Một điều dưỡng vừa hoàn tất lấy máu tĩnh mạch cho bốn người bệnh được phân công trong vòng thăm bệnh buổi sáng và mang các ống nghiệm chưa dán nhãn về trạm điều dưỡng để dán nhãn cùng lúc. Hành động nào là an toàn nhất?

Mục tiêu An toàn Bệnh nhân Quốc gia của The Joint Commission NPSG.01.01.01 (cải thiện độ chính xác trong nhận dạng người bệnh) và CLSI GP33 yêu cầu các ống mẫu phải được dán nhãn tại giường bệnh, ngay sau khi thu thập, sau khi xác minh hai thông tin nhận dạng duy nhất của người bệnh (như họ tên đầy đủ và ngày sinh) với vòng tay đeo của người bệnh và các thông tin nhận dạng do người bệnh tự nói khi có thể. Việc mang các mẫu không nhãn đến một khu vực trung tâm là nguyên nhân hàng đầu gây ra các sự kiện sentinel dán nhãn sai, dẫn đến truyền máu không tương hợp, bỏ sót chẩn đoán và điều trị sai người bệnh. Các lựa chọn 1, 2 và 3 vi phạm việc dán nhãn tại điểm chăm sóc bằng cách di chuyển mẫu đến một vị trí xa người bệnh trước khi dán nhãn. Lựa chọn 1 gửi các ống không nhãn đến phòng xét nghiệm, nơi nhân viên không thể xác minh ống được lấy từ người bệnh nào; ngay cả khi có đơn chỉ định in sẵn, chuỗi nhận dạng cũng bị đứt đoạn. Lựa chọn 2 cố gắng dán nhãn tại trạm điều dưỡng với việc đối chiếu đơn chỉ định, nhưng điều này vẫn phá vỡ yêu cầu dán nhãn tại giường bệnh. Lựa chọn 3 thêm một người làm chứng tại trạm điều dưỡng, điều này không khắc phục được lỗi cơ bản là dán nhãn xa người bệnh. Chỉ có lựa chọn 4 mới khắc phục được vi phạm bằng cách quay lại giường bệnh, xác minh lại hai thông tin nhận dạng và dán nhãn tại điểm chăm sóc.

Dán nhãn sai mẫu là một trong những nguyên nhân gây hại có thể phòng ngừa nhất ở bệnh viện. Nguyên tắc là "dán nhãn ống tại bệnh nhân, ngay sau khi lấy, trước khi rời phòng." Xác minh 2 yếu tố phải xảy ra tại thời điểm dán nhãn, không phải tại quầy điều dưỡng — nếu không, chuỗi nhận dạng bị đứt. Mang ống chưa dán nhãn về khu vực trung tâm, ngay cả có người chứng kiến, là kịch bản chính xác trong nhiều cảnh báo sự cố trọng yếu về wrong-blood-in-tube của Joint Commission. Hành động đúng là mang ống trở lại từng giường, xác minh lại danh tính, và dán nhãn ở đó.