노력 호기는 가슴과 머리의 압력을 크게 올린다
폐활량검사의 노력 호기는 성문을 연 채 배와 가슴 근육을 한꺼번에 강하게 수축시키는 동작이다. 이때 흉강 안의 압력이 크게 올라가고, 그 압력은 심장으로 돌아오는 정맥혈을 줄이며 머리·눈·배 안의 압력까지 함께 높인다. 순간적으로 혈압과 심박이 흔들리고, 기침과 비슷한 힘이 수술 부위나 약해진 조직에 실린다. 그래서 2019 ATS/ERS 표준은 금기를 어떤 압력이 올라가서 위험한가를 기준으로 묶어 정리한다.

대부분은 절대 금기가 아니라 상대적 금기다
표준이 제시하는 항목은 “이런 상황이면 검사로 얻을 정보와 위험을 비교해 의사가 결정한다”는 상대적 금기다. 검사자는 접수 단계에서 해당 사항을 묻고, 하나라도 있으면 검사를 진행하기 전에 처방의에게 확인한다. 검사 중 환자가 통증을 호소하면 그 시도에서 멈춘다.

흔한 오해: 숨이 차면 무조건 검사를 못 한다
호흡곤란 자체는 금기가 아니다. 폐활량검사는 숨찬 원인을 찾으려고 하는 검사다. 다만 산소포화도가 떨어져 있거나 말하기도 힘들 정도로 불안정하면 검사보다 평가가 먼저이므로 처방의에게 알린다.

기도 굵기를 바꾸는 것은 모두 결과를 바꾼다
FEV1은 기도가 얼마나 넓게 열려 있는지에 민감하다. 기관지확장제를 쓴 직후라면 기도가 평소보다 넓어져 있고, 흡연 직후나 격한 운동 직후에는 기도가 좁아지거나 호흡 패턴이 흐트러져 있다. 같은 사람을 다른 날 비교하거나 약 효과를 판정하려면 이런 조건을 미리 정리해야 한다.

약물 중단은 검사 목적에 따라 정한다
평소 상태(기관지확장제의 영향이 없는 상태)를 보거나 기관지확장제 반응을 검사하려면, 흡입 기관지확장제를 일정 시간 쉬게 한다. 반대로 현재 치료 중인 상태에서 폐기능이 어떤지를 보려는 검사라면 약을 그대로 쓴다. 따라서 검사자가 임의로 판단하지 않고 처방에 적힌 검사 목적을 확인하고, 마지막으로 쓴 약과 시각을 기록한다.

흡입 스테로이드와 류코트리엔 조절제는 기도를 바로 넓히는 약이 아니어서 이 표준에서 중단 대상으로 두지 않는다.

약 말고도 피하게 하는 것
표준은 검사 전 1시간 이내 흡연·전자담배·물담배, 8시간 이내 취하게 하는 물질, 1시간 이내 격한 운동, 가슴과 배가 충분히 늘어나지 못하게 조이는 옷을 피하도록 한다. 예약 안내문에 이 내용을 넣어 두면 당일 재검을 줄인다. 틀니는 대개 끼운 채 검사하는데, 입술을 마우스피스에 밀착시키기 쉬워 공기가 새는 것을 막기 때문이다. 다만 헐거워 마우스피스 물기를 방해하면 뺀다.

접수 때 함께 기록하는 값
예측치는 나이·키·성별로 계산하므로, 키는 신발을 벗고 직접 잰다. 말로 들은 키나 오래전 기록을 쓰면 예측치가 달라져 정상·이상 판정이 바뀔 수 있다. 척추 변형 등으로 키를 바로 잴 수 없으면 기관에서 정한 대체 측정법(팔 길이 등)을 쓰고 그 사실을 기록한다.

자세는 앉은 자세를 기본으로 한다
노력 호기 중이나 직후에 어지럼이나 실신이 생길 수 있어, 넘어질 위험이 적은 앉은 자세가 안전하다. 허리를 펴고 턱을 살짝 든 자세를 유지하게 하면 상기도가 곧게 펴져 공기가 막힘없이 나온다. 몸을 앞으로 숙이면 배가 눌려 깊이 들이쉬지 못한다. 서서 했다면 어느 자세에서 했는지 기록해 다음 검사와 같은 조건으로 비교한다.

