물리치료 총론·공중보건·의료관계법규 · 국민건강보험법 핵심 & 5대 법규 권한 주체·수치·벌칙 총정리 비교표 암기표
「국민건강보험법」 핵심 I — 목적 · 사용자 정의 · 건강보험정책심의위원회 · 가입자 자격 '24 · '25
| 조문 및 항목 | 법정 핵심 기준 및 세부 내용 | 권한 주체 · 위원장 · 기간 · 기출 판별 핵심 포인트 |
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| 제1조 ~ 제3조 목적 · 관장 · 사용자의 정의 ('24 기출) | • 제1조 목적: 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지 • 제2조 관장: 보건복지부장관 • 제3조 사용자(3종): ① 사업장의 사업주, ② 공무원이 소속된 기관의 장으로서 대통령령으로 정하는 사람(보건복지부장관), ③ 사립학교를 설립·운영하는 자 ('24 기출) | [권한 주체 · 위원장 · 기간] 사업 관장: 보건복지부장관 보험자(집행): 국민건강보험공단 [기출 판별 핵심 포인트] 공무원 직장가입자에 대한 사용자 역할을 수행하는 대통령령 지정 주체는 보건복지부장관임 ('24 기출) |
| 제3조의2 · 제4조 종합계획 및 건강보험정책심의위원회 ('25 기출) | • 국민건강보험종합계획: 보건복지부장관이 건정심 심의를 거쳐 5년마다 수립 • 건강보험정책심의위원회(건정심): 보건복지부장관 소속으로 설치, 위원장은 보건복지부차관, 총 25명 위원(임기 3년) ('25 기출) | [권한 주체 · 위원장 · 기간] 소속: 보건복지부장관 위원장: 보건복지부차관 ('25 기출) [기출 판별 핵심 포인트] 위원장이 보건복지부장관이나 공단 이사장이 아니라 보건복지부차관이라는 점이 핵심 기출 포인트! ('25 기출) |
| 제5조 적용 대상 및 피부양자 | • 국내 거주 국민은 건강보험의 가입자(직장가입자·지역가입자) 또는 피부양자가 됨 (단, 의료급여 수급권자와 독립유공자·국가유공자 등 의료보호대상자는 적용 제외) • 피부양자: 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득·재산이 보건복지부령 기준 이하인 ① 배우자, ② 직계존속(배우자의 직계존속 포함), ③ 직계비속(배우자의 직계비속 포함)과 그 배우자, ④ 형제·자매 | [권한 주체 · 위원장 · 기간] 자격 관리: 국민건강보험공단(보험자) [기출 판별 핵심 포인트] 삼촌·이모·고모·조카 등 방계혈족(형제·자매 제외)은 피부양자가 될 수 없으며, 지역가입자에게는 피부양자 제도가 없음 |
| 제6조 · 시행령 제9조 직장가입자 제외 대상 (지역가입자 편입) ('24 기출) | 적용 사업장의 근로자·사용자·공무원·교직원은 직장가입자가 되나, 다음 5가지는 직장가입자에서 제외됨: ① 고용기간이 1개월 미만인 일용근로자 ② 병역법에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사 포함), 전환복무된 사람 및 군간부후보생 ③ 선거에 의하여 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람(무보수 선거직 공무원) ④ 비상근 근로자 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자 ⑤ 비상근 교직원 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 시간제공무원 및 교직원 ⑥ 소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자·사용자 및 근로자가 없거나 비상근 근로자만 고용한 사업주 ('24 기출) | [권한 주체 · 위원장 · 기간] 직장가입자 제외 시 → 지역가입자 또는 피부양자 자격 적용 [기출 판별 핵심 포인트] 상근 근로자나 유급 선거직 공무원은 직장가입자가 되며, 1개월 미만 일용직·현역병·무보수 선거직 공무원·비상근 및 월 60시간 미만 단시간근로자는 직장가입자에서 제외됨 ('24 기출) |
