Y tá nhận ra lúc 09:00 rằng đánh giá đau thực hiện hôm qua l… | MyMerci
MyMerci — câu hỏi và giải thích chi tiết, miễn phíBắt đầu miễn phí
Performance ImprovementMOC
Câu hỏi
Y tá nhận ra lúc 09:00 rằng đánh giá đau thực hiện hôm qua lúc 17:00 chưa được ghi chép. Cách bổ sung thông tin này đúng cách là gì?
1Viết ghi chép mới với ngày giờ hôm nay, mở đầu bằng "Late entry [hôm qua] 17:00", mô tả sự kiện theo sự thật và ký tên.✓ Đáp án đúng
2Ghi lại đánh giá đau vào ghi chú lúc 17:00 ngày hôm qua, bổ sung như một phụ lục giữa nội dung hiện có và chữ ký.
3Gọi cho thư ký đơn vị và yêu cầu họ thay đổi bảng biểu điện tử để ghi chú hôm nay hiển thị mốc thời gian 17:00 của ngày hôm qua.
4Tạo một ghi chú mới với ngày hôm qua và mốc thời gian 17:00, sau đó nhập đánh giá đau như được ghi chép đúng giờ.
Giải thích
Các mục ghi muộn phải minh bạch. Ghi chép vào ngày và giờ hiện tại, gắn nhãn ghi chú là mục ghi muộn, tham chiếu ngày và giờ của sự kiện gốc, chỉ ghi thông tin thực tế, và ký tên theo chính sách. Việc ghi lùi ngày, chèn văn bản vào giữa các mục ghi hiện có, hoặc thay đổi dấu thời gian gốc làm tổn hại tính toàn vẹn theo thứ tự thời gian của hồ sơ. Do đó các lựa chọn 2, 3, và 4 là không chính xác.
5 nguyên tắc Late entry: (1) Viết vào thời điểm thực tế đang ghi. (2) Gắn nhãn rõ "Late entry [ngày giờ sự kiện gốc]". (3) Chỉ ghi sự thật và quan sát — không suy đoán lý do bỏ sót. (4) Không được sửa, ghi đè, hay chèn vào các mục có sẵn. (5) Ký tên và chức danh. EHR thường ghi log mọi thay đổi; mọi nỗ lực lùi ngày hay sửa đổi đều bị phát hiện và xử lý như làm giả theo HIPAA, quy định của ban điều dưỡng tiểu bang, và Đạo luật Yêu sách Sai liên bang nếu liên quan đến thanh toán.
Tình huống lâm sàng
Y tá nhận ra lúc 09:00 hôm nay rằng đánh giá đau thực hiện hôm qua lúc 17:00 chưa được ghi chép. Bệnh nhân từ đó đã được chuyển sang khoa step-down. Y tá phải bổ sung thông tin còn thiếu vào hồ sơ một cách đúng đắn.
Khái niệm chính
Late Entry — Mục ghi chép thêm vào sau thời điểm sự kiện thực tế. Để được chấp nhận: viết tại thời điểm đang ghi, gắn nhãn rõ "Late entry", tham chiếu ngày giờ sự kiện gốc, chỉ ghi sự thật, ký tên. Chèn hoặc lùi ngày là làm giả.
Làm giả hồ sơ y tế — Sửa đổi, bỏ sót hoặc chèn ghi chép để xuyên tạc chăm sóc hoặc thời điểm. Bao gồm lùi ngày, xóa mục mà không có quy trình sửa đổi đúng đắn, và chèn vào giữa các mục có sẵn. Có thể bị ban điều dưỡng xử lý, chịu trách nhiệm dân sự và hình sự.
Nhật ký kiểm toán hồ sơ điện tử (EHR) — Bản ghi hệ thống tự động về mọi lần xem, sửa và mốc thời gian trên hồ sơ điện tử. Nhân viên lâm sàng không thể xóa và thường được rà soát trong các điều tra sơ suất và cấp phép để phát hiện can thiệp.