Một bệnh nhân nam 72 tuổi đang được truyền tĩnh mạch liên tụ… | MyMerci
MyMerci — câu hỏi và giải thích chi tiết, miễn phíBắt đầu miễn phí
System-Specific AssessmentsROR
Câu hỏi
Một bệnh nhân nam 72 tuổi đang được truyền tĩnh mạch liên tục heparin để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi dưới bên trái. Xét nghiệm aPTT lúc 0600 là 110 giây (mục tiêu điều trị 60–80 giây). Khi đánh giá, điều dưỡng nhận thấy nước tiểu màu hồng nhạt, chảy máu chân răng khi đánh răng, và một vết bầm mới kích thước 4 cm ở cẳng tay. Dấu hiệu sinh tồn: HA 138/84, Mạch 92, Nhịp thở 18, Nhiệt độ 36.7°C, SpO2 97%. Hành động ưu tiên của điều dưỡng là gì?
1Giảm tốc độ truyền tĩnh mạch heparin xuống 25% theo phác đồ chuẩn của khoa đối với aPTT trên mức điều trị, và lên kế hoạch kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ để đánh giá lại tình trạng chống đông của bệnh nhân.
2Thực hiện các biện pháp phòng ngừa chảy máu cho bệnh nhân, ép trực tiếp lên nướu, và duy trì truyền tĩnh mạch heparin với tốc độ hiện tại, vì aPTT sẽ tự giảm trong vài giờ tới do heparin có thời gian bán hủy ngắn.
3Ngừng truyền IV heparin, báo bác sĩ kê đơn ngay để có y lệnh tiếp theo (có thể bao gồm protamine sulfate), thực hiện các biện pháp phòng xuất huyết (bleeding precautions), và chuẩn bị kiểm tra lại aPTT và CBC theo khoảng thời gian do bác sĩ chỉ định.✓ Đáp án đúng
4Tiêm tĩnh mạch chậm vitamin K 10 mg trong vài phút, vì đây là thuốc giải độc được khuyến cáo cho quá liều heparin, sau đó đánh giá lại aPTT sau 30 phút để đảm bảo mức này đã giảm về phạm vi điều trị.
Giải thích
aPTT 110 giây vượt xa mức mục tiêu 60-80 giây, và tình trạng đái máu, rỉ máu chân răng, và bầm tím cho thấy đang có xuất huyết hoạt động. Lựa chọn 3 là đúng: ngừng truyền heparin, thông báo cho bác sĩ, thực hiện các biện pháp phòng ngừa chảy máu, và chuẩn bị cho việc xét nghiệm CBC, theo dõi aPTT theo y lệnh, và có thể dùng protamine sulfate. Lựa chọn 1 sai vì chỉ giảm tốc độ truyền và đợi sáu giờ sẽ làm chậm trễ việc điều trị xuất huyết hoạt động. Lựa chọn 2 sai vì tiếp tục heparin với tốc độ hiện tại khiến người bệnh bị chống đông máu ở mức nguy hiểm trong khi vẫn tiếp tục chảy máu; chèn ép tại chỗ không thay thế được việc ngừng truyền. Lựa chọn 4 sai vì vitamin K đảo ngược tác dụng của warfarin, không phải heparin; protamine sulfate là thuốc giải độc của heparin.
Phán đoán lâm sàng NCJMM: Nhận diện dấu hiệu (aPTT 110 vs mục tiêu 60–80 + xuất huyết hoạt động: tiểu máu·lợi rỉ máu·vết bầm mới) → Phân tích (quá liều chống đông heparin; xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng) → Giải pháp (ngừng truyền + báo bác sĩ + phòng xuất huyết + chuẩn bị protamine) → Hành động (ngừng·báo·phòng ngừa·chuẩn bị thuốc đối kháng) → Đánh giá kết quả (aPTT giảm·kiểm soát xuất huyết·tránh xuất huyết lớn).
Mẹo nhớ Đối kháng heparin = Protamine sulfate. Đối kháng warfarin = Vitamin K. Đừng nhầm. aPTT > 2.5 × chứng hoặc >100 giây + xuất huyết hoạt động phải ngừng ngay.
Hàn Quốc vs Mỹ Tại Hàn Quốc, đôi khi đợi đến đợt đi buồng hoặc áp dụng standing order giảm 25% với kết quả aPTT, nhưng NCLEX yêu cầu critical lab kèm xuất huyết hoạt động phải ngừng ngay + báo ngay. Chọn vitamin K làm đối kháng của heparin luôn sai.
Tình huống lâm sàng
Hướng dẫn thực hành lâm sàng Hướng dẫn heparin của ACCP / Chest: mục tiêu điều trị aPTT thường là 1.5–2.5 × chứng (tuỳ cơ sở, thường 60–80 giây). aPTT tăng nguy hiểm (>2.5 × chứng hoặc >100 giây) kèm xuất huyết lâm sàng đòi hỏi ngừng ngay + báo cáo. Liều protamine sulfate: 1 mg trung hoà ~100 đơn vị heparin truyền trong 2–3 giờ trước, liều đơn tối đa 50 mg. Tiêm IV chậm vì tiêm nhanh có thể gây tụt huyết áp/anaphylaxis.
Lưu ý Heparin = Protamine; Warfarin = Vitamin K; tPA = Aminocaproic acid; LMWH = Protamine (một phần). Bẫy NCLEX hay gặp — chọn vitamin K cho heparin là sai. Phòng xuất huyết: bàn chải mềm, dao cạo điện, phòng ngã, thuốc nhuận tràng (tránh Valsalva), tránh tiêm IM, hút nhẹ nhàng, ép băng vị trí lấy máu.
Khái niệm chính
Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (aPTT) — Xét nghiệm con đường đông máu nội sinh. Mục tiêu điều trị khi dùng heparin thường là 1.5–2.5 × chứng (thường 60–80 giây). >100 giây hoặc >2.5 × chứng kèm xuất huyết lâm sàng cần ngừng ngay và báo bác sĩ.
Protamine sulfate — Thuốc đối kháng (antidote) cho quá liều heparin. Liều: 1 mg trung hoà ~100 đơn vị heparin truyền trong 2–3 giờ trước, liều đơn tối đa 50 mg. Tiêm IV chậm — tiêm nhanh có thể gây tụt huyết áp hoặc anaphylaxis, đặc biệt ở bệnh nhân dị ứng cá hoặc tiền sử dùng protamine.
Phòng xuất huyết (Bleeding precautions) — Các can thiệp điều dưỡng giảm thiểu nguy cơ xuất huyết khi dùng thuốc chống đông: bàn chải lông mềm, dao cạo điện, tránh tiêm IM, phòng ngã, thuốc nhuận tràng (tránh Valsalva), hút nhẹ nhàng, cẩn thận khi cắt móng, ép băng vị trí lấy máu.