Một người bệnh đái tháo đường type 2 và bệnh thận mạn tính nặng có eGFR ổn định 25 mL/min/1.73 m2 và được lên lịch chụp CT mạch máu có cản quang i-ốt. Các thuốc hiện tại bao gồm metformin và ibuprofen khi cần. Những hành động nào là phù hợp? Chọn tất cả các đáp án đúng.
Select All That Apply
Chọn câu trả lời rồi xem đáp án.
Giải thích
Với eGFR dưới 30 mL/min/1.73 m2, đội ngũ y tế cân nhắc lợi ích chụp hình so với nguy cơ cho thận và sử dụng biện pháp phòng ngừa cá thể hóa. Tránh các thuốc độc thận không thiết yếu như ibuprofen làm giảm nguy cơ cộng gộp (Đáp án 1). Truyền dịch đẳng trương mở rộng thể tích là biện pháp phòng ngừa được ưu tiên khi không có chống chỉ định, nhưng tốc độ và thời lượng phải tính đến suy tim và tình trạng dịch thay vì sử dụng một phác đồ cứng nhắc cho mọi người bệnh (Đáp án 3). Hướng dẫn của ACR xếp người bệnh này vào nhóm mà metformin được ngưng vào hoặc trước khi dùng cản quang i-ốt và trong 48 giờ, sau đó dùng lại khi chức năng thận ổn định (Đáp án 5). Theo dõi tổn thương thận cấp liên quan đến cản quang bằng chức năng thận và lượng nước tiểu thay vì chỉ dựa vào ngưỡng creatinine 25% đã lỗi thời (Đáp án 6). Mannitol không đáng tin cậy trong việc phòng ngừa tổn thương và có thể làm trầm trọng thêm các vấn đề về thể tích (Đáp án 2). Tiếp tục metformin bất chấp bệnh thận mạn tính nặng là không an toàn nếu xảy ra tổn thương thận cấp và thuốc tích lũy (Đáp án 4).
Lập luận lâm sàng Ba yếu tố nguy cơ chính của CIN là CKD, đái tháo đường và mất nước — bệnh nhân trong tình huống này có cả ba. Điều dưỡng xếp chồng phòng ngừa: bù NS đẳng trương + ngừng metformin + ngừng thuốc gây độc thận + theo dõi SCr sau thủ thuật.
Mẹo nhớ Định nghĩa CI-AKI = trong 24–72 giờ SCr tăng ≥ 0.3 mg/dL HOẶC ≥ 25%. Mục tiêu bù dịch = 1 mL/kg/giờ trong 6–12 giờ trước và sau. Metformin = ngừng từ lúc dùng cản quang và 48 giờ sau.
Hàn vs Mỹ Tại Hàn Quốc, NAC và bicarbonate từng phổ biến để phòng CIN, nhưng các hướng dẫn KDIGO và ACR mới nhấn mạnh bù dịch tinh thể đẳng trương là can thiệp duy nhất có hiệu quả nhất quán. NCLEX-RN phản ánh thay đổi này: chọn lựa chọn bù NS, không phải mannitol hay NAC đơn thuần.
Hướng dẫn lâm sàngKDIGO và Sổ tay Chất cản quang ACR: bù dịch cho bệnh nhân nguy cơ bằng NaCl 0.9% đẳng trương, ngừng metformin và các thuốc độc thận, dùng thể tích cản quang thấp nhất có thể, cân nhắc hình ảnh thay thế khi eGFR < 30. Nguy cơ cao nhất: CKD, đái tháo đường, mất nước, suy tim, đa u tủy, trên 75 tuổi.
Bẫy thiBẫy NCLEX hay gặp: tiếp tục metformin vào ngày cản quang, dùng mannitol hay lợi tiểu quai để dự phòng, bỏ qua NSAIDs. Lưu ý: chỉ cần SCr tăng 0.3 mg/dL đã đủ chẩn CIN — theo dõi sát 48–72 giờ.
Bệnh thận do thuốc cản quang (CI-AKI) — Tổn thương thận cấp xảy ra trong vòng 24–72 giờ sau khi tiếp xúc thuốc cản quang chứa iod, xác định bởi creatinin huyết thanh tăng 0.3 mg/dL hoặc 25% so với nền. Yếu tố nguy cơ: bệnh thận mạn, đái tháo đường, mất nước, suy tim, trên 75 tuổi, đa u tủy, dùng đồng thời thuốc độc thận. Phần lớn hồi phục trong 7–14 ngày. Mẹo NCLEX: phòng ngừa là bù dịch tinh thể đẳng trương cộng ngừng thuốc độc thận.
Ngừng Metformin trước thuốc cản quang — Metformin không độc thận, nhưng nếu AKI xảy ra metformin không được đào thải và tích lũy gây toan lactic. Thực hành: ngừng metformin từ thời điểm cản quang và 48 giờ sau, chỉ dùng lại sau khi đánh giá lại chức năng thận. Mẹo NCLEX: bệnh nhân dùng metformin sắp chụp cản quang iod hoặc phẫu thuật đều cần ngừng metformin.
Bù dịch tinh thể đẳng trương — Mở rộng thể tích bằng NaCl 0.9% hoặc bicarbonat đẳng trương ở tốc độ 1 mL/kg/giờ trong 6–12 giờ trước và sau thuốc cản quang iod cho bệnh nhân nguy cơ CIN. Cải thiện tưới máu thận, pha loãng cản quang trong ống thận, giảm thiếu máu tủy thận. Mẹo NCLEX: đây là can thiệp duy nhất có chứng cứ phòng ngừa CIN nhất quán — lợi tiểu, dopamine và N-acetylcysteine không phải đầu tay.