전극과 피부 사이에도 저항이 있다
심장의 전위는 수 mV에 불과하다. 전극이 이 작은 전위를 받으려면 피부와 전극 사이 전기 저항(접촉 임피던스)이 낮고 안정되어야 한다. 피부 맨 바깥의 죽은 각질층과 기름, 털은 저항을 높이고, 저항이 전극마다 다르면 증폭기가 공통으로 들어오는 잡음을 잘 지우지 못한다(1-3의 공통모드 제거). 피부 준비는 결국 잡음을 미리 막는 일이다.

준비의 순서
전극 붙일 자리에 털이 많으면 깎아 전극이 피부에 닿게 한다. 기름·로션·땀은 비누와 물이나 알코올 솜으로 닦아 내고 완전히 말린다. 알코올이 남아 있으면 전극 젤의 접착과 전도가 나빠진다. 필요하면 가볍게 문질러 각질을 걷어 낸다. 전극은 유효기간이 지났거나 젤이 마른 것을 쓰지 않는다.

환자 응대도 기록의 질을 좌우한다
추위·긴장·불편한 자세는 근육을 떨리게 해 근전도 잡음을 만든다. 검사 목적과 걸리는 시간을 설명하고, 상의를 벗기는 범위를 미리 알리며, 노출 부위 외에는 덮어 준다. 침대에 바로 눕게 하고 팔을 몸 옆에 편하게 두며, 기록하는 동안 말하거나 움직이지 않도록 안내한다. 성별이 다른 환자를 검사할 때는 기관 지침에 따라 보호자나 동성 직원의 동석을 제안한다.

사지 전극은 손목·발목이 아니어도 된다
팔다리는 심장에서 멀어 그 길이 전체가 하나의 도선처럼 전위를 전달한다. 그래서 같은 팔 안에서 전극을 조금 옮겨도 사지유도 모양은 크게 바뀌지 않는다. 손목·발목 안쪽처럼 뼈가 튀어나오지 않고 근육이 적은 평평한 곳을 고르면 근전도 잡음이 줄어든다. 단, 몸통 가까이(어깨나 아랫배)로 너무 올리면 파형이 달라지므로 좌우를 같은 높이로 맞추고, 표준 위치에서 벗어나 붙였으면 기록지에 적는다.

색 체계가 두 가지여서 같은 색이 다른 자리를 뜻할 수 있다. 장비를 바꾸거나 다른 병원의 리드선을 쓸 때는 색보다 RA·LA·LL·RL 글자 표시를 기준으로 붙인다. 오른다리 전극(RL)은 유도를 만드는 데 쓰이지 않고 잡음을 줄이는 기준·구동 전극 역할을 한다.

젖꼭지는 기준이 아니다
젖꼭지 위치는 사람마다, 특히 여성과 비만 환자에서 크게 달라 기준점이 될 수 없다. 흉부 전극은 뼈의 기준점에서 늑간을 손가락으로 세어 찾는다.

흉골각에서 제2늑골을 찾는다
흉골 위 끝(목 아래 오목한 곳)에서 손가락을 아래로 내리면 가로로 튀어나온 턱이 만져진다. 흉골자루와 흉골몸통이 만나는 흉골각(루이각)이다. 이 높이 옆에 붙는 늑골이 제2늑골이고, 그 바로 아래 오목한 곳이 제2늑간이다. 여기서부터 한 칸씩 내려가 제4늑간을 찾는다. 첫 번째 늑골은 빗장뼈에 가려 만지기 어려워 위에서부터 세면 틀리기 쉽다.

V1·V2가 높으면 왜 문제인가
흔한 오류는 V1·V2를 제2~3늑간에 붙이는 것이다. 그러면 전극이 심장을 위에서 내려다보게 되어 우측 흉부유도에 원래 없던 모양(rSr′ 형태, 음성 P파, T파 역전)이 생길 수 있고, 이것이 각차단이나 이전 경색처럼 읽힐 수 있다. 반대로 V3~V6을 너무 낮게 붙이면 R파 높이가 달라진다. 늑간 위치는 매번 손으로 확인한다.

