Một người bệnh đang dùng vancomycin tĩnh mạch 1 g mỗi 12 giờ điều trị nhiễm khuẩn huyết MRSA. Trước liều kế tiếp, điều dưỡng xem lại kết quả xét nghiệm gần đây. Phát hiện nào đáng lo nhất và yêu cầu giữ liều cùng báo bác sĩ?

Độc thận do vancomycin phụ thuộc liều và nồng độ đáy. Nồng độ đáy >20 mcg/mL kèm creatinine tăng gấp đôi đạt tiêu chuẩn tổn thương thận cấp KDIGO. Điều dưỡng cần giữ liều và báo bác sĩ để xem xét nồng độ và điều chỉnh liều. Nồng độ đáy 12 dưới ngưỡng điều trị nhưng không độc thận. BUN 18 trong giới hạn bình thường. Buồn nôn nhẹ là tác dụng phụ tiêu hóa thường gặp, không cần giữ liều.

Giải thích chuyên sâu

<span class="merci-scenario-label">Phán đoán lâm sàng</span><br>Vancomycin cần <span class="merci-kw">theo dõi nồng độ thuốc điều trị</span>. Nồng độ đáy mục tiêu MRSA nặng: <span class="merci-value">15-20 mcg/mL</span>. Ngưỡng độc: <span class="merci-value-abnormal">đáy &gt;20 mcg/mL</span> kèm creatinine tăng. Creatinine tăng gấp đôi đạt <span class="merci-kw">KDIGO Stage 1 AKI</span>.<br><br><span class="merci-scenario-label">Mẹo nhớ</span><br><span class="merci-kw-mark">Vanco đáy &gt;20 + creatinine gấp đôi = giữ và báo</span><br><br><span class="merci-scenario-label">Hàn vs Mỹ</span><br>Mỹ khuyến cáo AUC/MIC (mục tiêu 400-600); nồng độ đáy 15-20 vẫn chấp nhận. Bệnh viện hạng cao Hàn-Việt đã áp dụng AUC; bệnh viện cộng đồng dùng nồng độ đáy.

Tình huống lâm sàng

<span class="merci-scenario-label">Hướng dẫn lâm sàng</span><br>Hướng dẫn IDSA/ASHP/SIDP/PIDS 2020 khuyến cáo theo dõi AUC/MIC (<span class="merci-value">AUC 400-600 mg·h/L</span>) ở MRSA nặng. Nồng độ đáy <span class="merci-value">15-20 mcg/mL</span> vẫn chấp nhận. Giữ hoặc điều chỉnh khi đáy &gt; <span class="merci-value-abnormal">20 mcg/mL</span> hoặc creatinine tăng &gt;0,5 mg/dL so với nền.<br><br><span class="merci-scenario-label">Lưu ý</span><br>Thuốc độc thận đồng thời (aminoglycoside, NSAID, thuốc cản quang, piperacillin-tazobactam) làm nặng tổn thương thận do vancomycin. <span class="merci-value-abnormal">Đo lại creatinine mỗi 48-72 giờ</span> trong điều trị.

Khái niệm chính

• Nồng độ đáy vancomycin — Nồng độ vancomycin huyết thanh lấy 30 phút trước liều kế tiếp. Mục tiêu MRSA nặng: 15-20 mcg/mL. Trên 20 mcg/mL có nguy cơ độc; cần đo lại creatinine và xem xét điều chỉnh liều.
• Tổn thương thận cấp (KDIGO) — KDIGO Stage 1 AKI: creatinine huyết thanh tăng 0,3 mg/dL trong 48 giờ HOẶC 1,5-1,9 lần nền trong 7 ngày, HOẶC nước tiểu <0,5 mL/kg/giờ trong 6-12 giờ. Creatinine gấp đôi = Stage 2.
• Theo dõi nồng độ thuốc điều trị (TDM) — Điều chỉnh liều dựa trên xét nghiệm đối với thuốc có khoảng điều trị hẹp. Bắt buộc cho vancomycin, aminoglycoside, lithium, digoxin, phenytoin, theophylline. Đáy lấy 30 phút trước liều; đỉnh lấy sau pha phân bố.