Một điều dưỡng trưởng tại khoa nội-ngoại phát hiện một bệnh nhân đã nhận 10 đơn vị insulin thường thay vì 1 đơn vị do đọc nhầm dấu thập phân trên y lệnh viết tay. Bệnh nhân bị hạ đường huyết nặng nhưng đã hồi phục sau điều trị. Những hành động điều dưỡng nào là phù hợp liên quan đến sự cố này? Chọn tất cả các đáp án đúng.

Đáp án đúng: 1, 2, 4, 5, 6. Sai sót tiêm insulin gấp 10 lần gây hạ đường huyết nặng là một sự cố an toàn nghiêm trọng/sự kiện canh gác. Các ứng phó phù hợp: (1) Báo cáo ngay cho bộ phận an toàn người bệnh/quản lý rủi ro; (2) Phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA) sử dụng Mô hình Phô mai Thụy Sĩ — y lệnh viết tay khó đọc, không có kiểm tra chéo độc lập, insulin được cất trữ cạnh các thuốc khác – tất cả cùng lúc tạo nên sai sót; (4) Báo cáo sự cố được nộp vào hệ thống báo cáo an toàn KHÔNG PHẢI vào hồ sơ bệnh án — bảo vệ đặc quyền pháp lý khuyến khích báo cáo mà không sợ kiện tụng; (5) Các hành động khắc phục ở cấp hệ thống: đọc lại bằng lời và kiểm tra chéo độc lập đối với các thuốc nguy cơ cao; (6) Thông báo cho TJC theo chính sách sự kiện canh gác trong vòng 45 ngày. Không đúng: (3) Chỉ kỷ luật cá nhân điều dưỡng bỏ qua các sai sót hệ thống và vi phạm nguyên tắc Văn hóa Công bằng, trong đó phân biệt lỗi do con người (cần thiết kế lại hệ thống) với hành vi thiếu thận trọng (trách nhiệm cá nhân).