Một điều dưỡng đang thực hiện buổi thăm khám buổi sáng cho các bệnh nhân người lớn nội - ngoại khoa. Những bệnh nhân nào điều dưỡng nên xác định là có nguy cơ té ngã cao cần can thiệp? Chọn tất cả các đáp án phù hợp.
Select All That Apply
Chọn câu trả lời rồi xem đáp án.
Giải thích
Các chỉ số nguy cơ té ngã cao bao gồm hạ huyết áp tư thế (dùng nhiều thuốc hạ huyết áp kèm chóng mặt), các khiếm khuyết vận động hoặc cảm giác (đột quỵ với liệt nửa người), và suy giảm nhận thức với các thiết bị cố định (mê sảng kèm ống thông tiểu lưu). Bệnh nhân 32 tuổi phục hồi sau phẫu thuật nội soi ít xâm lấn và bệnh nhân 45 tuổi mắc đái tháo đường được kiểm soát, có thể tự đi lại không thuộc nhóm nguy cơ cao dựa trên dữ liệu đã cho.
Phán đoán lâm sàng Nhân tố nguy cơ té ngã NCLEX: trên 65 tuổi, đa thuốc, hạ HA tư thế, té ngã trước, đột quỵ/liệt nửa người, sảng/sa sút, thiết bị giữ chân. Công cụ chuẩn: Morse Fall Scale, Hendrich II, STRATIFY. Vượt ngưỡng cơ sở sẽ kích hoạt gói chăm sóc nguy cơ cao.
Mẹo nhớ Nguy cơ té ngã: Tuổi + Thuốc + Vận động + Nhận thức + Ống
Hàn vs Mỹ Joint Commission và chương trình kiểm định bệnh viện ở Việt Nam và Hàn yêu cầu công cụ đánh giá nguy cơ té ngã đã thẩm định khi nhập viện và mỗi ca. Bệnh viện hạng cao thường dùng Morse Fall Scale như Mỹ.
Hướng dẫn lâm sàngGói chăm sóc nguy cơ té ngã cao (Joint Commission + AHRQ):- Vòng tay vàng và biển trên cửa- Giường thấp nhất, kéo 2 thanh chắn (4 thanh = cố định)- Báo động giường/ghế cho người suy giảm nhận thức- Mang giày chống trượt mọi lúc- Chuông gọi trong tầm tay; định hướng lại thường xuyên- Tua chăm sóc có chủ đích mỗi giờ: đau, tư thế, vệ sinh, đồ dùng- Lập lịch vệ sinh cho người dùng lợi tiểu hoặc tiểu gấp- Đánh giá HA tư thế và hướng dẫn an toàn
Lưu ýSonde tiểu lưu và đường truyền là thiết bị giữ chân làm tăng té ngã. Rút sớm khi có thể. Rà soát đa thuốc (đặc biệt benzodiazepine, opioid, hạ áp) là chiến lược phòng ngừa hiệu quả cao.
Morse Fall Scale — Công cụ đánh giá tại giường gồm 6 mục: tiền sử té ngã, chẩn đoán phụ, dụng cụ trợ đi, có IV/heparin lock, dáng đi, trạng thái tâm thần. Điểm 0-125. Ngưỡng theo cơ sở (thường thấp <25, trung bình 25-44, cao ≥45). Đánh giá lại mỗi ca.
Hạ HA tư thế — Hạ HA tâm thu ≥20 mmHg hoặc HA tâm trương ≥10 mmHg trong 3 phút khi đứng. Nguyên nhân: mất nước, thuốc hạ áp, rối loạn thần kinh tự chủ, nằm lâu. Đóng góp lớn vào té ngã ở người già. Hướng dẫn đổi tư thế từ từ và uống đủ nước.
Thiết bị giữ chân — Mọi thiết bị làm người bệnh bị giữ tại giường (sonde tiểu, IV, ống oxy, dây telemetry, SCD). Giới hạn lối đi an toàn nên tăng té ngã. Rút khi lâm sàng cho phép sớm nhất.