Hai người lớn đến cùng lúc. Người bệnh A bị đái tháo đường type 1, đường huyết 580 mg/dL, pH 7.18, khoảng trống anion 24, ceton rõ rệt và hô hấp Kussmaul. Người bệnh B bị đái tháo đường type 2, đường huyết 920 mg/dL, pH 7.34, ceton vết, mất nước nặng, tăng natri và lờ đờ. Các hành động ban đầu nào là đúng? Chọn tất cả các đáp án áp dụng được.
Select All That Apply
Chọn câu trả lời rồi xem đáp án.
Giải thích
Người bệnh A bị DKA với nhiễm ceton và nhiễm toan chuyển hóa; Người bệnh B bị HHS với tăng đường huyết cực độ, mất nước nặng, tăng áp lực thẩm thấu và thay đổi trạng thái ý thức (Lựa chọn 3). Bắt đầu hồi sức bằng dung dịch muối đẳng trương hoặc tinh thể cân bằng trong khi cá thể hóa theo nguy cơ tim mạch và thận (Lựa chọn 4). Trong DKA, nếu kali dưới 3.5 mEq/L, bù kali và trì hoãn insulin cho đến khi kali tăng trên 3.5; nếu không, bắt đầu insulin IV theo chỉ định (Lựa chọn 1). Khi đường huyết giảm xuống dưới 250 mg/dL, thêm dextrose 5% đến 10% và tiếp tục insulin cho đến khi ceton máu và nhiễm toan thuyên giảm (Lựa chọn 2). Trong HHS, tránh giảm đường huyết, natri và áp lực thẩm thấu quá nhanh và tuân theo phác đồ về dịch và insulin (Lựa chọn 5). Không có chỉ định dùng bicarbonate thường quy; sự đồng thuận hiện tại chỉ xem xét nó cho nhiễm toan nặng khoảng pH dưới 7.0 (Lựa chọn 6).
DKA vs HHS DKA (Type 1 điển hình): BG 250-600, pH <7.30, anion gap lớn, ketones dương, Kussmaul, mùi trái cây, đau bụng HHS (Type 2 điển hình): BG >600 (thường >1000), pH >7.30, anion gap bình thường, ketones trace, mất nước sâu sắc, tăng áp lực thẩm thấu nặng, trì trệ, KHÔNG có Kussmaul
Cả hai: Ưu tiên ban đầu 1. IV ×2, ABCs, theo dõi 2. Truyền dịch đẳng trương tích cực (0.9% NaCl 1 L bolus, sau đó 250-500 mL/giờ) 3. Lab: BG, BMP, anion gap, ABG, ketones, osmolality, lactate 4. Theo dõi tim cho thay đổi K+
Phác đồ Insulin DKA 1. Xác nhận K+ ≥3.3 TRƯỚC insulin (insulin → K+ vào tế bào → hạ K+ tử vong) 2. Regular insulin IV 0.1 đơn vị/kg/giờ 3. BG ~200 thêm D5 0.45% NaCl 4. Tiếp tục insulin cho đến khi anion gap đóng 5. Bicarbonate CHỈ khi pH <6.9
Đặc thù HHS - Điều chỉnh CHẬM: tránh phù não - Thiếu thể tích lớn hơn (8-12 L) - Insulin liều thấp sau khi bù thể tích - Thường khởi phát do nhiễm trùng, MI, đột quỵ, mất nước
Mẹo nhớ "DKA = Acid + Ketones + Kussmaul; HHS = BG cao hơn, không ketones, điều chỉnh chậm"
Tình huốngHai người bệnh đến ED đồng thời: Người bệnh A T1DM DKA (BG 580, pH 7.18, ketones 4+, Kussmaul, mùi trái cây, lơ mơ) và Người bệnh B T2DM HHS (BG 920, pH 7.34, ketones trace, mất nước nặng, trì trệ, tăng natri).
Bản đồ ưu tiên1. Phân biệt: DKA vs HHS — ketones + pH/anion gap + mức BG2. Cả hai: hồi sức IV NS tích cực3. Insulin DKA: K+ ≥3.3 trước, rồi 0.1 đơn vị/kg/giờ4. Đường huyết DKA ~200: thêm D5 0.45% NS, tiếp tục insulin đến khi anion gap đóng5. HHS: điều chỉnh osmolality chậm, insulin liều thấp
Tránh- Bicarbonate thường quy (chỉ pH <6.9)- Insulin trước khi kiểm tra K+- Điều chỉnh HHS nhanh (phù não)
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (Diabetic Ketoacidosis, DKA) — Mất bù cấp tính của đái tháo đường đặc trưng bởi tăng đường huyết (thường 250-600 mg/dL), nhiễm toan chuyển hóa (pH <7.30, HCO3 <18), anion gap tăng, ketonemia/ketonuria và mất nước. Nguyên nhân khởi phát thường gặp: nhiễm trùng, bỏ insulin, T1DM khởi phát mới, MI. Đặc điểm điển hình: thở Kussmaul, hơi thở mùi trái cây (acetone), đau bụng, đa niệu/đa khát. Điều trị: truyền dịch đẳng trương IV tích cực, truyền insulin SAU KHI kiểm tra K+ (≥3.3), bù điện giải, thêm dextrose khi BG ~200, tiếp tục insulin cho đến khi anion gap đóng.
Trạng thái tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS) — Mất bù cấp tính của T2DM với tăng đường huyết cực độ (thường >600 đến >1000 mg/dL), mất nước nặng, tăng áp lực thẩm thấu sâu sắc, ketosis tối thiểu hoặc không có, pH thường >7.30, và thay đổi ý thức thường tiến triển đến hôn mê. Thiếu thể tích lớn hơn DKA (8-12 L). Tỷ lệ tử vong cao hơn (10-20%). Điều trị: truyền dịch đẳng trương tích cực nhưng cẩn thận, điều chỉnh chậm áp lực thẩm thấu và tăng natri để tránh phù não, insulin liều thấp sau khi bù thể tích, xác định và điều trị nguyên nhân khởi phát (thường là nhiễm trùng, MI, đột quỵ).
Phác đồ Insulin và Kali DKA — Insulin dồn K+ vào tế bào và có thể gây hạ kali tử vong. Phác đồ: xác nhận K+ huyết thanh ≥3.3 mEq/L TRƯỚC khi bắt đầu insulin; nếu K+ <3.3, bù kali trước và tạm hoãn insulin. Truyền regular insulin IV 0.1 đơn vị/kg/giờ (một số phác đồ bắt đầu với bolus 0.1 đơn vị/kg). Khi BG giảm xuống ~200 mg/dL, thêm D5 0.45% NaCl trong khi tiếp tục truyền insulin. Tiếp tục insulin đến khi anion gap đóng (không phải đến khi BG bình thường), sau đó chuyển sang insulin tiêm dưới da với chồng lấp. Bicarbonate KHÔNG thường quy — chỉ cân nhắc nếu pH <6.9.