파는 탈분극과 재분극의 흔적이다
심전도의 기준선(등전위선)은 심장 안에 전위 차이가 없는 순간이다. 심근 일부가 먼저 탈분극하거나 재분극해 아직 바뀌지 않은 부분과 전위 차이가 생기면 바늘이 위나 아래로 움직인다. 그래서 파는 전기가 퍼지고 있는 동안에만 나타나고, 전부 탈분극했거나 전부 쉬고 있으면 다시 기준선으로 돌아온다.

P파: 심방이 탈분극한다
동방결절에서 시작한 흥분이 좌우 심방으로 퍼지는 동안 생기는 작고 둥근 파다. 동방결절 자체의 전위는 너무 작아 몸 표면에서 보이지 않는다. 동방결절에서 시작한 정상 흥분은 오른쪽 위에서 왼쪽 아래로 퍼지므로 II유도에서 위로, aVR에서 아래로 향한다. 이 모양이 동리듬을 판단하는 첫 단서다.

PR간격: 방실결절에서 기다린다
P파가 시작할 때부터 QRS가 시작할 때까지다. 이 시간의 대부분은 흥분이 방실결절을 천천히 통과하는 시간이다. 방실결절이 흥분을 잠시 늦추기 때문에 심방이 수축해 심실을 다 채운 뒤에 심실이 수축할 수 있다. 방실결절과 히스속의 전위도 몸 표면에서는 보이지 않아 이 구간은 거의 평평하다.

QRS군: 심실이 탈분극한다
흥분이 히스속·좌우 각·퍼킨제섬유를 따라 심실 전체로 빠르게 퍼지며 생기는 크고 뾰족한 파다. 심실 근육이 심방보다 훨씬 두꺼워 크기가 크고, 전용 전도로를 타고 퍼져 폭이 좁다. 심방의 재분극(Ta파)은 이 시기에 일어나 QRS에 가려 보이지 않는다.

ST분절과 T파: 심실이 재분극한다
ST분절은 심실 전체가 탈분극된 채 유지되는 고원기여서 정상에서는 기준선과 거의 같은 높이다. 이어서 심실이 다시 쉬는 상태로 돌아가는 재분극이 T파다. 재분극은 탈분극과 반대 방향(심외막에서 심내막 쪽)으로 진행하는데, 극성도 반대이므로 결과적으로 T파는 대개 QRS의 주된 방향과 같은 쪽을 향한다.

U파: 있을 수도, 없을 수도 있다
T파 뒤에 작게 보이는 파다. 정확한 기원은 아직 정해지지 않았고 정상인에서도 V2~V3에서 작게 보일 수 있다. 저칼륨혈증에서 커지는 것이 대표적으로 알려진 변화다.

눈금 한 칸의 값부터 정한다
표준 기록 속도 25mm/s에서는 가로 작은 칸(1mm)이 0.04초, 굵은 선으로 묶인 큰 칸(5mm)이 0.2초다. 세로는 표준 감도 10mm/mV에서 작은 칸 1mm가 0.1mV다. 기록 속도나 감도를 바꾸면 이 값이 모두 달라지므로, 간격을 재기 전에 기록지 끝의 속도·감도 표시와 표준화 신호(1mV에 10mm 높이의 사각파)를 먼저 확인한다(1-3).

간격과 분절은 다르다
‘간격’은 파를 포함해 재고, ‘분절’은 두 파 사이의 평평한 부분만 잰다. PR간격은 P파 시작부터 QRS 시작까지이고, PR분절은 P파 끝부터 QRS 시작까지다. 같은 이름이라도 무엇을 포함하는지 구별해야 값이 맞는다.

여러 유도에서 가장 긴 곳을 본다
한 유도에서는 파의 시작이나 끝이 기준선과 겹쳐 짧게 보일 수 있다. 그래서 간격은 여러 유도를 동시에 보면서 가장 이르게 시작해 가장 늦게 끝나는 곳을 기준으로 잰다. 자동 판독기도 같은 원리로 동시 기록한 유도를 합쳐서 잰다.

정상 범위는 나이와 성별에 따라 다르다. 특히 소아는 심장이 작고 심박수가 빨라 PR과 QRS가 성인보다 짧으므로 성인 기준을 그대로 적용하지 않는다.

1분 동안 종이가 얼마나 지나가는지에서 나온다
25mm/s로 1분(60초)이면 1,500mm, 곧 작은 칸 1,500칸이자 큰 칸 300칸이 지나간다. 이웃한 두 R파 사이(R-R간격)에 칸이 몇 개 들어가는지 세면, 1분 동안 그 간격이 몇 번 반복되는지 바로 계산할 수 있다. 300과 1500이라는 숫자는 외울 값이 아니라 기록 속도에서 나온 값이다.

