Một bệnh nhân 82 tuổi, hậu phẫu ngày thứ nhất sau phẫu thuật thay khớp háng trái, gọi y tá lúc 0200 và nói có nhu cầu đi tiểu cấp bách. Bệnh nhân đã được dùng opioid đường tĩnh mạch cách đây 30 phút. Phòng có giường thấp, chuông gọi y tá trong tầm với và có bô vệ sinh cạnh giường. Can thiệp điều dưỡng ưu tiên nào để phòng ngừa té ngã?
1Ghi nhận bệnh nhân tỉnh táo và định hướng, hướng dẫn lần sau bấm chuông trước khi xuống giường.
2Cho thuốc an thần-gây ngủ PRN để bệnh nhân ngủ qua đêm, tránh việc đi vệ sinh.
3Ở lại bên bệnh nhân, dùng gait belt (đai di chuyển) hỗ trợ chuyển lên ghế đi vệ sinh cạnh giường an toàn và ở bên trong suốt quá trình đi tiểu.✓ Đáp án đúng
4Nâng tất cả 4 thanh chắn giường để bệnh nhân không thể tự xuống giường khi không có hỗ trợ.
Giải thích
Bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ té ngã phức hợp: tuổi 82, hậu phẫu ngày 1 sau thay khớp háng, mới dùng opioid đường tĩnh mạch, và nhu cầu đi vệ sinh cấp bách vào ban đêm. Can thiệp ưu tiên là sự hiện diện trực tiếp của điều dưỡng để hỗ trợ di chuyển an toàn đến bô vệ sinh cạnh giường bằng cách sử dụng đai hỗ trợ đi lại; điều dưỡng nên ở lại trong suốt quá trình đi tiểu. Phương án 1 chỉ ghi chép mà không hành động trước nguy cơ tức thời. Phương án 4 nâng cả bốn thanh chắn giường lên đáp ứng định nghĩa của CMS về biện pháp hạn chế vận động và làm tăng nguy cơ ngã từ trên cao nếu bệnh nhân cố trèo qua. Phương án 2 dùng thuốc an thần - gây ngủ cho bệnh nhân cao tuổi hậu phẫu đang dùng opioid làm tăng nguy cơ mê sảng và té ngã, đồng thời không giải quyết nhu cầu tức thời.
Phán đoán lâm sàng NCJMM: Nhận diện dấu hiệu (82 tuổi·hậu phẫu khớp háng ngày 1·opioid IV cách đây 30 phút·mót tiểu ban đêm = nguy cơ ngã chồng chất) → Phân tích (cần can thiệp ngay, bệnh nhân tự đi gần như chắc chắn ngã) → Giải pháp (đi cùng trực tiếp + gait belt + bedside commode) → Hành động (ở bên, chuyển an toàn, đi cùng trong suốt khi tiểu) → Đánh giá kết quả (không ngã + giữ phần nào tự chủ).
Mẹo nhớ Không rời khỏi bệnh nhân nguy cơ cao — Stay, Assist, Equip, Watch. 4 dấu hiệu ngã ở người cao tuổi A-O-N-T (Age cao tuổi + Opioid·thuốc an thần + Night ban đêm + Toileting mót tiểu) chồng nhau thì đi cùng trực tiếp là ưu tiên.
Hàn Quốc vs Mỹ Tại bệnh viện Hàn Quốc thường chỉ nhắc miệng hoặc giao cho người nhà khi bệnh nhân đòi đi vệ sinh ban đêm; nâng cả 4 thanh chắn cũng phổ biến. NCLEX (Mỹ) yêu cầu rõ điều dưỡng đi cùng + gait belt + bedside commode là đáp án và xếp 4 thanh chắn nâng hết = cố định cơ học theo CMS nên luôn sai.
Tình huống lâm sàng
Hướng dẫn thực hành lâm sàng Bộ phòng ngừa ngã AGS/CDC STEADI: dự phòng phổ quát (giường thấp, chuông gọi trong tầm với, vớ chống trượt), đánh giá cá nhân (Morse Fall Scale...), can thiệp đích (chuyển bằng gait belt, bedside commode, lịch đi vệ sinh định kỳ). Hậu phẫu + opioid + trên 65 tuổi = nhóm nguy cơ cao.
Lưu ý NCLEX hay đặt bẫy 4 thanh chắn nâng hết = cố định cơ học theo CMS. 2 thanh trên có thể chấp nhận để hỗ trợ di chuyển, nhưng cả 4 bị xem là hạn chế tự do di chuyển và yêu cầu y lệnh, theo dõi, giới hạn thời gian. Lựa chọn dùng thuốc an thần PRN để né nhu cầu đi vệ sinh ban đêm của người cao tuổi cũng luôn sai.
Khái niệm chính
Gait belt (đai di chuyển) — Đai vải gia cố đeo quanh thắt lưng bệnh nhân, điều dưỡng nắm giữ ổn định để hỗ trợ chuyển vị và đi lại. Giảm đồng thời nguy cơ ngã của bệnh nhân và chấn thương lưng của điều dưỡng; là dụng cụ phòng ngã phổ biến.
Bedside commode (ghế đi vệ sinh cạnh giường) — Toilet di động đặt cạnh giường, dùng cho bệnh nhân có nguy cơ ngã khi đi đến nhà vệ sinh. Giảm tối đa khoảng cách di chuyển để đáp ứng nhu cầu đi vệ sinh cấp, đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân hậu phẫu hoặc dùng thuốc an thần·opioid.
Cố định cơ học (CMS định nghĩa) — Bất kỳ phương pháp thủ công, dụng cụ vật lý hoặc cơ khí nào hạn chế hoặc làm giảm khả năng di chuyển tự do của bệnh nhân. Bao gồm cả việc nâng tất cả 4 thanh chắn giường. Theo CMS Conditions of Participation, cần có y lệnh, lý do biện minh, theo dõi và giới hạn thời gian.