코마개는 공기가 새는 길을 막는다
폐활량계는 마우스피스를 지난 공기만 잰다. 코로 빠지는 공기는 기록되지 않아 FVC가 작게 나오므로 코마개를 끼운다. 입술은 마우스피스를 완전히 감싸고, 혀로 입구를 막지 않게 한다. 일회용 필터가 달린 마우스피스를 쓰는 이유는 2-3에서 다룬 감염관리 때문이다.

설명은 짧게, 시범은 직접
환자가 해야 할 동작은 세 가지다. 끝까지 들이쉬기, 한 번에 터뜨리듯 내쉬기, 더 나오지 않을 때까지 계속 내쉬기. 말로만 설명하면 대부분 “세게”만 기억하고 “끝까지”를 놓친다. 검사자가 직접 시범을 보이면 짧은 설명으로도 동작이 맞아진다.

허용성은 시도 하나하나에 대한 판정이다
허용성(acceptability)은 한 번의 노력 호기가 최대 흡기에서 시작해, 망설임 없이 출발하고, 중간에 방해 없이, 끝까지 내쉰 곡선인지를 묻는다. 기준을 만족한 시도의 값만 결과로 쓴다. 2019 표준은 FEV1과 FVC를 따로 판정한다. FEV1은 첫 1초만 보면 되므로, 끝까지 내쉬지 못한 시도라도 시작이 좋으면 FEV1은 쓸 수 있다.

시작이 좋은지: 외삽 용적과 머뭇거림
천천히 불기 시작하면 어디서부터 1초를 셀지 애매해진다. 그래서 곡선의 가장 가파른 부분을 거꾸로 연장해 시간 0을 정하고(후방 외삽), 그 시점까지 이미 나간 공기의 양을 외삽 용적(BEV)이라 한다. 2019 표준에서 BEV는 FVC의 5% 또는 0.100L 중 큰 값보다 작아야 한다. 또 최대 흡기에서 시간 0까지 머뭇거린 시간은 2초 이하여야 한다. 꽉 들이쉰 채 오래 참으면 폐와 기도가 늘어난 상태로 쉬면서 탄성 반동이 약해져 FEV1이 낮아지기 때문이다.

끝이 좋은지: 호기 종료 기준
FVC는 끝까지 내쉬어야 정확하다. 2019 표준은 다음 셋 중 하나를 만족하면 호기가 끝났다고 본다. ① 마지막 1초 동안 용적 변화가 0.025L 미만인 고원, ② 호기 시간 15초 도달, ③ 그 시도의 FVC가 이전 최대 FVC와 재현성 허용 범위 안에 있거나 더 큰 경우. 최소 호기 시간은 따로 요구하지 않는다. 폐쇄성 환자는 공기가 매우 천천히 나와 고원에 이르기 어렵고, 아이나 젊은 사람은 몇 초 만에 다 내쉬기도 하기 때문이다.

중간에 방해가 없는지
첫 1초 안의 기침, 성문이 닫혀 공기가 끊기는 현상, 마우스피스 주변 누출, 혀나 이로 입구를 막는 것은 값을 작게 만든다. 이런 시도는 해당 값(FEV1 또는 FVC)을 허용하지 않는다. 호기 뒤 다시 들이쉰 FIVC가 FVC보다 0.100L 또는 FVC의 5% 중 큰 값보다 더 크면, 처음에 끝까지 들이쉬지 않았다는 뜻이므로 그 시도는 허용하지 않는다.

재현성은 시도들 사이의 판정이다
허용성이 “이 곡선이 제대로 되었나”라면 재현성(repeatability)은 “여러 번 해도 같은 값이 나오나”다. 최대 노력이 매번 비슷하게 나와야 그 값이 환자의 실제 능력이라고 믿을 수 있다. 2019 표준은 허용 가능한 시도 중 가장 큰 FVC 두 값의 차이와 가장 큰 FEV1 두 값의 차이를 본다.

