판독은 진단 행위다
심전도 판독은 기록의 모양을 환자의 증상·병력·다른 검사와 함께 해석해 질병을 판단하는 일이므로 의사의 업무다. 「의료기사 등에 관한 법률」과 같은 법 시행령은 임상병리사가 의사나 치과의사의 지도를 받아 심전도 같은 생리학적 검사를 시행하도록 정하고 있다. 검사자가 기록지를 보고 환자에게 “심근경색입니다”, “괜찮습니다”라고 말하는 것은 이 범위를 넘는다.

그렇다고 보고 지켜보기만 하는 것은 아니다
검사자는 기록을 가장 먼저 보는 사람이다. 위급할 수 있는 모양을 알아보고, 판독 대기 목록에 넣지 않고 바로 의사에게 알리면 치료까지 걸리는 시간이 줄어든다. 즉 검사자의 판단은 “무슨 병인가”가 아니라 “기다려도 되는가”다. 환자가 결과를 물으면 판독은 담당 의사가 설명한다고 안내한다.

즉시 보고할 소견은 공통적으로 심장이 피를 제대로 내보내지 못하거나, 곧 그렇게 될 수 있는 상태를 나타낸다. 정확한 목록과 보고 기준은 기관의 위급값(critical value) 규정을 따른다.

ST 상승의 기준은 유도와 성별에 따라 다르다
제4차 심근경색 보편 정의는 이웃한 두 유도에서 J점의 새 ST 상승이 V2·V3를 제외한 유도에서 1mm 이상이면 의미 있는 상승으로 본다. V2·V3에서는 40세 이상 남성 2mm, 40세 미만 남성 2.5mm, 여성 1.5mm 이상이 기준이다. 정상인도 V2·V3에서 ST가 조금 올라가 있는 경우가 흔하기 때문이다. 검사자가 이 기준으로 진단하는 것은 아니지만, 이런 정도의 상승이 보이면 판독 대기 순서를 기다리지 않는다.

흉통 환자의 첫 기록은 그 자체로 급하다
흉통으로 온 환자의 12유도 심전도는 도착 후 10분 안에 기록·판독되도록 하는 것이 국제 지침의 목표다. 흉통 환자 검사 요청은 접수 순서와 관계없이 먼저 시행하고, 기록이 끝나면 바로 의사에게 전달한다.

모니터보다 환자를 먼저 본다
위급 리듬처럼 보이는 모양은 전극 이탈이나 움직임 잡음(1-5)에서도 생긴다. 그래서 첫 행동은 기록지를 다시 보는 것이 아니라 환자에게 말을 걸고 반응·호흡·맥박을 확인하는 것이다. 반응이 없거나 숨을 제대로 쉬지 않으면 즉시 도움을 요청하고 기관의 심폐소생술 체계(원내 응급 호출)를 가동한다.

1. 환자 확인: 의식·호흡·맥박과 증상(흉통·어지럼·호흡곤란)을 확인한다. 환자를 혼자 두지 않는다.
2. 기록 보존: 전극을 떼지 않고, 위급 소견이 보이는 기록을 출력하거나 저장한다. 처방이 있으면 이어서 기록한다.
3. 즉시 보고: 담당 의사(또는 판독 의사)에게 직접 연락해 환자 이름·등록번호, 검사 시각, 보이는 모양, 환자의 현재 상태를 말한다. 문자나 판독 목록 등록만으로 끝내지 않는다.
4. 확인과 기록: 받은 사람이 내용을 되읽어 확인하게 하고, 보고 시각·받은 사람·전달 내용을 기관 양식에 남긴다.

말로 전할 때는 사실만 말한다
“심근경색입니다”가 아니라 “V2~V4에서 ST가 올라가 보이고, 환자는 지금 가슴 통증을 호소합니다”처럼 본 것과 환자 상태를 전달한다. 판단은 의사가 하고, 검사자는 판단에 필요한 정보를 빠짐없이 빠르게 건넨다.

