Một bệnh nhân 78 tuổi mắc đái tháo đường típ 2 được đưa vào khoa cấp cứu với biểu hiện lơ mơ tiến triển và mất nước trong năm ngày. Glucose 720 mg/dL, áp lực thẩm thấu huyết thanh 322 mOsm/kg, natri 152, BUN 56, creatinin 1,8, pH 7,34, bicarbonat 22, ceton niệu ít. Can thiệp nào điều dưỡng nên dự kiến thực hiện đầu tiên?

Bệnh nhân này có tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS), đặc trưng bởi glucose rất cao (>600), áp lực thẩm thấu huyết thanh cao (>320), mất nước nghiêm trọng, ceton huyết/niệu ít hoặc không có, và rối loạn ý thức — phân biệt với nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA), trong đó tình trạng nhiễm ceton và nhiễm toan là chủ yếu. Ưu tiên hàng đầu là hồi sức tích cực bằng dịch truyền tĩnh mạch đẳng trương (NaCl 0,9% với tốc độ 15–20 mL/kg trong giờ đầu, thường là 1–1,5 L) để khôi phục thể tích tuần hoàn và tưới máu thận. Insulin được bắt đầu SAU KHI đã bắt đầu truyền dịch và SAU KHI đã kiểm tra kali máu — việc dùng insulin trước có thể gây truỵ tim mạch và hạ kali máu nghiêm trọng. Bicarbonat hiếm khi cần trong HHS vì tình trạng nhiễm toan nhẹ. Insulin tiêm dưới da và bù nước đường uống không phù hợp cho bệnh nhân không ổn định, mất nước, rối loạn ý thức.

Giải thích chuyên sâu

Cốt lõi xử trí HHS: ưu tiên ban đầu là dịch. Trung bình thiếu 8-12 L, khôi phục tưới máu thận là tiền đề cho mọi xử trí khác. 0.9% NS 15-20 mL/kg (thường 1-1.5 L) trong giờ đầu, sau khi huyết động ổn chuyển sang 0.45% NS. Insulin chỉ bắt đầu khi đã truyền dịch + K huyết thanh ≥3.3 — nếu K thấp hơn, bù K trước. Insulin trước sẽ: (1) glucose vào nội bào nhanh, giảm thêm thể tích nội mạch → sốc, (2) K vào nội bào cùng lúc → hạ K nặng. Bù nước qua miệng ở bệnh nhân thay đổi ý thức là chống chỉ định vì nguy cơ sặc. Phân biệt HHS và DKA là cốt lõi NCLEX — HHS: cao tuổi T2DM, ketone nhẹ, toan tối thiểu; DKA: trẻ T1DM, ketone lớn, toan rõ. Cả hai đều theo thứ tự dịch → insulin → bù K.

Tình huống lâm sàng

<p><strong>Bệnh nhân 78 tuổi đái tháo đường type 2</strong> nhập cấp cứu vì <strong>5 ngày li bì và mất nước tiến triển</strong>. <strong>Glucose 720 mg/dL, áp lực thẩm thấu 322 mOsm/kg, Na 152, BUN 56, Cr 1.8, pH 7.34, HCO3 22, ketone nhẹ</strong>.</p>

Khái niệm chính

• Trạng thái tăng áp lực thẩm thấu (HHS) — Cấp cứu đái tháo đường thường ở người cao tuổi T2DM. Định nghĩa: glucose >600 mg/dL, áp lực thẩm thấu >320 mOsm/kg, mất nước nặng (thường thiếu 8-12 L), ketosis nhẹ hoặc không, thay đổi ý thức. Tỷ lệ tử vong 5-15%, cao hơn DKA.
• HHS vs DKA — DKA: glucose thường 250-600, toan rõ (pH <7.30), ketone lớn, T1DM thường gặp hơn. HHS: glucose >600, toan nhẹ/không, ketone tối thiểu, T2DM thường gặp hơn, mất nước nặng hơn. Cả hai cần dịch trước, sau insulin, kèm bù K.
• Ưu tiên hồi sức dịch — 0.9% NS 15-20 mL/kg (1-1.5 L) trong giờ đầu, sau khôi phục thể tích nội mạch chuyển sang 0.45% NS. Insulin chờ đến khi bắt đầu truyền dịch và xác nhận K. Bù K khi K máu dưới 5.2.