• 6세 초과
  두 차이가 각각 0.150L 이하이면 재현성이 있다.
• 6세 이하
  두 차이가 각각 0.100L 또는 가장 큰 값의 10% 중 큰 값 이하이면 재현성이 있다. 아이는 폐 용적이 작아 고정된 L값만 쓰면 지나치게 엄격하거나 느슨해지기 때문이다.

몇 번 하는가
목표는 허용 가능한 FEV1 3개, 허용 가능한 FVC 3개를 얻고 재현성을 만족하는 것이다. 성인은 보통 8번을 넘기지 않는다. 반복할수록 피로해져 값이 오히려 떨어지고, 일부 환자는 노력 호기 자체로 기관지가 수축하기 때문이다. 시도를 거듭하면서 FEV1이 처음 값보다 계속 크게 떨어지면 검사가 기도를 자극하고 있을 수 있으므로, 기관 절차서에 정한 기준에 따라 시도를 멈추고 의사에게 알린다. 아이는 연습이 더 필요해 8번을 넘길 수 있다.

결과로 쓰는 값
보고하는 FVC와 FEV1은 허용 가능한 시도 중 각각 가장 큰 값이다. 두 값이 다른 시도에서 나와도 된다. 반면 PEF·FEF25-75처럼 곡선 모양에 따라 달라지는 값은 FVC와 FEV1의 합이 가장 큰 한 시도(최적 곡선)에서 읽는다.

등급으로 품질을 남긴다
2019 표준은 FEV1과 FVC에 각각 A~F 품질 등급을 매긴다. 등급이 낮다고 결과를 버리는 것은 아니다. 판독하는 의사가 그 값을 얼마나 믿을지 판단할 수 있도록 함께 보고하는 것이다.

흔한 오해: 재현성만 맞으면 좋은 검사다
모든 시도에서 똑같이 덜 들이쉬면 값은 서로 비슷하게 나온다. 재현성은 허용 가능한 시도들 사이에서만 의미가 있다. 그래서 허용성을 먼저 보고 재현성을 그다음에 본다.

같은 사람에게서 약 전후를 비교한다
기관지확장제 반응 검사는 좁아진 기도가 약으로 얼마나 다시 넓어지는지를 본다. 기관지 평활근이 수축해 생긴 좁아짐은 약에 반응하고, 기도 벽이 구조적으로 변해 생긴 좁아짐은 덜 반응한다. 그래서 반응의 크기는 천식과 만성폐쇄성폐질환을 구별하는 단서 가운데 하나가 된다. 다만 판정은 의사가 다른 소견과 함께 한다(2-5).

1. 약 중단 확인
   앞의 표의 중단 시간을 지켰는지, 마지막 사용 약과 시각을 확인해 기록한다. 지키지 못했으면 그대로 검사하되 그 사실을 보고서에 적는다.
2. 투약 전 검사
   허용성·재현성 기준을 만족하는 기준값을 먼저 얻는다. 기준값이 흔들리면 약 전후 차이를 해석할 수 없다.
3. 기관지확장제 투여
   기관 프로토콜에 정한 약·용량·방법(대개 스페이서를 단 정량흡입기)으로 투여한다. 2019 표준 본문은 용량과 투여 방법을 각 기관의 문서화된 프로토콜에 따르도록 한다.
4. 정한 시간만큼 기다린다
   약이 충분히 작용할 시간이 필요하다. 대기 시간도 프로토콜에 정한 대로 지키고, 실제 투여 시각과 검사 시각을 기록한다. 속효성 항무스카린제는 베타2 작용제보다 작용이 늦게 나타나므로 대기 시간이 더 길다.
5. 투약 후 검사
   투약 전과 같은 자세·같은 장비·같은 기준으로 다시 허용성·재현성을 만족하는 시도를 얻는다.

검사자의 역할과 보고
검사자는 정해진 방법대로 검사를 시행하고 값과 품질 정보를 정확히 남긴다. 반응이 있는지, 어떤 질환인지의 판정은 의사가 한다. 검사 중 심한 기침·흉통·호흡곤란·어지럼이 생기거나 노력 호기 뒤 값이 계속 떨어지면 검사를 멈추고 즉시 담당 의사에게 보고한다.