피부는 외부 병원체와 물리·화학적 자극을 차단하는 1차 방어 장벽이자 체온 조절, 감각 수용, 비타민 D 합성, 수분 손실 방지를 담당하는 인체 최대 기관이다. 바깥쪽부터 표피(epidermis), 진피(dermis), 피하조직(subcutaneous tissue)의 3층으로 구성되며, 표피와 진피의 경계부는 물결 모양의 진피유두가 맞물려 전단력에 저항한다.

표피는 혈관이 없는 중층편평상피로 진피의 모세혈관으로부터 확산을 통해 영양을 공급받는다. 바닥층에서 분열한 각질형성세포가 각질층까지 이동해 탈락하는 표피 교체 주기는 약 28일(4주)이며, 건선 환자에서는 이 주기가 3~5일로 급격히 단축된다. 진피는 피부 두께의 대부분을 차지하는 치밀결합조직으로 제1형·제3형 아교질(콜라겐)과 탄력섬유(엘라스틴), 혈관, 림프관, 감각신경 종말, 털주머니, 기름샘, 땀샘을 포함한다.

• 표피 재생의 임상 기준: 표피 바닥층과 진피 속 피부 부속기(털주머니·땀샘)의 상피세포가 보존된 1도 및 2도 화상은 자연 상피화가 가능하나, 진피 전층과 부속기가 파괴된 3도 화상은 가장자리 외에는 자발적 상피화가 일어나지 않는다.
• 에크린땀샘(소한선): 전신 피부(특히 손바닥·발바닥·이마)에 분포하며 교감신경(신경전달물질은 아세틸콜린) 지배를 받아 체온 조절성 발한을 담당한다.
• 아포크린땀샘(대한선): 겨드랑·사타구니·회음부의 털주머니에 개구하며 사춘기 이후 활성화되어 정서적 자극에 반응한다.
• 기름샘(피지선): 손바닥과 발바닥을 제외한 전신 털주머니에 연결되어 피지를 분비하며, 약산성(pH 4.5~5.5) 피부 보호막을 형성해 세균 증식을 억제한다.

1단계 · 표피 재생의 임상 기준

표피 바닥층과 진피 속 피부 부속기(털주머니·땀샘)의 상피세포가 보존된 1도 및 2도 화상은 자연 상피화가 가능하나, 진피 전층과 부속기가 파괴된 3도 화상은 가장자리 외에는 자발적 상피화가 일어나지 않는다.

2단계 · 에크린땀샘(소한선)

전신 피부(특히 손바닥·발바닥·이마)에 분포하며 교감신경(신경전달물질은 아세틸콜린) 지배를 받아 체온 조절성 발한을 담당한다.

3단계 · 아포크린땀샘(대한선)

겨드랑·사타구니·회음부의 털주머니에 개구하며 사춘기 이후 활성화되어 정서적 자극에 반응한다.

마이메르시 제작 · 국시 핵심 기전 도해

핵심 정리 · 표피는 바닥층→가시층→과립층→투명층(손·발바닥)→각질층 순서이며, 랑게르한스세포는 가시층(면역), 멜라닌·메르켈세포는 바닥층(재생·색소·촉각)에 위치한다.

피부 질환 평가에서는 질병 초기에 피부 자체의 변화로 나타나는 원발진(일차 병터)과, 원발진이 진행되거나 긁음·감염·치유 과정을 거치며 이차적으로 변형된 속발진(이차 병터)을 정확히 구분해야 한다. 특히 만성 아토피피부염이나 만성 단순태선처럼 장기간 반복해서 긁거나 비빈 부위에서 표피 전층과 진피 일부가 가죽처럼 두꺼워지고 피부주름(피부선)이 뚜렷해지는 현상은 대표적 속발진인 태선화(lichenification)다('24 기출).

물리치료 실기 평가에서는 시진뿐 아니라 촉진과 자율신경 검사를 병행한다. 피부굴림검사(skin rolling test)는 치료사가 엄지와 집게손가락으로 환자의 피부와 피하조직을 부드럽게 집어 올려 척추 주위나 사지 표면을 따라 굴리면서 피부·결합조직의 두께, 유착(이동성 제한), 압통 및 자율신경 반사 변화를 확인하는 도수 평가법이다('25 기출). 또한 말초신경 손상 시 교감신경 섬유 차단에 따른 발한 장애 영역을 객관화하기 위해 요오드-녹말 발한검사(마이너 검사, Minor's starch-iodine test)를 시행한다('24 기출).

