Y tá nhận ra lúc 09:00 rằng đánh giá đau thực hiện hôm qua lúc 17:00 chưa được ghi chép. Cách bổ sung thông tin này đúng cách là gì?

Late entry phải minh bạch. Cách đúng là (1) ghi vào ngày và giờ hiện tại, (2) gắn nhãn "Late entry" tham chiếu ngày giờ sự kiện gốc, (3) chỉ mô tả sự thật, (4) ký tên. Lùi ngày, chèn vào giữa các mục có sẵn, hoặc thay đổi mốc thời gian gốc là làm giả hồ sơ y tế và có thể bị tước giấy phép cũng như truy cứu hình sự ở một số nơi. Lựa chọn 1, 2, 4 đều phá vỡ tính toàn vẹn thời gian của hồ sơ.

Giải thích chuyên sâu

5 nguyên tắc Late entry: (1) Viết vào thời điểm thực tế đang ghi. (2) Gắn nhãn rõ "Late entry [ngày giờ sự kiện gốc]". (3) Chỉ ghi sự thật và quan sát — không suy đoán lý do bỏ sót. (4) Không được sửa, ghi đè, hay chèn vào các mục có sẵn. (5) Ký tên và chức danh. EHR thường ghi log mọi thay đổi; mọi nỗ lực lùi ngày hay sửa đổi đều bị phát hiện và xử lý như làm giả theo HIPAA, quy định của ban điều dưỡng tiểu bang, và Đạo luật Yêu sách Sai liên bang nếu liên quan đến thanh toán.

Tình huống lâm sàng

<p>Y tá nhận ra lúc <strong>09:00 hôm nay</strong> rằng <strong>đánh giá đau</strong> thực hiện <strong>hôm qua lúc 17:00</strong> chưa được ghi chép. Bệnh nhân từ đó đã được chuyển sang khoa step-down. Y tá phải bổ sung thông tin còn thiếu vào hồ sơ một cách đúng đắn.</p>

Khái niệm chính

• Late Entry — Mục ghi chép thêm vào sau thời điểm sự kiện thực tế. Để được chấp nhận: viết tại thời điểm đang ghi, gắn nhãn rõ "Late entry", tham chiếu ngày giờ sự kiện gốc, chỉ ghi sự thật, ký tên. Chèn hoặc lùi ngày là làm giả.
• Làm giả hồ sơ y tế — Sửa đổi, bỏ sót hoặc chèn ghi chép để xuyên tạc chăm sóc hoặc thời điểm. Bao gồm lùi ngày, xóa mục mà không có quy trình sửa đổi đúng đắn, và chèn vào giữa các mục có sẵn. Có thể bị ban điều dưỡng xử lý, chịu trách nhiệm dân sự và hình sự.
• Nhật ký kiểm toán hồ sơ điện tử (EHR) — Bản ghi hệ thống tự động về mọi lần xem, sửa và mốc thời gian trên hồ sơ điện tử. Nhân viên lâm sàng không thể xóa và thường được rà soát trong các điều tra sơ suất và cấp phép để phát hiện can thiệp.