Một điều dưỡng đang theo dõi bệnh nhân 58 tuổi được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) qua catheter tĩnh mạch trung tâm do suy dinh dưỡng nặng (BMI 14.2). Xét nghiệm ngày thứ 2 cho thấy: phospho huyết thanh 1.4 mg/dL (thấp), magiê 1.3 mEq/L (thấp), kali 2.9 mEq/L (thấp), glucose 268 mg/dL. TPN đã được truyền với tốc độ theo chỉ định. Hành động nào phù hợp? Chọn tất cả các đáp án đúng.
Select All That Apply
Chọn câu trả lời rồi xem đáp án.
Giải thích
Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng (BMI 14.2) khi bắt đầu TPN có nguy cơ cao mắc hội chứng cho ăn lại (refeeding syndrome) — sự dịch chuyển nội bào đe dọa tính mạng của phospho, magiê và kali do tăng insulin kích hoạt bởi carbohydrate, gây loạn nhịp tim, suy hô hấp và tiêu cơ vân. Các hành động cần thiết: (1) báo ngay cho bác sĩ và giảm tốc độ TPN (bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng nên bắt đầu ở mức 25 đến 50 phần trăm nhu cầu calo mục tiêu); (2) bù điện giải tích cực kèm theo dõi tim mạch; (3) kiểm soát glucose bằng insulin trượt (sliding-scale) và bổ sung thiamine (giúp ngăn ngừa bệnh não Wernicke trong quá trình nạp lượng carbohydrate cao); (5) giám sát nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter (CLABSI) thường quy mỗi ca làm việc. Tăng tốc độ TPN (lựa chọn 4) làm nặng thêm hội chứng cho ăn lại. Ngưng TPN đột ngột và chuyển sang ăn tự do qua miệng (lựa chọn 1) không giải quyết được tình trạng thiếu hụt điện giải và có thể không đáp ứng đủ nhu cầu calo.
Hội chứng Nuôi ăn lại — Dịch chuyển Điện giải Tử vong Đói cạn kiệt phospho/Mg/K nội bào. Nuôi ăn lại bằng carbohydrate kích hoạt insulin tăng → phospho/Mg/K vào tế bào → huyết thanh thấp = loạn nhịp, suy hô hấp, tiêu cơ vân.
Yếu tố Nguy cơ BMI <16, giảm cân >15%, NPO >5 ngày, rối loạn sử dụng rượu, biếng ăn, nhịn ăn kéo dài.
Gói Quản lý 1. Khởi đầu chậm (48 giờ đầu 25-50% calo mục tiêu) 2. Bổ sung phos/Mg/K tích cực + theo dõi tim 3. Thiamine 100 mg trước/cùng liều carbohydrate đầu (ngăn Wernicke) 4. Theo dõi đường huyết + insulin 5. Giám sát CLABSI
Đáp án sai 4: Tăng tốc độ = đẩy nhanh nuôi ăn lại. 6: Ngừng đột ngột không sửa điện giải = không an toàn.
Chủ đề NCSBN PPT — TPN / Tác dụng phụ.
Tình huống58 tuổi, suy dinh dưỡng nặng BMI 14,2, TPN qua catheter trung tâm bắt đầu Ngày 1.
Xét nghiệm Ngày 2- Phospho 1,4 mg/dL (thấp)- Magie 1,3 mEq/L (thấp)- Kali 2,9 mEq/L (thấp)- Đường huyết 268 mg/dL (cao)
Mẫu hìnhPhos thấp + Mg thấp + K thấp + tăng đường huyết + suy dinh dưỡng + tải carbohydrate gần đây = hội chứng nuôi ăn lại.
Nguy cơ Đồng thời- CLABSI từ catheter trung tâm- Tăng đường huyết do dextrose TPN
Hội chứng Nuôi ăn lại — Dịch chuyển chuyển hóa đe dọa tính mạng do tái giới thiệu dinh dưỡng (đặc biệt carbohydrate) ở người suy dinh dưỡng. Tăng insulin di chuyển phospho, magie và kali vào nội bào, gây giảm phospho nghiêm trọng, loạn nhịp, yếu cơ hô hấp và bệnh não Wernicke nếu thiamine cạn kiệt. Phòng ngừa: bắt đầu 25-50% calo mục tiêu, bổ sung điện giải tích cực, thiamine 100 mg trước nuôi ăn lại.
TPN (Tổng dinh dưỡng tĩnh mạch) — Dinh dưỡng IV cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng đa/vi lượng qua catheter trung tâm — dùng khi đường tiêu hóa không đáp ứng nhu cầu. Thành phần điển hình: dextrose, axit amin, lipid, điện giải, vitamin, vi lượng. Nguy cơ chính: hội chứng nuôi ăn lại, tăng đường huyết, CLABSI, rối loạn chức năng gan, mất cân bằng điện giải. Cần theo dõi chuyển hóa hàng ngày.
CLABSI (Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter trung tâm) — Nhiễm khuẩn huyết phát triển 48 giờ hoặc hơn sau khi đặt catheter trung tâm, do catheter gây ra. Đặc trưng: sốt, đỏ/tiết dịch/đau tại vị trí catheter, cấy máu dương tính từ ngoại biên và catheter. Gói phòng ngừa: vệ sinh tay, đặt với rào chắn đầy đủ, sát khuẩn da chlorhexidine, đánh giá nhu cầu hàng ngày, thay băng vô trùng.