Một người bệnh xơ gan liên quan đến rượu được nhập viện với bệnh não gan độ 2 và cổ trướng. Các hành động điều dưỡng nào là phù hợp? Chọn tất cả các đáp án đúng.
Select All That Apply
Chọn câu trả lời rồi xem đáp án.
Giải thích
Lactulose là liệu pháp tuyến đầu cho bệnh não gan biểu hiện rõ và được điều chỉnh liều theo sự cải thiện nhận thức và khoảng 2 đến 3 lần đi tiêu mềm mỗi ngày; tiêu chảy quá mức có thể gây giảm thể tích máu và làm bệnh não nặng hơn (Đáp án 2). Sốt, đau bụng, hạ huyết áp, tổn thương thận, hoặc tình trạng tâm thần nặng hơn có thể chỉ điểm viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát và cần chọc dịch cổ trướng chẩn đoán và điều trị kịp thời (Đáp án 3). Hạn chế natri và cân nặng hàng ngày giúp đánh giá cổ trướng và đáp ứng với thuốc lợi tiểu (Đáp án 5). NSAID có thể làm nặng hơn tưới máu thận, giữ nước, và nguy cơ chảy máu ở xơ gan mất bù (Đáp án 1). Nâng cao đầu giường thường hỗ trợ thông khí khi cổ trướng hạn chế vận động cơ hoành (Đáp án 4). Hạn chế protein nghiêm trọng thường xuyên làm suy dinh dưỡng và sarcopenia nặng hơn; hướng dẫn thường nhắm đến 1.2 đến 1.5 g/kg/ngày protein thay vì hạn chế mãn tính (Đáp án 6). Bệnh não gan được đánh giá lâm sàng; giá trị amoniac đơn thuần không phân độ mức độ nặng hoặc hướng dẫn liều lactulose.
Lập luận lâm sàng Chăm sóc xơ gan được gói quanh các biến chứng tăng áp cửa: kiểm soát amoniac + chăm sóc cổ trướng hạn natri + dự phòng chảy máu + giám sát nhiễm khuẩn. Điều dưỡng liên kết hành động bên giường với sinh lý nền — vi khuẩn ruột tạo amoniac, natri đẩy cổ trướng, viêm phúc mạc báo SBP.
Mẹo nhớ Cờ đỏ xơ gan = A-V-A-N-T: Ascites · Varices · Ammonia (bệnh não) · NSAID cấm · Think SBP với sốt và đau.
Hàn vs Mỹ Khoa Hàn Quốc trước đây hạn chế protein trong xơ gan; chứng cứ hiện tại và NCLEX-RN phản ánh protein đầy đủ 1,2 đến 1,5 g/kg/ngày. Chế độ ăn Hàn cũng tương đối nhiều natri — giáo dục rõ giới hạn 2 g/ngày là cần thiết khi xuất viện.
Hướng dẫn lâm sàngHướng dẫn xơ gan của AASLD và EASL: lactulose đầu tay cho bệnh não gan, rifaximin thêm cho các đợt tái phát, spironolactone đầu tay cho cổ trướng kèm furosemide tỉ lệ 100:40, và thuốc chẹn beta không chọn lọc dự phòng giãn tĩnh mạch. Paracentesis chẩn đoán khi nhập viện cho mọi bệnh nhân xơ gan có cổ trướng mới hoặc tình trạng xấu đi — PMN > 250/μL chẩn đoán SBP. Tránh NSAID và aminoglycoside.
Bẫy thiBẫy NCLEX hay gặp: hạn chế protein nghiêm ngặt, dùng NSAID giảm đau, nằm phẳng sau ăn, bỏ qua phân tích dịch cổ trướng khi có dấu hiệu SBP. Lưu ý: xơ gan là trạng thái nguy cơ cao chảy máu và nhiễm khuẩn — bảo vệ cả hai.
Bệnh não gan — Hội chứng tâm thần kinh hồi phục được trong xơ gan do tích tụ độc tố thần kinh từ ruột, chủ yếu là amoniac. Các giai đoạn từ thay đổi nhận thức nhẹ (covert) đến hôn mê. Asterixis là dấu hiệu cổ điển. Điều trị: lactulose điều chỉnh để 2 đến 3 phân mềm mỗi ngày, rifaximin cho các đợt tái phát, điều trị các yếu tố thúc đẩy (nhiễm khuẩn, chảy máu tiêu hóa, rối loạn điện giải, an thần). Mẹo NCLEX: không hạn chế protein nghiêm ngặt — protein đầy đủ hỗ trợ cân bằng nitơ và giảm teo cơ.
Quản lý cổ trướng — Tích tụ dịch trong khoang phúc mạc trong xơ gan do tăng áp cửa và giữ natri. Quản lý: natri ăn vào dưới 2 g/ngày, hạn chế nước nếu natri huyết thanh dưới 125, lợi tiểu đầu tay spironolactone với furosemide thêm tỉ lệ 100:40, cân hằng ngày. Cổ trướng căng hoặc khó trị: paracentesis thể tích lớn với bù albumin (6–8 g mỗi lít rút khi quá 5 L). Mẹo NCLEX: tránh NSAID vì làm giảm đáp ứng lợi tiểu và xấu đi chức năng thận.
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (SBP) — Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng không có nguồn ổ bụng rõ ràng. Cơ chế: chuyển vị vi khuẩn từ ruột. Chẩn đoán: số PMN dịch cổ trướng trên 250/μL trên paracentesis chẩn đoán. Tam chứng sốt, đau bụng và bệnh não gan nặng lên là kinh điển nhưng người cao tuổi thường không đau. Điều trị: cephalosporin thế hệ thứ ba (ceftriaxone hoặc cefotaxime) cộng albumin để ngăn hội chứng gan-thận. Mẹo NCLEX: bệnh nhân xơ gan có sốt mới hoặc bệnh não nặng lên cần loại trừ SBP.