Một bệnh nhân 32 tuổi đang dùng lithium dài hạn 900 mg mỗi ngày điều trị rối loạn lưỡng cực I có biểu hiện nôn ói kéo dài 2 ngày, run tay thô, mất điều hòa, nói lắp và lú lẫn. Bệnh nhân bắt đầu dùng ibuprofen 400 mg ba lần mỗi ngày cách đây 4 ngày vì đau mắt cá chân. Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ 37,2 °C, nhịp tim 108, huyết áp 102/64. Nồng độ lithium huyết thanh đo lúc nhập viện: 1,8 mEq/L (khoảng điều trị 0,6–1,2). Hành động ưu tiên của điều dưỡng là gì?

Nồng độ lithium 1,8 mEq/L kèm nôn ói, run thô, mất điều hòa, nói lắp và lú lẫn là biểu hiện của ngộ độc lithium ít nhất ở mức trung bình ở một bệnh nhân đã làm tăng nguy cơ bằng cách dùng thêm NSAID (làm giảm thanh thải lithium qua thận) và hiện có tình trạng cạn dịch do nôn (càng làm giảm thanh thải). Hành động ưu tiên bao gồm: (1) Ngừng lithium và NSAID gây hại, (2) Thiết lập đường truyền tĩnh mạch bằng nước muối đẳng trương để hồi phục thể tích và thanh thải qua thận, (3) Đặt bệnh nhân theo dõi tim liên tục (lithium gây kéo dài khoảng QT và rối loạn nhịp tim ở nồng độ độc), và (4) Chuẩn bị sẵn sàng cho lọc máu nếu nồng độ tăng, các dấu hiệu thần kinh xấu đi, hoặc chức năng thận suy giảm. Lựa chọn 1 tiếp tục sử dụng thuốc độc. Lựa chọn 3 đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng và vai trò của NSAID và mất nước. Lựa chọn 4 sai: than hoạt tính không hấp phụ lithium vì lithium là một ion nhỏ.

Giải thích chuyên sâu

Bệnh nhân này minh họa tam chứng kinh điển gây ngộ độc lithium: lithium mạn tính + NSAID mới + mất nước do GI. NSAID ức chế prostaglandin của tiểu động mạch đến, làm giảm độ lọc cầu thận và thanh thải lithium qua thận — natri và lithium dùng chung cơ chế ống thận, khi giữ natri thì giữ luôn lithium. Bệnh cảnh không phải quá liều một lần mà là nồng độ tăng dần qua 4 ngày. Ưu tiên 4 lĩnh vực đồng thời: (1) ngừng thuốc gây bệnh, (2) khôi phục thể tích nội mạch bằng muối đẳng trương → khôi phục thanh thải thận, (3) theo dõi tim liên tục vì lithium kéo dài QT và có thể gây loạn nhịp khi nồng độ tăng, (4) tiêu chuẩn thẩm phân — >4,0, hoặc >2,5 + triệu chứng nặng, tổn thương thần kinh hoặc suy thận. Chế phẩm giải phóng kéo dài có thể tiếp tục hấp thu sau nhập viện, do đó cần theo dõi nồng độ tiếp tục sau khi giữ liều.

Tình huống lâm sàng

<p><strong>Bệnh nhân 32 tuổi</strong> rối loạn lưỡng cực I dùng <strong>lithium 900 mg/ngày</strong> dài hạn nhập viện với <strong>2 ngày nôn, run tay thô, mất điều hòa, nói lắp, lú lẫn</strong>. <strong>4 ngày trước bắt đầu ibuprofen 400 mg 3 lần/ngày</strong> cho đau cổ chân. <strong>HR 108, BP 102/64</strong>. <strong>Lithium huyết thanh 1,8 mEq/L</strong> (điều trị 0,6-1,2).</p>

Khái niệm chính

• Ngộ độc Lithium — Nhẹ 1,5-2,0 mEq/L (run thô, GI khó chịu, lờ đờ). Trung bình 2,0-2,5 (mất điều hòa, nói lắp, mờ mắt). Nặng >2,5 (co giật, hôn mê, loạn nhịp, AKI). Thẩm phân máu chỉ định khi >4,0, hoặc >2,5 + triệu chứng nặng, tổn thương thần kinh hoặc suy thận.
• Tương tác NSAID-Lithium — NSAID (ibuprofen, naproxen, indomethacin) giảm thanh thải lithium thận do ức chế giãn động mạch đến qua prostaglandin, làm tăng nồng độ lithium 25-60% trong vài ngày. Aspirin và sulindac ít tương tác hơn. Acetaminophen được ưu tiên cho đau thi thoảng ở bệnh nhân dùng lithium.
• Hạn chế của than hoạt — Hiệu quả với nhiều thuốc quá liều nhưng không với ion như lithium, sắt, chì, hay rượu. Với lithium giải phóng kéo dài, có thể xem xét rửa toàn bộ ruột bằng PEG trong 1 giờ. Trụ cột điều trị ngộ độc lithium cấp là khôi phục thể tích và thẩm phân.