Một bệnh nhân 45 tuổi đang ổn định với sertraline 100 mg mỗi ngày được kê thêm tramadol để giảm đau lưng cấp tính cách đây ba ngày. Hôm nay bệnh nhân có biểu hiện bồn chồn, đổ mồ hôi, run, tăng phản xạ và clonus có thể khơi gợi, đồng tử giãn, và nhiệt độ 38,6 °C. Nhận định nào của điều dưỡng về những dấu hiệu này là phù hợp nhất?

Bức tranh lâm sàng — kích động, đổ mồ hôi, run, tăng phản xạ và clonus (đặc biệt chi dưới), đồng tử giãn, và sốt cao — ở một bệnh nhân vừa mới kết hợp SSRI với tramadol là điển hình cho hội chứng serotonin. Tramadol là một opioid yếu đồng thời ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrin, có thể thúc đẩy hội chứng serotonin khi thêm vào SSRI. Hành động ưu tiên là ngưng cả hai thuốc tăng serotonin và thông báo bác sĩ để quản lý tiếp (chăm sóc hỗ trợ, dùng benzodiazepin cho kích động, cyproheptadin cho ca trung bình-nặng, hạ nhiệt cho sốt cao). Ngộ độc kháng cholinergic (1) có da khô, không đổ mồ hôi. Hội chứng ác tính an thần (NMS) (4) thường có cứng cơ kiểu ống chì và giảm phản xạ, không tăng phản xạ/clonus, và xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc an thần, không phải SSRI+tramadol.

Giải thích chuyên sâu

Phân biệt hội chứng serotonin với các hội chứng tương tự là kỹ năng quan trọng cho NCLEX. Hội chứng serotonin: tăng hoạt thần kinh-cơ (clonus, tăng phản xạ, run), bất ổn tự động (đổ mồ hôi, nhịp nhanh, đồng tử giãn, sốt), thay đổi ý thức (kích động, bồn chồn). Khởi phát thường trong 24h thêm thuốc serotonergic. Phối hợp thường gặp: SSRI/SNRI + tramadol, MAOI + SSRI/SNRI, SSRI + linezolid, SSRI + St. John's wort. NMS khác bởi cứng kiểu ống chì (không phải clonus), giảm phản xạ, khởi phát chậm, tiếp xúc thuốc đối kháng dopamine (chống loạn thần). Hội chứng kháng cholinergic khác bởi da khô và mất nhu động ruột — "nóng, khô, mù, điên." Nhiễm độc giao cảm (cocaine, amphetamine) chia sẻ sốt và giãn đồng tử nhưng không có clonus.

Tình huống lâm sàng

<p><strong>Bệnh nhân 45 tuổi</strong> đang ổn định với <strong>sertraline 100 mg/ngày</strong> được kê <strong>tramadol</strong> cho đau lưng cấp <strong>3 ngày trước</strong>. Hôm nay xuất hiện <strong>bồn chồn, đổ mồ hôi, run, tăng phản xạ và clonus có thể gợi ra, đồng tử giãn, sốt 38,6°C</strong>.</p>

Khái niệm chính

• Hội chứng serotonin — Hội chứng do thuốc gây ra có thể đe dọa tính mạng do hoạt động serotonin quá mức. Tam chứng: tăng hoạt thần kinh-cơ (clonus, tăng phản xạ, run), bất ổn tự động (đổ mồ hôi, nhịp nhanh, đồng tử giãn, sốt), thay đổi ý thức (kích động). Khởi phát thường trong 24h sau khi thêm thuốc serotonergic.
• Dược lý Tramadol — Chất chủ vận μ-opioid yếu kèm ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine. Nguy cơ hội chứng serotonin và co giật, đặc biệt ở bệnh nhân đang dùng SSRI, SNRI, MAOI hoặc có động kinh. Thường tránh ở bệnh nhân dùng SSRI.
• Cyproheptadine — Chất đối kháng serotonin dùng làm thuốc giải độc trong hội chứng serotonin trung bình-nặng không cải thiện với hỗ trợ và benzodiazepine. Liều ban đầu 12 mg, sau đó 2 mg mỗi 2 giờ đến khi giải. Hỗ trợ, hạ sốt và ngừng thuốc nguyên nhân vẫn là lựa chọn đầu tay.