Một người bệnh 72 tuổi được gia đình đưa đến cấp cứu vì đột ngột yếu nửa người trái và nói ngọng từ khoảng 2 giờ trước. CT đầu không xuất huyết, điểm NIH Stroke Scale 14. Đánh giá nào điều dưỡng cần xác nhận quan trọng nhất trước khi truyền tPA?

Trong đột quỵ thiếu máu cục bộ, "thời điểm còn bình thường lần cuối (last known well)" là yếu tố then chốt quyết định khả năng dùng tPA. Chuẩn AHA/ASA: alteplase hoặc tenecteplase tĩnh mạch trong 4,5 giờ kể từ thời điểm này ở người bệnh đủ điều kiện. Đường huyết, ECG, tiền sử chảy máu đều cần đánh giá nhưng không thể quyết định điều trị nếu chưa xác nhận cửa sổ thời gian.

Giải thích chuyên sâu

<span class="merci-scenario-label">Phán đoán lâm sàng</span><br>Xử trí đột quỵ thiếu máu cấp dựa trên <span class="merci-kw">thời điểm last known well</span>. <span class="merci-kw">Cửa sổ tPA: 4,5 giờ</span> (NINDS/ECASS-III). Không có cửa sổ thì không quyết định tiêu sợi huyết được dù NIH, đường huyết, ECG ra sao.<br><br><span class="merci-scenario-label">Mẹo nhớ</span><br><span class="merci-kw-mark">Đột quỵ FAST + last known well — câu hỏi đầu tiên</span><br><br><span class="merci-scenario-label">Hàn vs Mỹ</span><br>Cửa sổ 4,5 giờ AHA/ASA là chuẩn quốc tế. Việt Nam và Hàn Quốc cũng theo cùng chuẩn; can thiệp lấy huyết khối có thể đến 24 giờ trong tắc mạch lớn.

Tình huống lâm sàng

<span class="merci-scenario-label">Hướng dẫn lâm sàng</span><br>Hướng dẫn đột quỵ AHA/ASA 2019: alteplase 0,9 mg/kg (tối đa 90 mg) trong 1 giờ với 10% bolus 1 phút, hoặc tenecteplase 0,25 mg/kg bolus, trong <span class="merci-value">4,5 giờ kể từ last known well</span>. Lấy huyết khối cơ học cho tắc mạch lớn trong <span class="merci-value">6-24 giờ</span>. Duy trì <span class="merci-value">HA &lt;185/110</span> trước tPA.<br><br><span class="merci-scenario-label">Lưu ý</span><br>Đột quỵ phát hiện khi thức dậy: lấy thời điểm người bệnh được thấy bình thường lần cuối làm last known well. <span class="merci-value-abnormal">Không vội kết luận không đủ điều kiện tPA</span> — MRI hiện đại có thể mở rộng cửa sổ ở một số ca.

Khái niệm chính

• Last known well — Thời điểm cuối cùng người bệnh được xác nhận không có triệu chứng đột quỵ. Xác định mốc bắt đầu cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết. Với đột quỵ thức dậy thì lấy thời điểm người bệnh được quan sát ở trạng thái thần kinh nền cuối cùng.
• tPA (alteplase) — Chất kích hoạt plasminogen mô. Chuyển plasminogen thành plasmin, ly giải fibrin. Dùng tĩnh mạch cho đột quỵ thiếu máu trong 4,5 giờ và STEMI trong 12 giờ khi không có PCI. Nguy cơ chính: xuất huyết nội sọ.
• Thang điểm NIH Stroke Scale — Đánh giá thần kinh chuẩn 15 mục, điểm 0-42. ≥5 điểm thường xem xét tái tưới máu; >25 điểm có thể là chống chỉ định tương đối tPA tĩnh mạch do gánh nặng nhồi máu lớn.