| 제7조 ~ 제10조 사업장 및 자격 변동 신고 | 사용자는 적용사업장이 된 날, 직장가입자 자격을 취득·변동·상실한 날(지역가입자는 세대주가 변동·상실한 날)부터 14일 이내에 보험자(국민건강보험공단)에게 신고하여야 함 (단, 직장가입자 자격상실 후 피부양자 자격취득 신고는 90일 이내) | [권한 주체 · 위원장 · 기간] 신고 기한: 14일 이내 신고처: 국민건강보험공단 [기출 판별 핵심 포인트] 직장가입자는 입사한 날에 자격을 취득하고, 퇴사한 날의 다음 날에 자격을 상실함 |
「국민건강보험법」 핵심 II — 공단 vs 심사평가원 · 급여의 제한과 정지 · 이의신청 및 벌칙 '24
| 구분 | 핵심 조문 및 제도 명칭 | 법정 세부 내용 및 사유 · 기출 함정 및 비교 포인트 |
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| 양대 기관 비교 | 국민건강보험공단 (보험자) vs 건강보험심사평가원 (심평원) | [법정 세부 내용 및 사유] • 국민건강보험공단(제14조): 가입자·피부양자 자격 관리, 보험료의 부과·징수, 보험급여의 관리 및 보험급여비용의 지급, 건강증진·예방사업 • 건강보험심사평가원(제63조): 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 심사 및 평가 기준의 개발 [기출 함정 및 비교 포인트] 요양기관이 청구한 진료비의 '심사'는 심사평가원에 하고, 심사 결과를 통보받아 실제 요양급여비용을 '지급'하는 것은 국민건강보험공단이 수행함 |
| 제53조 급여의 제한 | 귀책사유·중복보상에 따른 급여 제한 | [법정 세부 내용 및 사유] ① 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 일으킨 경우 ② 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 ③ 고의 또는 중대한 과실로 문서 제출 거부, 진단·질문 기피 ④ 업무상 재해(산재보험) 등 다른 법령에 따라 국가나 지자체로부터 요양·보상을 받게 되는 경우 [기출 함정 및 비교 포인트] 단순 경과실(부주의한 교통사고 등)은 급여 제한 사유가 아니며, 고의 또는 중대한 과실이어야 함 |
| 제54조 급여의 정지 (3대 사유) ('24 기출) | 일정 기간 국내 일반 의료 이용이 불가능한 상태 ('24 기출) | [법정 세부 내용 및 사유] 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니함(급여 정지): ① 국외에 여행 중이거나 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우(국외 체류) ② 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사 포함), 전환복무된 사람 및 군간부후보생에 해당하는 경우 ③ 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우 (※ 단, ②·③의 현역병·수용자라도 군병원·교도소 내 진료가 어려워 외부 요양기관에서 요양을 받는 경우에는 요양급여 허용) ('24 기출) [기출 함정 및 비교 포인트] 국외 체류(해외여행·해외근무), 현역병 복무, 교도소 수용은 자격 상실이 아니라 그 기간 동안의 보험급여 정지 사유임! ('24 기출) |
