Một bệnh nhân 32 tuổi đang dùng lithium dài hạn 900 mg mỗi n… | MyMerci
MyMerci — câu hỏi và giải thích chi tiết, miễn phíBắt đầu miễn phí
Adverse Effects/Contraindications/InteractionsPPT
Câu hỏi
Một bệnh nhân 32 tuổi đang dùng lithium dài hạn 900 mg mỗi ngày điều trị rối loạn lưỡng cực I nhập viện với tiền sử 2 ngày nôn, run tay thô, thất điều, nói líu lưỡi và lú lẫn. Bệnh nhân bắt đầu dùng ibuprofen 400 mg ba lần mỗi ngày cách đây 4 ngày vì đau mắt cá chân. Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ 37,2 °C, nhịp tim 108, huyết áp 102/64. Nồng độ lithium huyết thanh lấy lúc nhập viện: 1,8 mEq/L (khoảng điều trị 0,6–1,2). Hành động ưu tiên của điều dưỡng là gì?
1Ngừng lithium, ngừng ibuprofen, đặt IV với muối đẳng trương, theo dõi tim liên tục, chuẩn bị thẩm phân máu nếu cần.✓ Đáp án đúng
2Ngừng lithium trong 24 giờ, khuyến khích bù nước đường uống bằng dung dịch điện giải, và lấy lại mẫu máu xét nghiệm nồng độ lithium trước khi bắt đầu lại điều trị.
3Tiếp tục điều trị lithium, tiêm tĩnh mạch ondansetron 4 mg, khuyến khích uống từng ngụm nhỏ chất lỏng, và theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 30 phút.
4Cho uống ngay 50 g than hoạt tính để gắn lithium trong đường tiêu hóa và giảm hấp thu toàn thân.
Giải thích
Nồng độ lithium 1,8 mEq/L kèm nôn, run thô, thất điều, nói líu lưỡi và lú lẫn là biểu hiện của ngộ độc lithium ít nhất ở mức độ trung bình ở một bệnh nhân đã làm tăng nguy cơ bằng cách thêm NSAID (làm giảm độ thanh thải lithium qua thận) và hiện có giảm thể tích do nôn (càng làm giảm thanh thải hơn nữa). Gói hành động ưu tiên là: (1) ngừng lithium và NSAID gây nguy cơ, (2) thiết lập đường truyền tĩnh mạch với nước muối đẳng trương để phục hồi thể tích và độ thanh thải thận, (3) đặt bệnh nhân theo dõi tim liên tục (lithium gây kéo dài QT và rối loạn nhịp ở mức độc tính), và (4) chuẩn bị chạy thận nhân tạo nếu nồng độ tăng, dấu hiệu thần kinh xấu đi hoặc chức năng thận suy giảm. Lựa chọn 3 tiếp tục dùng thuốc độc. Lựa chọn 2 đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng và vai trò của NSAID và mất nước. Lựa chọn 4 sai: than hoạt tính không gắn kết lithium vì lithium là ion nhỏ.
Bệnh nhân này minh họa tam chứng kinh điển gây ngộ độc lithium: lithium mạn tính + NSAID mới + mất nước do GI. NSAID ức chế prostaglandin của tiểu động mạch đến, làm giảm độ lọc cầu thận và thanh thải lithium qua thận — natri và lithium dùng chung cơ chế ống thận, khi giữ natri thì giữ luôn lithium. Bệnh cảnh không phải quá liều một lần mà là nồng độ tăng dần qua 4 ngày. Ưu tiên 4 lĩnh vực đồng thời: (1) ngừng thuốc gây bệnh, (2) khôi phục thể tích nội mạch bằng muối đẳng trương → khôi phục thanh thải thận, (3) theo dõi tim liên tục vì lithium kéo dài QT và có thể gây loạn nhịp khi nồng độ tăng, (4) tiêu chuẩn thẩm phân — >4,0, hoặc >2,5 + triệu chứng nặng, tổn thương thần kinh hoặc suy thận. Chế phẩm giải phóng kéo dài có thể tiếp tục hấp thu sau nhập viện, do đó cần theo dõi nồng độ tiếp tục sau khi giữ liều.
Tình huống lâm sàng
Bệnh nhân 32 tuổi rối loạn lưỡng cực I dùng lithium 900 mg/ngày dài hạn nhập viện với 2 ngày nôn, run tay thô, mất điều hòa, nói lắp, lú lẫn. 4 ngày trước bắt đầu ibuprofen 400 mg 3 lần/ngày cho đau cổ chân. HR 108, BP 102/64. Lithium huyết thanh 1,8 mEq/L (điều trị 0,6-1,2).
Khái niệm chính
Ngộ độc Lithium — Nhẹ 1,5-2,0 mEq/L (run thô, GI khó chịu, lờ đờ). Trung bình 2,0-2,5 (mất điều hòa, nói lắp, mờ mắt). Nặng >2,5 (co giật, hôn mê, loạn nhịp, AKI). Thẩm phân máu chỉ định khi >4,0, hoặc >2,5 + triệu chứng nặng, tổn thương thần kinh hoặc suy thận.
Tương tác NSAID-Lithium — NSAID (ibuprofen, naproxen, indomethacin) giảm thanh thải lithium thận do ức chế giãn động mạch đến qua prostaglandin, làm tăng nồng độ lithium 25-60% trong vài ngày. Aspirin và sulindac ít tương tác hơn. Acetaminophen được ưu tiên cho đau thi thoảng ở bệnh nhân dùng lithium.
Hạn chế của than hoạt — Hiệu quả với nhiều thuốc quá liều nhưng không với ion như lithium, sắt, chì, hay rượu. Với lithium giải phóng kéo dài, có thể xem xét rửa toàn bộ ruột bằng PEG trong 1 giờ. Trụ cột điều trị ngộ độc lithium cấp là khôi phục thể tích và thẩm phân.