Một người bệnh 58 tuổi đến cấp cứu vì đau ép sau xương ức bắt đầu 30 phút trước. ECG 12 chuyển đạo: ST chênh lên 3 mm ở II, III, aVF kèm troponin tăng. Can thiệp nào điều dưỡng dự kiến là ưu tiên?

ST chênh lên ở II, III, aVF kèm troponin tăng = STEMI thành dưới. AHA/ACC khuyến cáo PCI tiên phát trong vòng 90 phút sau tiếp xúc y tế đầu tiên (door-to-balloon). Kích hoạt phòng can thiệp tim là can thiệp ưu tiên. Nitroglycerin và aspirin vẫn cho nhưng hành động quan trọng theo thời gian là tái tưới máu. Chụp X-quang và morphine là hỗ trợ, không ảnh hưởng thời gian tái tưới máu.

Giải thích chuyên sâu

<span class="merci-scenario-label">Phán đoán lâm sàng</span><br>STEMI thành dưới = <span class="merci-kw">ST chênh ở II, III, aVF</span>. Thời gian là cơ tim. <span class="merci-kw">Mục tiêu door-to-balloon: 90 phút</span>. Hành động đơn lẻ quyết định kết cục là <span class="merci-kw">kích hoạt phòng can thiệp</span>. MONA-B (morphine, O2, nitro, aspirin, chẹn beta) là hỗ trợ, không thay thế tái tưới máu.<br><br><span class="merci-scenario-label">Mẹo nhớ</span><br><span class="merci-kw-mark">STEMI = Thời gian + Tái tưới máu. Door-to-balloon &lt;90 phút</span><br><br><span class="merci-scenario-label">Hàn vs Mỹ</span><br>Mỹ AHA: PCI 90 phút, chuyển tuyến PCI 120 phút. Việt Nam và Hàn cũng dùng cùng chuẩn; trung tâm tim mạch lớn vận hành 24/7 với cùng quy trình Code STEMI.

Tình huống lâm sàng

<span class="merci-scenario-label">Hướng dẫn lâm sàng</span><br>Hướng dẫn STEMI 2022 AHA/ACC: bệnh viện có PCI <span class="merci-value">door-to-balloon ≤90 phút</span>; chuyển viện <span class="merci-value">door-in-door-out ≤30 phút</span>. Điều trị ban đầu: <span class="merci-kw">aspirin 162-325 mg nhai</span>, ức chế P2Y12, kháng đông, oxy nếu SpO2 &lt;90%. Tránh dùng morphine thường quy.<br><br><span class="merci-scenario-label">Lưu ý</span><br>STEMI thành dưới có nhồi máu thất phải lệ thuộc tiền gánh. <span class="merci-value-abnormal">Tránh nitrate và lợi tiểu</span> vì có thể gây hạ HA nặng. Làm ECG bên phải (V4R) trước khi dùng nitrate.

Khái niệm chính

• STEMI — Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Định nghĩa: ST chênh ≥1 mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp hoặc LBBB mới + troponin dương. Thành dưới: II, III, aVF (động mạch vành phải). Thành trước: V1-V4 (LAD). Thành bên: I, aVL, V5-V6.
• Thời gian door-to-balloon — Khoảng từ lúc đến viện đến khi nong bóng động mạch thủ phạm trong PCI. Mục tiêu AHA: ≤90 phút. Tương quan mạnh với giảm tử vong STEMI.
• Troponin — Protein đặc hiệu tim phóng thích từ tế bào cơ tim tổn thương. Tăng từ 3-6 giờ sau thiếu máu, đỉnh 12-24 giờ, về nền 7-14 ngày. Troponin siêu nhạy cho phép xác định/loại trừ sớm hơn.