| 제87조 ~ 제91조 이의신청 · 심판청구 · 시효 | • 이의신청: 공단 또는 심평원의 처분에 이의가 있으면 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 공단 또는 심평원에 문서로 신청 • 심판청구: 이의신청 결정에 불복 시 결정 통지를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 두는 건강보험분쟁조정위원회(위원장 포함 60명 이내, 임기 3년)에 청구 • 소멸시효(제91조): 보험료 징수권·환급권·보험급여 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸 | [법정 세부 내용 및 사유] 이의신청·심판청구 기한: 안 날 90일, 있은 날 180일 소멸시효: 3년 [기출 함정 및 비교 포인트] 서류 보존기간(제96조의4): 요양기관의 요양급여 청구·명세 서류는 5년(단, 약국의 처방전 보존과 사용자·준요양기관·보조기기 판매업자 서류는 3년) |
| 제98조 · 제99조 · 제115조 업무정지 · 과징금 · 벌칙 | • 요양기관 업무정지(제98조): 거짓·부당 청구 시 보건복지부장관이 1년의 범위에서 업무정지 명함 • 과징금(제99조): 업무정지가 이용자에게 심한 불편을 줄 때 부당금액의 5배 이하 과징금 부과 • 벌칙(제115조): 가입자 개인정보 유출·변조는 5년/5천만원, 직무상 비밀누설 및 대행청구단체 거짓청구는 3년/3천만원, 거짓·부정한 방법으로 보험급여를 받은 자는 2년/2천만원 | [법정 세부 내용 및 사유] 업무정지(1년 이내) 및 과징금(5배 이하) 부과 주체: 보건복지부장관 [기출 함정 및 비교 포인트] 국민건강보험법상 요양기관 행정처분(업무정지·과징금) 주체는 공단 이사장이 아니라 보건복지부장관임 |
물리치료 국가시험 5대 의료관계법규 총정리 비교표 (목적 · 권한 주체 · 위원회 · 주기 · 벌칙) '24 · '25
| 법률명 또는 위원회명 | 제1조 입법 목적 핵심 문구 / 설치 소속 | 목적 종결 어구 / 위원장 및 구성 · 시험 출제 비교 포인트 |
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| 의료기사 등에 관한 법률 제1조 | 의료기사, 보건의료정보관리사 및 안경사의 자격·면허 등에 관하여 필요한 사항을 정함 | [목적 종결 어구 / 위원장 및 구성] 국민의 보건 및 의료 향상에 이바지함 [시험 출제 비교 포인트] 자격·면허 → 국민의 보건 및 의료 향상 |
| 의료법 제1조 ('24 기출) | 전체 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 국민의료에 필요한 사항을 규정함 | [목적 종결 어구 / 위원장 및 구성] 국민의 건강을 보호하고 증진하는 데에 목적이 있음 ('24 기출) [시험 출제 비교 포인트] 수준 높은 의료 혜택 → 국민의 건강 보호·증진 |
| 노인복지법 제1조 ('25 기출) | 노인의 질환 사전예방·조기발견·치료·요양으로 심신의 건강을 유지하고 노후의 생활안정을 위하여 필요한 조치를 강구함 | [목적 종결 어구 / 위원장 및 구성] 노인의 보건복지증진에 기여함을 목적으로 함 ('25 기출) [시험 출제 비교 포인트] 심신 건강 유지·노후 생활안정 → 노인의 보건복지증진 |
| 장애인복지법 제1조 | 장애인의 인간다운 삶과 권리보장, 장애발생 예방과 의료·교육·직업재활·생활환경개선 시책을 강구함 | [목적 종결 어구 / 위원장 및 구성] 장애인의 복지와 사회활동 참여증진을 통하여 사회통합에 이바지함 [시험 출제 비교 포인트] 유일하게 '사회통합에 이바지'가 들어감 |
| 국민건강보험법 제1조 | 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함 | [목적 종결 어구 / 위원장 및 구성] 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함 [시험 출제 비교 포인트] 보험급여 실시 → 국민보건 향상과 사회보장 증진 |