추적 검사는 같은 자리에서
같은 환자를 여러 번 기록할 때 전극 위치가 매번 다르면, 파형의 변화가 심장 때문인지 위치 때문인지 구별할 수 없다. 이전 기록과 비교하는 검사일수록 기준점에서 늑간을 세는 같은 방법으로 붙인다.

체형이나 상황 때문에 표준 위치를 그대로 쓰기 어려울 때도 원칙은 같다. 가능한 한 표준 위치에 가깝게 붙이고, 바꾼 내용을 기록지에 적는다. 위치를 바꾼 사실이 없으면 판독하는 의사는 달라진 파형을 질병으로 읽을 수 있다.

처방에 따라 우측 흉부유도(V3R·V4R)나 후벽 유도(V7~V9)를 추가로 기록할 때는 표준 12유도와 헷갈리지 않도록 기록지의 유도 이름을 바꾸어 표시한다.

추가 유도의 위치
우측 흉부유도는 왼쪽 흉부유도를 흉골 기준으로 좌우를 뒤집은 자리에 붙인다. 예를 들어 V4R은 오른쪽 제5늑간 빗장뼈중간선이다. 우심실을 직접 바라보는 유도라서 하벽 경색 환자에게 우심실 침범 여부를 볼 때 처방된다. 후벽 유도 V7~V9는 V6과 같은 높이에서 등 쪽으로 이어 붙이며, V7은 뒤겨드랑선, V8은 어깨뼈 아래각 선, V9는 척추 왼쪽 가장자리다. 등에 붙일 때는 환자를 옆으로 돌렸다가 다시 바로 눕힌 뒤 기록한다.

유도는 전극 사이의 계산이다
사지유도는 두 전극의 전위 차이로 계산한다. I유도는 LA에서 RA를 뺀 값이므로, 두 전극을 바꿔 붙이면 부호가 뒤집혀 I유도 전체가 거꾸로 그려진다. 심장은 그대로인데 계산만 바뀐 것이다.

이전 기록과 비교하면 쉽게 드러난다
정상 동리듬에서 aVR은 P파와 QRS가 모두 아래로 향하는 것이 보통이다. aVR이 위로 서 있거나 I유도가 통째로 뒤집혀 있으면, 판독에 넘기기 전에 리드선 글자 표시와 붙인 자리를 다시 확인하고 다시 기록한다. 이것은 진단이 아니라 검사자가 기록의 품질을 확인하는 단계다.

잡음(인공물, artifact)은 심장 밖에서 들어온 전기 신호가 파형에 겹친 것이다. 원인마다 주파수와 모양이 달라서, 어떤 모양인지 보면 무엇을 고쳐야 하는지 알 수 있다. 필터로 지울 수도 있지만 필터는 진짜 파형도 함께 깎을 수 있으므로(1-3) 원인을 먼저 없앤다.

필터를 켰다면 기록지에 남긴다
근전도 필터처럼 높은 주파수를 깎는 필터를 강하게 쓰면 QRS의 뾰족한 끝이 낮아지고 작은 파가 사라질 수 있다. 기준선 흔들림을 줄이려고 낮은 주파수를 깎는 필터를 강하게 쓰면 ST분절 모양이 바뀌어 보일 수 있다. 잡음이 남아 어쩔 수 없이 필터를 켰다면 그 설정이 기록지에 표시되었는지 확인하고, 판독 의사가 알 수 있게 한다.

잡음이 위급 리듬처럼 보일 때
칫솔질이나 떨림 같은 움직임이 심실빈맥·세동처럼 보일 수 있다. 반대로 진짜 위급 리듬을 잡음으로 착각하면 치명적이다. 그래서 그런 모양이 보이면 먼저 환자를 본다. 의식이 있고 말을 하며 맥박이 만져지면서 일정한 QRS가 잡음 사이로 이어지면 잡음일 가능성이 크고, 반응이 없거나 맥박이 없으면 즉시 도움을 요청하고 보고한다(1-6).