규칙적인지 먼저 본다
300법과 1500법은 R-R간격이 일정하다는 가정 위에서 한 간격만 재는 방법이다. 심방세동처럼 간격이 제각각이면 어느 간격을 재느냐에 따라 값이 크게 달라지므로 6초법으로 평균을 낸다. 심방과 심실이 따로 뛰는 경우에는 P파 수(심방박동수)와 QRS 수(심실박동수)를 따로 센다.

정상 범위와 이름
성인 안정 시 동리듬의 심박수는 대체로 분당 60~100회로 본다. 60회 미만은 서맥, 100회 초과는 빈맥이라고 부른다. 운동선수나 수면 중에는 정상인도 60회 미만일 수 있으므로, 숫자만으로 이상이라고 단정하지 않고 증상과 함께 의사가 판단한다.

리듬을 볼 때는 눈에 띄는 이상부터 보지 않고 항상 같은 질문을 같은 순서로 던진다. 순서를 정해 두면 하나의 이상에 시선을 빼앗겨 다른 이상을 놓치는 일이 줄어든다.

1. 심박수: 빠른가, 느린가, 정상인가.
2. 규칙성: R-R간격이 일정한가. 불규칙하다면 규칙적으로 불규칙한가(일정한 패턴이 반복되는가), 완전히 제각각인가.
3. P파: 모든 QRS 앞에 P파가 있는가, 모양이 같은가, II유도에서 위로 향하는가.
4. P와 QRS의 관계: P파마다 QRS가 따라오는가, PR간격이 일정한가.
5. QRS 폭: 좁은가(0.12초 미만), 넓은가. 좁으면 심실 위에서 시작해 정상 전도로를 탄 것이고, 넓으면 심실에서 시작했거나 전도가 늦어진 것이다.

동리듬의 조건
모든 QRS 앞에 같은 모양의 P파가 있고, II유도에서 P파가 위로 향하며, PR간격이 일정하면 흥분이 동방결절에서 시작했다고 본다. 여기에 심박수가 60~100회면 정상 동리듬이다.

호흡에 따라 조금 흔들리는 것은 정상일 수 있다
숨을 들이쉬면 심박수가 조금 빨라지고 내쉬면 느려지는 동성부정맥은 젊은 사람에게 흔하다. P파 모양과 PR간격은 그대로이고 R-R간격만 호흡과 함께 변한다는 점이 다른 불규칙 리듬과 다르다.

검사자는 이 순서로 기록의 이상 유무를 확인하되, 이름을 붙여 진단을 확정하는 것은 의사의 판독이다. 위급할 수 있는 리듬이 보이면 판독을 기다리지 않고 즉시 보고한다(1-6).

심박이 빨라지면 QT가 짧아진다
QT간격은 심실이 탈분극했다가 다시 쉬는 상태로 돌아오는 데 걸린 전체 시간이다. 심박수가 빨라지면 한 박동에 쓸 수 있는 시간이 줄어 재분극도 빨라지고 QT가 짧아진다. 그래서 측정한 QT만 보면 빠른 심박에서는 정상처럼, 느린 심박에서는 길게 보일 수 있다. 심박수의 영향을 걷어 내고 비교하려고 계산한 값이 QTc(교정 QT)다.

바제트 공식
가장 널리 쓰이는 방법은 QTc = QT ÷ √(R-R간격, 초)이다. 심박수가 분당 60회면 R-R이 1초여서 QTc와 QT가 같다. 다만 바제트 공식은 빠른 심박에서 QTc를 크게, 느린 심박에서 작게 계산하는 경향이 있어 프리데리시아 공식 등 다른 보정식도 함께 쓰인다. 자동 판독기가 어떤 공식을 쓰는지는 장비 설정에 따라 다르다.

QT가 길면 왜 위험한가
재분극이 늦어지면 심실 근육 사이에 회복 시간이 고르지 않은 부분이 생기고, 여기서 비틀린 모양의 다형성 심실빈맥(토르사드 드 포앵트)이 생길 수 있다. 일부 항부정맥제·항생제·항정신병약, 저칼륨혈증·저마그네슘혈증이 QT를 늘린다. AHA/ACCF/HRS 권고는 QTc가 남성 450ms 이상, 여성 460ms 이상이면 연장으로 본다. 검사자는 QT를 늘리는 약을 시작한 환자의 추적 검사에서 이전 기록과 비교할 수 있도록 같은 조건으로 기록한다.

전기축은 심실 탈분극의 평균 방향이다
QRS를 만드는 수많은 작은 전기 벡터를 모두 더하면 하나의 평균 방향이 나온다. 이것을 정면(사지유도) 평면에 나타낸 것이 전기축이다. 좌심실이 더 두껍기 때문에 정상에서는 왼쪽 아래를 향한다(1-2). 대체로 −30°~+90°를 정상 축으로 본다.