| 장애인정책조정위원회 (장애인복지법 제11조) ('24 기출) | 국무총리 소속 ('24 기출) | [목적 종결 어구 / 위원장 및 구성] 위원장: 국무총리 / 부위원장: 보건복지부장관 (위원 30명 이내) ('24 기출) [시험 출제 비교 포인트] 5대 법규 위원회 중 유일하게 국무총리 소속·국무총리 위원장 |
| 건강보험정책심의위원회 (건보법 제4조) ('25 기출) | 보건복지부장관 소속 ('25 기출) | [목적 종결 어구 / 위원장 및 구성] 위원장: 보건복지부차관 (위원장 포함 총 25명, 임기 3년) ('25 기출) [시험 출제 비교 포인트] 소속은 장관이나 위원장은 보건복지부차관 |
| 건강보험분쟁조정위원회 (건보법 제89조) | 보건복지부 소속 | [목적 종결 어구 / 위원장 및 구성] 위원장: 대통령이 임명·위촉 (위원장 포함 60명 이내, 임기 3년) [시험 출제 비교 포인트] 심판청구 심리·의결 기관 |
| 의료기관개설위원회 (의료법 제33조의2) ('25 기출) | 시·도지사 소속 ('25 기출) | [목적 종결 어구 / 위원장 및 구성] 병원급 의료기관 개설허가 사전 심의 (위원 15명 이내) [시험 출제 비교 포인트] 병원급 개설허가권자인 시·도지사 소속 |
물리치료 국가시험 5대 의료관계법규 총정리 비교표 (목적 · 권한 주체 · 위원회 · 주기 · 벌칙) (2) '24 · '25
| 구분 | 주체 / 수치 | 해당하는 핵심 법정 사무 및 조문 · 결코 헷갈리면 안 되는 대비 항목 |
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| 권한 주체 | 보건복지부장관 ('24·'25 기출) | [해당하는 핵심 법정 사무 및 조문] • 의료기사등·의료인 면허 발급·재발급·면허취소·자격정지 ('25 기출) • 의료기관 종류별 표준업무 고시, 상급종합병원·전문병원 지정(3년) ('25 기출) • 외국 면허 소지자 국내 의료행위 승인 ('24 기출) • 노인실태조사(3년)·장애실태조사(3년)·장애인정책종합계획(5년)·국민건강보험종합계획(5년) • 요양기관 업무정지(1년 이내) 및 과징금(5배 이하) 처분 [결코 헷갈리면 안 되는 대비 항목] 국가시험의 출제방법·배점비율 결정 및 90일 전 공고는 장관이 아니라 국가시험관리기관의 장(국시원장)임! |
| 권한 주체 | 시 · 도지사 ('25 기출) | [해당하는 핵심 법정 사무 및 조문] • 병원급 의료기관(병원·치과병원·한방병원·요양병원·정신병원·종합병원) 개설 허가 및 변경 허가 ('25 기출) • 의료기관개설위원회 설치, 지역노인보호전문기관 지정, 안경사 시험 위임 시행 가능 [결코 헷갈리면 안 되는 대비 항목] 병원급이라도 폐업·휴업 신고는 시장·군수·구청장에게 함! |
| 권한 주체 | 시장 · 군수 · 구청장 ('24·'25 기출) | [해당하는 핵심 법정 사무 및 조문] • 의원급(의원·치과의원·한의원)·조산원 개설 신고 • 의료기관 폐업 신고 및 1개월 이상 휴업 신고 ('25 기출) • 의료기관 세탁물처리업 신고 및 휴·폐업 신고 ('24 기출) • 안경업소 개설 등록, 의지·보조기제조업 개설 통보(7일 이내) • 노인복지시설 설치 신고, 장애인복지시설 설치 신고 ('24 기출) • 장애인 등록 신청 접수 및 장애인등록증 발급 ('24 기출) [결코 헷갈리면 안 되는 대비 항목] 폐업·휴업 시 진료기록부 등의 이관·보관 허가는 관할 보건소장이고, 장애 정도 정밀심사 수행 기관은 국민연금공단임! |
| 주기·수치 | 2년 / 3년 / 5년 / 10년 ('24·'25 기출) | [해당하는 핵심 법정 사무 및 조문] • 2년: 65세 이상 노인 건강진단(2년에 1회 이상) ('24 기출), 처방전 보존(의료법 2년) • 3년: 의료기사등·의료인 실태와 취업상황 신고(3년마다), 전문병원·상급종합병원 재지정 평가(3년마다) ('25 기출), 노인·장애인 실태조사(3년마다), 보수교육 서류·진단서 부본·약국 처방전 보존(3년), 건강보험 소멸시효(3년) • 5년: 장애인정책·국민건강보험 종합계획(5년마다), 간호기록부·방사선사진·환자명부·요양기관 청구서류 보존(5년) • 10년: 진료기록부·수술기록 보존(10년), 장애인학대·성범죄자 취업제한 상한(10년) ('25 기출) [결코 헷갈리면 안 되는 대비 항목] 노인 건강진단은 2년에 1회 이상이고, 실태신고·실태조사·전문병원 평가는 3년마다임! |