• 요오드-녹말 발한검사 원리: 말초신경이 완전 절단되면 해당 피부 분절의 교감신경절후섬유가 변성되어 땀 분비가 소실(무한증)되므로, 땀과 반응해 검푸르게 변하는 정상 부위와 달리 손상 신경 지배 영역은 흰색 녹말 가루 그대로 남는다('24 기출).
• 피부 신장성 및 흉터 평가: 화상 치유 후 비대성 흉터는 밴쿠버 흉터 척도(VSS: 혈관분포·색소침착·유연성·높이 4항목)로 정량 평가하며, 피부굴림검사로 하부 근막과의 유착 여부를 확인한다.

화상 깊이별(1도~3도) 피부 단면 침범층과 부위별 항구축 자세(Anti-contracture Position)

화상 깊이 분류에서 얕은 2도 화상(표재성 부분층)은 유두진피까지 침범하여 물집(수포)이 크게 잡히고 신경말단이 살아 있어 통증이 가장 극심한 반면, 3도 화상(전층 화상)은 진피 전층과 신경말단이 파괴되어 흰색·검은색 가피가 생기고 통증을 느끼지 못한다.

화상 흉터는 항상 굽힘·모음 쪽으로 오그라들므로, 앞목 화상은 목 약간 폄(베개 제거), 겨드랑이 화상은 어깨 90~120° 벌림, 팔꿉·무릎은 폄, 손등 화상은 내재근 양성(MCP 70~90° 굽힘 + IP 완전 폄) 자세로 유지한다.('24·'25 기출)

핵심 확인 · 성인 9의 법칙(Rule of Nines): 머리·목 9%, 앞몸통 18%, 뒤몸통 18%, 양팔 각 9%, 양다리 각 18%, 회음부 1% / 피부굴림검사는 엄지·검지로 피부를 집어 굴려 근막 유착을 평가함

마이메르시 제작 · 3D 아틀라스 및 임상 실사 가이드

핵심 정리 · 태선화는 만성 긁음에 의한 가죽 같은 비후(속발진)이고, 피부굴림검사는 엄지·검지로 피부를 집어 굴려 결합조직 유착·통증을 평가하며, 요오드-녹말 검사는 말초신경 손상 부위의 발한 소실을 확인한다.

피부 결손 상처는 염증기(지혈·염증 단계) → 증식기(육아조직 형성·상피화·상처 수축 단계) → 성숙기(재형성 단계)의 3단계를 거쳐 치유된다. 각 단계마다 주도하는 세포와 아교질 유형이 다르므로 물리적 인자 치료의 극성과 조사 방식도 단계에 맞춰 전환해야 한다.

개방성 상처나 감염 위험이 있는 창상에는 전극이나 치료 헤드가 창상 바닥에 직접 닿아 교차 감염을 일으키는 것을 막기 위해 비접촉 기법을 우선 적용한다. 특히 저출력레이저(LLLT)로 개방 상처를 치료할 때는 레이저 탐침을 피부 표면에서 1~2cm 띄운 채 바둑판 모양의 격자(grid) 기법 또는 창상 면을 따라 왕복하는 주사선(scanning) 기법으로 비접촉 조사하며, 가장자리는 상처 경계 바깥 1~2cm 정상 피부에 접촉 조사할 수 있다('24 기출).

• 저출력레이저(LLLT) 창상 치유 기전: 미토콘드리아의 ATP 합성과 섬유모세포의 아교질 합성, 신생혈관 형성 및 상피화를 촉진한다. 개방 상처 면에는 비접촉 격자(grid) 또는 주사선(scanning) 기법을 적용해 오염을 방지한다('24 기출).
• 고전압맥동전류(HVPC) 극성 선택(갈바니 주성): 감염된 상처나 염증기에는 세균 증식을 억제하고 활성화된 호중구·큰포식세포를 끌어당기는 음극(-)을 치료전극으로 쓰고, 깨끗한 육아조직 증식기·상피화기에는 양극(+)을 치료전극으로 쓴다.
• 자외선(UVC) 창상 살균: 단파장 자외선(UVC, 250~270nm)은 세포 핵산을 파괴하여 개방 상처 표면의 녹농균·황색포도알균 살균 및 괴사조직 탈락을 돕는다.