I유도와 aVF로 사분면을 정한다
어떤 유도에서 QRS가 위로 크면 평균 벡터가 그 유도의 양극 쪽을 향한다는 뜻이다. I유도는 왼쪽(0°)을, aVF는 아래쪽(+90°)을 바라보므로, 두 유도의 QRS 방향만 보면 축이 어느 사분면에 있는지 알 수 있다.

축이 갑자기 바뀌었으면 전극부터 본다
이전 기록과 비교해 축이 크게 바뀌었고 I유도의 P파·QRS가 모두 뒤집혀 있으면 질병보다 좌우 팔 전극이 바뀌어 붙은 것을 먼저 의심한다. 검사자가 바로 확인해 다시 기록할 수 있는 오류이므로, 판독에 넘기기 전에 전극 위치를 다시 본다(1-5).

검사자가 파형을 읽는 목적은 진단을 붙이는 것이 아니라, 판독할 수 있는 기록인지와 기다리면 안 되는 소견이 있는지를 가리는 것이다.

• 표준화 신호와 기록 조건
  속도 25mm/s, 감도 10mm/mV가 맞는지, 바꾸었다면 기록지에 표시되었는지 확인한다.
• 12개 유도 모두 기록되었는지
  한 유도만 평평하면 그 유도의 전극이 떨어졌을 가능성이 크다. 모든 유도가 평평하면 심장 문제인지 장비 문제인지 즉시 환자를 확인한다.
• 기준선과 잡음
  기준선 흔들림·교류 잡음·근전도 잡음이 파형을 가리면 원인을 없애고 다시 기록한다(1-5).
• 이전 기록과의 비교
  같은 환자의 이전 기록이 있으면 함께 넘긴다. 판독에서 가장 중요한 단서 가운데 하나가 이전과 달라졌는지 여부다.

정상이어도 모든 유도가 같아 보이지 않는다
유도마다 심장을 보는 방향이 달라 같은 박동도 유도에 따라 다르게 그려진다. aVR은 심장을 오른쪽 위에서 보기 때문에 P파·QRS·T파가 모두 아래로 향하는 것이 정상이다. V1은 QRS가 작은 r파와 깊은 S파로, V6은 큰 R파로 그려지고, V1에서 V6로 갈수록 R파가 점점 커진다. 이 변화를 R파 진행이라 하며, V3~V4 무렵에 R파와 S파 크기가 비슷해지는 이행대가 나타난다.

III유도와 V1의 T파 역전은 정상일 수 있다
T파는 대개 QRS와 같은 방향이지만, III·aVR·V1에서는 정상인도 T파가 뒤집혀 있을 수 있다. 소아와 청소년은 V1~V3에서 T파가 뒤집혀 있는 경우가 흔하다. 그래서 T파 역전 하나만 보고 이상이라고 말하지 않고, 어느 유도에서 보이는지와 이전 기록과 같은지를 함께 넘긴다.

작은 Q파는 정상이다
심실중격은 왼쪽에서 오른쪽으로 먼저 탈분극하므로, 왼쪽을 보는 I·aVL·V5·V6에서 폭이 좁고 얕은 q파가 정상으로 보인다. 폭이 넓고 깊은 Q파는 이전 경색의 흔적일 수 있지만, 이를 판단하는 것은 판독 의사다.

자동 판독 문구를 그대로 믿지 않는다
심전도기는 간격과 축을 계산해 판독 문구를 출력하지만, 잡음이 있거나 전극이 바뀌면 틀린 값을 계산한다. 자동 문구는 판독 의사가 확인하기 전의 참고 자료이며, 검사자가 환자에게 그대로 읽어 주지 않는다(1-3).

재분극은 칼륨에 예민하다
심근세포가 다시 쉬는 상태로 돌아가는 재분극은 주로 칼륨이 세포 밖으로 나가며 이루어진다. 그래서 혈액의 칼륨 농도가 바뀌면 재분극을 나타내는 T파와 U파가 먼저 달라진다. 칼륨이 높으면 T파가 좁고 뾰족하게 높아지고, 더 높아지면 P파가 작아지고 QRS가 넓어진다. 칼륨이 낮으면 T파가 낮아지고 U파가 커진다.

칼슘은 ST분절의 길이를 바꾼다
칼슘은 활동전위의 고원기를 유지하는 이온이다. 칼슘이 높으면 고원기가 짧아져 ST분절과 QT가 짧아지고, 낮으면 길어진다.

검사자가 함께 넘길 정보
이런 변화가 질병 때문인지 전해질·약 때문인지는 판독 의사가 혈액검사 결과와 함께 판단한다. 검사자는 투석 직전·직후처럼 전해질이 크게 바뀌는 시점이나 QT를 늘리는 약을 투여 중인 경우 그 사실을 검사 기록에 남긴다. 고칼륨혈증이 의심되는 환자의 뾰족한 T파와 넓은 QRS는 심정지로 이어질 수 있어 기관 기준에 따라 즉시 알린다.