| 벌칙 계단 | 5년/5천만 vs 3년/3천만 vs 500만 벌금 ('24·'25 기출) | [해당하는 핵심 법정 사무 및 조문] • 5년 이하 징역 / 5천만원 이하 벌금: 무면허 의료행위(의료법), 의료기관 시설·기재 파괴 또는 점거 진료방해(의료법 제12조) ('24 기출), 노인 폭행·유기·방임·성적학대, 건보 개인정보 유출 • 3년 이하 징역 / 3천만원 이하 벌금: 의료기사등 무면허 업무·면허대여·비밀누설(의료기사법 제30조) ('24 기출), 의료인 비밀누설·태아성감별 • 500만원 이하 벌금: 의료기사등 명칭 사칭·유사명칭 사용(의료기사법 제31조) ('25 기출), 의료인 명칭 사칭, 진료기록부 미작성·미보존 [결코 헷갈리면 안 되는 대비 항목] 의료법상 무면허 의료행위는 5년/5천만원이고, 의료기사법상 무면허 의료기사 업무는 3년/3천만원, 명칭 사칭은 둘 다 500만원 이하 벌금임! |
「국민건강보험법」 보험료 분담·급여 종류 및 5대 법규 서류 보존연한 총정리 '24 · '25
| 구분 | 세부 항목 | 법정 핵심 기준 및 비율·연한 · 시험 출제 비교 포인트 |
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| 보험급여 종류 | 현물급여 (의료서비스 직접 제공) vs 현금급여 (돈으로 지급) | [법정 핵심 기준 및 비율·연한] • 현물급여(원칙): 요양급여(진찰·검사·약제·치료재료·처치·수술·예방·재활·입원·간호·이송), 건강검진(2년마다 1회 이상, 사무직 외 비사무직은 1년마다) • 현금급여(예외): 요양비(긴급 기타 부득이한 사유로 요양기관 외의 장소에서 질병·부상·출산 요양 시 요양급여 상당액 지급), 장애인 보조기기 급여비, 임신·출산 진료비, 본인부담액 상한제 초과금 [시험 출제 비교 포인트] 우리나라 건강보험은 요양급여와 건강검진이라는 현물급여를 원칙으로 하고 요양비 등 현금급여를 보충적으로 운영함 |
| 보험료 산정·부담 | 직장가입자(보수월액·소득월액) vs 지역가입자(보험료부과점수) | [법정 핵심 기준 및 비율·연한] • 직장가입자 보수월액보험료: 근로자와 사용자(공무원은 국가·지자체)가 각각 50%씩 균등 분담 (사립학교 교직원은 교직원 50% + 학교법인 30% + 국가 20% 분담) • 직장가입자 소득월액보험료(보수 외 소득 연 2천만원 초과분) 및 지역가입자 월별 보험료: 가입자 본인이 100% 부담 [시험 출제 비교 포인트] 보험료 납부의무에서 직장가입자 보수월액보험료는 사용자가 원천공제하여 납부하고, 지역가입자 보험료는 그 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부함 |
| 서류 보존연한 | 2년 / 3년 / 5년 / 10년 통합 비교 | [법정 핵심 기준 및 비율·연한] • 2년 보존: 의료법상 의료기관의 처방전 • 3년 보존: 의료법상 진단서 등의 부본, 의료기사법상 보수교육 관계 서류, 국민건강보험법상 약국의 처방전·사용자 서류·준요양기관 및 보조기기 업자 서류 • 5년 보존: 의료법상 환자명부·검사소견기록·방사선사진·간호기록부·조산기록부, 국민건강보험법상 요양기관의 요양급여 청구·명세 서류 • 10년 보존: 의료법상 진료기록부, 수술기록 [시험 출제 비교 포인트] 처방전 보존기간은 의료법에서는 2년이고, 국민건강보험법(약국 등 요양급여 비용 청구 관련)에서는 3년임에 주의! |