판독할 수 없는 기록을 넘기면 다시 불러야 하고, 잘못된 기록이 질병으로 읽히면 불필요한 검사로 이어진다. 다음 경우에는 원인을 고친 뒤 다시 기록한다.

• 잡음이 P파·QRS·ST분절의 모양을 가린다.
• 한 유도 이상이 평평하거나 끊겼다.
• 사지 전극 반전이 의심된다(I유도 전체 반전, aVR이 위로 향함).
• V1·V2의 높이나 V4~V6의 위치가 틀렸다는 것을 알았다.
• 표준화 신호가 10mm가 아니거나, 기록 속도·감도·필터 설정이 표시 없이 바뀌어 있다.

다시 기록할 때 남길 것
재기록 사유, 바꾼 전극 위치, 바꾼 필터·감도를 기록지에 적는다. 전극을 떼지 않고 연속 추적 기록(예: 흉통 중과 흉통 뒤)을 할 때는 같은 위치를 유지해야 비교할 수 있으므로, 처방에 따라 전극 자리를 피부 표시로 남기기도 한다.

검사 전: 무엇을 하는지와 아프지 않다는 것
심전도는 몸에서 나오는 전기를 받기만 하는 검사여서 전기가 몸으로 흘러 들어가지 않는다. 이 점을 먼저 알리면 긴장이 줄어 근전도 잡음도 줄어든다. 환자 확인은 이름과 생년월일 등 두 가지 이상의 정보로 하고, 처방된 검사가 맞는지 확인한다. 금속 장신구는 전극이나 리드선에 닿지 않게 한다.

검사 중: 움직이지 않고 평소처럼 숨 쉬기
기록은 수십 초면 끝나므로 그동안 말하지 않고 팔다리에 힘을 빼도록 안내한다. 숨을 일부러 크게 쉬면 기준선이 흔들리고, 숨을 오래 참으면 심박수가 달라질 수 있어 평소처럼 숨 쉬게 한다.

검사 후: 결과 설명은 의사가 한다
전극을 뗄 때는 피부가 당기지 않도록 천천히 떼고 남은 젤을 닦아 준다. 환자가 결과를 물으면 판독은 담당 의사가 설명한다고 안내한다. 검사 중 흉통·어지럼을 호소했다면 그 시각과 증상을 기록지에 적어 함께 넘긴다.

전극은 한 번 쓰고 버린다
일회용 전극은 피부의 땀과 각질이 묻어 다시 붙이면 접착과 전도가 떨어지고, 다른 환자에게 균을 옮길 수 있다. 리드선의 집게와 케이블은 환자 피부에 닿으므로 검사가 끝날 때마다 기관이 정한 소독제로 닦는다. 접촉주의 환자에게는 전용 리드선을 쓰거나 사용 뒤 소독을 강화한다. 검사 전후 손위생을 지킨다.

심전도기도 전기기기다
환자에게 연결된 장비에서 전류가 새면 피부의 전극을 통해 몸으로 흐를 수 있다. 전원선 피복이 벗겨졌거나 접지가 되지 않은 콘센트를 쓰면 누설 전류와 교류 잡음이 함께 늘어난다. 정기 점검을 받은 장비를 쓰고, 젖은 손으로 장비를 만지지 않으며, 침대 주변의 물기를 정리한다.

제세동 중에는 손을 뗀다
응급 상황에서 제세동을 시행할 때는 검사자를 포함해 누구도 환자와 침대에 닿지 않는다. 제세동에 견디도록 만들어진 리드선이 아니면 제세동 전에 분리하라는 장비 안내가 있으므로, 사용하는 장비의 설명서를 미리 확인해 둔다.