모든 이상 소견이 즉시 보고 대상은 아니다. 다만 흔한 이상의 특징을 알아야 위급한 모양과 구별하고, 판독 의사에게 기록과 함께 필요한 정보를 줄 수 있다.

심방세동: 심방이 떨고 심실은 제멋대로 뛴다
심방 곳곳에서 매우 빠르고 무질서한 흥분이 생겨 심방이 수축하지 못하고 떨기만 한다. 방실결절은 이 흥분 중 일부만 불규칙하게 심실로 통과시킨다. 그래서 기록에는 뚜렷한 P파가 없고 기준선이 잔물결처럼 흔들리며, R-R간격이 완전히 불규칙하다. 심방 안에 피가 고여 혈전이 생길 수 있어 뇌졸중 위험이 커진다. 처음 발견되었거나 심박수가 매우 빠르면 기관 기준에 따라 빨리 알린다.

조기수축: 정해진 순서보다 먼저 한 박동이 끼어든다
동방결절이 아닌 곳에서 한 박동이 일찍 시작되는 것이다. 심방에서 시작하면 심방조기수축으로, 모양이 다른 P파가 일찍 나오고 뒤의 QRS는 대개 좁다. 심실에서 시작하면 심실조기수축으로, 앞에 P파 없이 넓고 이상한 모양의 QRS가 일찍 나오고 T파가 QRS와 반대로 향하며, 뒤에 긴 쉼(보상휴지)이 따르는 경우가 많다. 하나씩 드물게 나오는 조기수축은 정상인에게도 흔하지만, 자주 연달아 나오면 심실빈맥으로 이어질 수 있어 판독에 알린다.

각차단: 한쪽 길이 막혀 돌아간다
히스속에서 갈라진 좌각이나 우각 중 하나가 흥분을 전하지 못하면, 그쪽 심실은 반대쪽에서 근육을 타고 천천히 넘어온 흥분으로 탈분극한다. 전용 전도로를 쓰지 못하니 QRS가 넓어진다(0.12초 이상).

12유도는 10초의 사진이다
표준 12유도 심전도는 약 10초 동안의 기록이다. 가끔 생기는 부정맥이나 운동할 때만 나타나는 허혈은 그 10초에 잡히지 않는 경우가 많다. 그래서 기록 시간을 늘리거나(홀터·이벤트 기록기), 심장에 일부러 부담을 주어 이상을 끌어내는(운동부하검사) 방법을 쓴다.

왜 일지를 쓰게 하는가
홀터는 하루치 리듬을 모두 기록하지만, 그 리듬이 증상과 관계있는지는 환자가 언제 무엇을 느꼈는지 알아야 판단할 수 있다. 두근거림이 있던 시각에 부정맥이 기록되었다면 원인을 찾은 것이고, 증상이 있던 시각에 리듬이 정상이었다면 그것도 중요한 정보다. 그래서 검사자는 증상·시각·활동(식사·운동·수면·약 복용)을 적도록 설명한다.

착용 중 생활
평소처럼 생활하도록 안내해야 일상에서 생기는 부정맥이 기록된다. 기록기가 젖지 않도록 샤워·목욕은 기관 안내에 따르고, 전극이 떨어지면 연락하거나 안내받은 방법으로 다시 붙이게 한다. 전기담요·자석 등 강한 전자기 기기 가까이 두지 않도록 한다. 움직이며 기록하므로 피부 준비와 리드선 고정이 표준 12유도보다 더 중요하다.

증상이 드물면 기록 기간을 늘린다
두근거림이나 실신이 몇 주에 한 번 생긴다면 24~48시간 홀터로는 잡기 어렵다. 이때는 증상이 있을 때 버튼을 눌러 저장하는 이벤트 기록기나, 피부 아래에 작은 기록기를 넣어 오래 감시하는 삽입형 루프 기록기를 쓴다. 기간과 장치는 의사가 정하고, 검사자는 버튼 사용법과 자료 전송 방법을 환자가 직접 해 볼 수 있게 설명한다.