핵심 정리 · 상처치유는 염증기(호중구·큰포식세포)→증식기(섬유모세포·제3형 아교질·근섬유모세포)→성숙기(제1형 아교질 치환) 순이며, 개방 상처의 저출력레이저는 비접촉 격자·주사선 기법으로 조사한다.

극심한 추위에 노출되어 연부조직에 얼음 결정이 형성되고 미세혈관이 막히는 동상(frostbite)은 손상 깊이에 따라 1~4도로 나뉜다. 표피와 진피 일부가 손상되어 투명하거나 우윳빛 물집과 심한 부종·박동성 통증이 나타나는 2도 동상의 초기 처치에서는 부종을 줄이기 위해 손상 부위를 심장보다 높게 거상하고, 37~39℃(최대 40~42℃ 이하)의 미온수에 15~30분간 담가 급속 재가온을 시행한다('24 기출).

화상(burn)은 침범 깊이에 따라 1도(표피), 얕은 2도(유두진피), 깊은 2도(망상진피), 3도(피부 전층·가피 형성), 4도(근육·뼈 침범)로 분류한다. 전체 체표면적 대비 화상 면적 비율(%TBSA)을 신속히 산정할 때는 9의 법칙(Rule of Nines)을 사용하며, 1도 화상은 면적 계산에서 제외하고 2도 이상 화상부터 산입한다.

• 2도 동상 초기 물리치료 핵심: 손상 사지를 심장 높이보다 높게 올려(거상) 급성 부종을 줄이고 37~39℃ 미온수로 재가온한다('24 기출). 눈이나 손으로 문지르는 마찰, 물집의 임의 파열, 43℃ 이상의 고온 열원 및 건조열(난로·석유램프) 직접 조사는 추가 조직 괴사를 유발하므로 금기다.
• 전층 윤상 화상과 가피절개술: 팔다리나 가슴 둘레 전체를 감싸는 3도 화상에서 가피가 수축하면 구획증후군(원위부 맥박 소실·창백·감각이상)이나 호흡 제한을 일으키므로 응급 가피절개술(escharotomy)이 필요하다.

핵심 정리 · 2도 동상은 손상 부위를 심장보다 높게 거상하고 37~39℃ 미온수로 재가온(마찰·고온 금기)하며, 화상은 얕은 2도에서 통증이 가장 심하고 3도는 무통성 가피가 형성된다.

화상 환자는 통증을 줄이기 위해 본능적으로 관절을 굽히고 모으는 편안한 자세(굽힘·모음 자세)를 취하며, 이것이 곧 화상 구축 방향이 된다. 따라서 침상 자세 유지와 부목 적용은 구축이 예상되는 방향의 정반대 자세인 항구축 자세(anticontracture position)로 입원 첫날부터 유지해야 한다. 특히 겨드랑(액와) 화상에서는 팔이 몸통에 붙는 모음 구축을 막기 위해 어깨관절을 90~120° 벌림, 15~20° 수평굽힘(스캡션 면), 가쪽돌림 자세로 비행기 부목(airplane splint)을 적용한다('24 기출).

손등(수배부)에 깊은 화상을 입으면 손허리손가락관절(MCP)은 과다폄되고 손가락뼈사이관절(IP)은 굽힘되며 엄지는 모음되는 갈퀴손 변형(화상 갈퀴손)이 발생한다. 이를 예방하는 손등 화상의 표준 부목 자세가 바로 내재근 플러스 자세(intrinsic plus position, 안전 자세)다.

