Một điều dưỡng đang chăm sóc một người bệnh 58 tuổi bị suy dinh dưỡng nặng với BMI là 14 và sụt cân 20% gần đây, vừa mới bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) qua catheter tĩnh mạch trung tâm có đường hầm. Những hành động nào là thiết yếu trong 72 giờ đầu tiên? Chọn tất cả các đáp án đúng.
Select All That Apply
Chọn câu trả lời rồi xem đáp án.
Giải thích
Người bệnh này có nguy cơ rất cao mắc hội chứng cho ăn lại. Cho thiamine theo chỉ định, bắt đầu calo một cách thận trọng, và theo dõi phospho, kali và magie khoảng mỗi 12 giờ trong 3 ngày đầu, bù đắp các thiếu hụt và làm chậm quá trình tăng calo nếu các giá trị giảm (Lựa chọn 5). Theo dõi đường huyết chặt chẽ và điều trị tăng đường huyết theo phác đồ (Lựa chọn 2). Sử dụng chăm sóc catheter vô khuẩn, để dung dịch sát khuẩn khô, và dành riêng một lòng catheter cho TPN khi có thể để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết (Lựa chọn 3). Cân hàng ngày và đánh giá phù hoặc ran nổ giúp phát hiện quá tải dịch (Lựa chọn 1). Bắt đầu ở tốc độ mục tiêu đầy đủ có thể gây ra các biến chứng cho ăn lại (Lựa chọn 6). D5W hoặc nước muối sinh lý không phải là chất thay thế tương đương cho dịch truyền TPN có nồng độ dextrose cao bị gián đoạn; hãy tuân theo phác đồ xử lý gián đoạn của cơ sở, thường sử dụng dextrose 10% theo chỉ định, và thông báo cho bác sĩ hoặc khoa dược (Lựa chọn 4).
TPN — Khởi đầu nguy cơ cao 1. Nguy cơ refeeding: BMI <16, sụt cân >10-15%, NPO >7-10 ngày, nghiện rượu, rối loạn ăn uống 2. Tăng dần chậm: 50% mục tiêu trong 24 giờ đầu; đạt mục tiêu 3-5 ngày 3. Điện giải: phosphorus, potassium, magnesium hàng ngày; bổ sung trước nếu thấp 4. Đường huyết: q4-6h đầu ngón đầu; insulin bảng trượt/drip 5. Cân bằng dịch: cân hàng ngày, phù, ran ẩm, I/O 6. Phòng CLABSI: chlorhexidine hub scrub 15 giây, lumen TPN riêng, cấm lấy máu
Khi túi TPN trễ Tiêu chuẩn: treo dextrose 10% cùng tốc độ (không D5W đơn lẻ·nước muối) + thông báo bác sĩ; nhà thuốc pha dự phòng. Ngừng đột ngột = hạ đường huyết phản ứng.
Bệnh sinh refeeding Tải carbohydrate → tăng insulin → P·K·Mg dồn vào tế bào → hạ phosphorus nặng → suy tim/hô hấp
Mẹo nhớ "Slow + Phos + Glu + Sterile + Weight"
Tình huống58 tuổi, BMI 14, sụt cân 20%, bắt đầu TPN qua đường trung tâm dạng đường hầm mới đặt. Nguy cơ refeeding nặng.
Ưu tiên 72 giờ đầu1. Lab refeeding q24h: phosphorus, potassium, magnesium2. Đường huyết q4-6h đầu ngón + chỉnh insulin3. Chăm sóc đường vô khuẩn: chlorhexidine scrub, lumen riêng4. Cân hàng ngày + đánh giá phù/ran ẩm5. Tăng dần chậm theo phác đồ refeeding
Tránh- Tốc độ mục tiêu từ giờ đầu- D5W·nước muối thay TPN- Chia sẻ lumen TPN với truyền dịch hoặc lấy máu khác
Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (Total Parenteral Nutrition, TPN) — Truyền tĩnh mạch dinh dưỡng đầy đủ (dextrose 10-70%, axit amin, lipid, điện giải, vitamin, vi lượng) khi đường tiêu hóa không thể sử dụng. Áp lực thẩm thấu cao — phải truyền qua catheter tĩnh mạch trung tâm. Biến chứng chính: hội chứng refeeding (sớm), tăng đường huyết, CLABSI, rối loạn chức năng gan (lâu dài), suy tim/hô hấp do refeeding.
Hội chứng refeeding (Refeeding Syndrome) — Sự dịch chuyển dịch và điện giải có thể gây tử vong (đặc biệt phosphorus, potassium, magnesium) vào tế bào khi hỗ trợ dinh dưỡng được khởi động lại ở người bệnh suy dinh dưỡng nặng. Tăng insulin do carbohydrate dồn các điện giải vào nội bào; hạ phosphorus nặng gây loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp, rối loạn thần kinh. Yếu tố nguy cơ: BMI <16, sụt cân >10-15%, NPO >7-10 ngày, nghiện rượu. Phòng ngừa: tăng dần chậm, theo dõi và bổ sung P/K/Mg hàng ngày, dùng thiamine trước.
Phòng CLABSI khi nuôi TPN — Central Line-Associated Bloodstream Infection. Nguy cơ liên quan TPN cao do dung dịch giàu dextrose + catheter trung tâm lưu giữ. Bộ giải pháp: vệ sinh tay, hàng rào vô khuẩn tối đa khi đặt, sát khuẩn da chlorhexidine, đánh giá nhu cầu hàng ngày, chà hub chlorhexidine 15 giây trước mỗi lần truy cập, lumen TPN riêng (không lấy máu·truyền khác qua port đó), thay dây truyền theo phác đồ (TPN có lipid thường mỗi 24 giờ).