng chảy máu. Giảm liều ở CrCl <50 cộng tuổi >80 hoặc cân nặng <60 kg hoặc creatinine huyết thanh >1.5.
Cài đặt lại giáo dục — Bệnh nhân chuyển từ warfarin phải được giáo dục lại. Dừng: "vitamin K nhất quán", "INR hàng tháng". Bắt đầu: "không hạn chế vitamin K trong thực phẩm", "quy tắc liều quên (trong 6 giờ uống, nếu không bỏ qua), phòng chảy máu, ngừng cho thủ thuật". Nhầm lẫn giữa hướng dẫn cũ và mới là khoảng trống giáo dục xuất viện rủi ro cao.