• 비대성 흉터 압박치료 원칙: 깊은 2도 이상 화상의 재상피화 완료 직후부터 모세혈관 폐쇄압을 초과하는 25mmHg(24~30mmHg) 압력의 맞춤형 압박의류를 목욕·피부관리 시간을 제외한 하루 23시간 동안 흉터가 성숙될 때까지(보통 6~18개월) 착용하여 아교질의 소용돌이 배열을 평행하게 유도한다.
• 피부이식 직후 고정 기간: 부분층 또는 전층 피부이식술 직후에는 이식편의 신생혈관이 자라 들어와 생착될 때까지 약 3~5일(최대 5~7일)간 이식 부위의 능동·수동 관절가동운동을 중단하고 부목으로 고정한다.
• 화상 후 가려움증·건조증 관리: 피지선과 땀샘 파괴로 피부가 심하게 건조해지므로 보습 로션을 수시로 도포하며, 흉터 마사지와 냉찜질·경피신경자극(TENS)으로 가려움증을 조절한다.

핵심 정리 · 화상 항구축 자세는 앞목=폄(베개 제거), 겨드랑=어깨 90~120° 벌림·가쪽돌림, 팔꿉=폄·뒤침, 손등=내재근 플러스(손목 20~30° 폄·MCP 70~90° 굽힘·IP 완전 폄), 엉덩=폄·벌림, 무릎=폄이며, 압박의류는 25mmHg로 하루 23시간 착용한다.

깊은 2도 및 3도 화상에서 결손된 피부를 덮기 위해 환자 본인의 건강한 피부를 떼어 이식하는 자가피부이식(autograft)은 채취 두께에 따라 부분층 피부이식(STSG: 표피+진피 일부)과 전층 피부이식(FTSG: 표피+진피 전체)으로 구분한다. 생착률과 이차 수축(구축) 정도가 정반대이므로 물리치료 신장운동 강도 설정 시 중요하게 고려해야 한다.

• 화상 환자의 관절가동운동(ROM) 적용 원칙: 의식이 있고 협조 가능한 환자에게는 부종 감소와 구축 예방을 위해 능동 관절가동운동(AROM) 및 능동보조운동(AAROM)을 최우선으로 시행하며, 드레싱 교체 시 진통제 투여 후 관절가동범위 끝지점에서 부드럽고 지속적인 수동 신장을 병행한다.
• 하지 화상 환자의 보행 시작 시 탄력붕대 착용: 다리에 화상을 입거나 피부이식을 받은 환자가 침상에서 내려와 서거나 걸을 때는 중력에 의한 정맥 울혈, 수포 재발, 이식편 박리 및 욱신거리는 통증을 막기 위해 다리에 8자 모양으로 탄력붕대(또는 압박스타킹)를 감은 상태에서 보행 훈련을 시작한다.

핵심 정리 · 부분층 피부이식(STSG)은 생착률이 높고 광범위 화상에 쓰이나 이차 수축(구축)이 심하며, 전층 피부이식(FTSG)은 생착이 까다로우나 수축이 적어 손·얼굴에 쓰이고, 피부이식 직후 3~5일간은 생착을 위해 해당 부위 운동을 멈추고 고정한다.

• 태선화(속발진): 만성 긁음·마찰로 표피 전층과 진피 일부가 가죽처럼 두꺼워지고 피부주름이 뚜렷해지는 속발진 병터다('24 기출).
• 피부굴림검사와 마이너 검사: 엄지·검지로 피부를 집어 굴려 결합조직 두께·유착·통증을 보는 것은 피부굴림검사('25 기출)이고, 말초신경 손상 시 발한 소실 부위를 색 변화 유무로 찾는 것은 요오드-녹말 발한검사다('24 기출).
• 개방 상처 저출력레이저: 감염 예방을 위해 창상 면에서 1~2cm 띄운 비접촉 방식의 격자(grid) 또는 주사선(scanning) 기법으로 조사한다('24 기출).
• 2도 동상 초기 처치: 부종 감소를 위해 손상 사지를 심장보다 높게 거상하고 37~39℃ 미온수에 담가 재가온하며, 마찰과 고온 열원은 금기다('24 기출).
• 겨드랑 화상 항구축 자세: 어깨관절 모음 구축을 막기 위해 어깨관절 90~120° 벌림, 15~20° 수평굽힘, 가쪽돌림 자세로 유지한다('24 기출).