일부러 심장의 산소 요구를 늘린다
관상동맥이 좁아도 쉴 때는 혈류가 충분해 심전도가 정상일 수 있다. 운동으로 심박수와 혈압을 올리면 심근의 산소 요구가 늘어나고, 좁은 혈관이 이를 채우지 못하면 ST분절이 내려가는 등 허혈 변화가 나타난다. 흔히 쓰는 브루스(Bruce) 프로토콜은 3분마다 트레드밀의 속도와 경사를 함께 올린다.

위험을 감수하는 검사이므로 준비가 먼저다
운동부하검사는 일부러 허혈을 일으키는 검사여서, 의사가 금기(불안정한 흉통, 조절되지 않는 부정맥 등)를 확인하고 감독하며, 제세동기와 응급약품을 준비한 상태에서 시행한다. 검사자는 단계마다 심전도와 혈압을 기록하고 환자의 증상을 묻는다.

멈춘 뒤에도 기록은 계속한다
운동을 멈춘 직후 회복기에도 부정맥이나 ST 변화가 나타날 수 있으므로, 처방된 시간 동안 심전도와 혈압 기록을 이어 간다. 이상이 회복되어 기준 상태로 돌아올 때까지 환자를 혼자 두지 않는다.

조율기 자극은 가는 수직선으로 보인다
인공심박조율기는 심장이 스스로 충분히 뛰지 않을 때 전극을 통해 짧은 전기 자극을 준다. 이 자극은 기록지에 아주 가늘고 높은 수직선(조율 스파이크)으로 나타나고, 심실을 자극했다면 바로 뒤에 넓은 QRS가 이어진다. 심실 안쪽 근육을 따라 천천히 퍼지기 때문에 각차단과 비슷하게 넓어진다.

검사자가 미리 알려야 하는 이유
판독 의사는 조율기가 있다는 사실을 알아야 넓은 QRS를 조율에 의한 것으로 해석할 수 있다. 검사 전 환자에게 조율기나 삽입형 제세동기가 있는지 묻고, 있으면 기록지에 적는다. 일부 장비의 필터는 가는 스파이크를 지워 버릴 수 있으므로, 조율 스파이크 표시 기능이 있으면 켠다.

즉시 알려야 하는 경우
스파이크 뒤에 QRS가 따라오지 않거나(포획 실패), 스파이크가 보이지 않으면서 심박수가 매우 느리면 조율기가 제대로 일하지 않을 수 있다. 환자의 어지럼·실신 여부를 확인하고 즉시 보고한다.

즉시 보고 소견을 놓치지 않는 것만큼, 흔한 모양을 위급 소견으로 착각하지 않는 것도 중요하다. 다만 혼동이 의심될 때 스스로 결론을 내리지 않고, 환자 상태를 확인한 뒤 판단을 의사에게 넘기는 원칙은 같다.

• 조기재분극
  젊은 사람에게서 J점이 조금 올라가고 ST가 오목하게 올라가는 정상 변이가 있다. ST 상승과 모양이 비슷해 보일 수 있어, 흉통이 있는지와 이전 기록을 함께 전달한다.
• 움직임 잡음
  떨림·칫솔질·경련은 심실빈맥·세동처럼 보일 수 있다. 잡음 사이로 원래의 QRS가 같은 간격으로 이어지는지 보고, 무엇보다 환자의 반응과 맥박을 확인한다(1-5).
• 전극 이탈
  한 유도만 평평하면 무수축이 아니라 전극 이탈일 가능성이 크다. 그러나 여러 유도가 평평하면 즉시 환자를 확인한다.
• 심박조율 리듬
  넓은 QRS가 일정하게 이어지면 심실빈맥처럼 보일 수 있지만, 앞에 조율 스파이크가 있으면 조율기에 의한 리듬이다. 조율기 유무를 미리 확인해 둔다.
• 저전압
  비만·심낭삼출·폐기종에서는 모든 유도의 QRS가 작게 기록될 수 있다. 감도 설정이 10mm/mV인지 먼저 확인하고, 이전보다 갑자기 작아졌다면 그 사실을 함께 전달한다.