뇌졸중(Stroke)은 막히거나 터진 뇌동맥이 혈액을 공급하는 대뇌겉질 및 깊은 구조물에 따라 고유한 임상 양상을 나타낸다('24 기출). 대뇌반구 안쪽면을 먹여 살리는 앞대뇌동맥(ACA), 가쪽면의 넓은 영역을 담당하는 중간대뇌동맥(MCA), 그리고 뒤통수엽(시각겉질)과 시상을 공급하는 뒤대뇌동맥(PCA)의 3대 증후군을 정확히 구별해야 한다('24 기출).

특히 운동·감각·언어 이해가 온전함에도 목적 있는 동작을 수행하지 못하는 행위상실증(실행증, apraxia)은 도구의 용도 개념 자체를 잃어버린 관념행위상실증과 개념은 알지만 지시나 모방에 따라 시늉을 내지 못하는 관념운동행위상실증으로 나뉜다('24 기출).

행위상실증(관념 vs 관념운동) · 편측무시 · 밀기증후군 감별과 중재

• 관념행위상실증(Ideational apraxia) vs 관념운동행위상실증(Ideomotor apraxia): 관념행위상실증은 도구의 용도와 동작 순서 개념 자체가 소실되어 실제 일상 도구(칫솔·숟가락·빗)를 주어도 목적에 맞게 쓰지 못하는 상태(예: 칫솔로 머리를 빗음)이다('24 기출). 반면 관념운동행위상실증은 무의식적 실제 상황에서는 도구를 쓰지만 검사자가 지시하거나 모방하게 하면 시늉을 못 내는 상태이다('24 기출).
• 편측무시(Unilateral neglect) 평가와 반맹 감별: 주로 오른쪽(비우세) 대뇌반구 마루엽 손상 시 반대측(왼쪽) 공간과 신체를 인식하지 못하며, 직선이등분 검사(line bisection — 중점이 오른쪽으로 치우침), 알버트 선 지우기, 별 지우기 검사로 선별한다('24 기출). 같은쪽반맹 환자는 시야 결손을 자각하고 고개를 돌려 보상하지만, 편측무시 환자는 병식이 없어 고개를 돌리지 않는다('24 기출).
• 밀기증후군(Pusher syndrome)의 병태와 시각 수직 단서 훈련: 시상 뒤가쪽 병변 환자는 주관적 시각수직(SVV)은 온전하나 주관적 신체수직(SPV)이 마비 측으로 약 18° 왜곡되어 비마비측 팔다리로 바닥이나 매트를 강하게 밀어 마비 측으로 쓰러지려 한다('24 기출). 치료사가 억지로 밀어 교정하면 밀기 반응이 더 심해지므로, 거울·문틀·기둥 같은 시각적 수직 단서를 제공하거나 비마비측을 벽에 기대게 하여 미는 지지점을 차단하고 스스로 수직 정렬을 재학습하게 한다('24 기출).

1단계 · 관념행위상실증(Ideational apraxia

관념행위상실증은 도구의 용도와 동작 순서 개념 자체가 소실되어 실제 일상 도구(칫솔·숟가락·빗)를 주어도 목적에 맞게 쓰지 못하는 상태(예: 칫솔로 머리를 빗음)이다. 반면 관념운동행위상실증은 무의식적 실제 상황에서는 도구를 쓰지만 검사자가 지시하거나 모방하게 하면 시늉을 못 내는 상태이다.

2단계 · 편측무시(Unilateral neglect) 평

주로 오른쪽(비우세) 대뇌반구 마루엽 손상 시 반대측(왼쪽) 공간과 신체를 인식하지 못하며, 직선이등분 검사(line bisection — 중점이 오른쪽으로 치우침), 알버트 선 지우기, 별 지우기 검사로 선별한다. 같은쪽반맹 환자는 시야 결손을 자각하고 고개를 돌려 보상하지만, 편측무시 환자는 병식이 없어 고개를 돌리지 않는다.

3단계 · 밀기증후군(Pusher syndrome)의 병태

시상 뒤가쪽 병변 환자는 주관적 시각수직(SVV)은 온전하나 주관적 신체수직(SPV)이 마비 측으로 약 18° 왜곡되어 비마비측 팔다리로 바닥이나 매트를 강하게 밀어 마비 측으로 쓰러지려 한다. 치료사가 억지로 밀어 교정하면 밀기 반응이 더 심해지므로, 거울·문틀·기둥 같은 시각적 수직 단서를 제공하거나 비마비측을 벽에 기대게 하여 미는 지지점을 차단하고 스스로 수직 정렬을 재학습하게 한다.

마이메르시 제작 · 국시 핵심 기전 도해

브룬스트롬(Brunnstrom)은 편마비 회복 과정을 완전 이완기(1단계)에서 경직과 공동운동이 최고조에 달하는 시기(3단계)를 거쳐 점차 공동운동에서 벗어나 분리운동을 회복하는 6단계 과정으로 정립하였다('24·'25 기출). 시험에서는 특히 2단계와 3단계의 공동운동 발현 정도, 그리고 4단계(팔꿉 90° 굽힘에서 엎침·뒤침)와 5단계(팔꿉 완전 폄에서 엎침·뒤침 및 머리 위 팔 벌림)의 기준 동작을 정확히 변별해야 한다('24·'25 기출).

또한 비마비측에 강한 저항 운동을 시킬 때 마비측 사지에 불수의적인 긴장 증가나 움직임이 유발되는 현상을 연합반응(associated reaction)이라 하며, 대표적으로 다리의 대칭적 연합반응인 레이미스트 징후(Raimiste's phenomenon)가 출제된다('25 기출).

편마비 주요 연합반응(Associated reaction) 4종 판별

• 레이미스트 징후(Raimiste's phenomenon — 다리 대칭 연합반응): 비마비측(건측) 다리의 벌림 또는 모음에 강한 저항을 주면, 마비측(환측) 다리에서도 동일한 방향(벌림 저항→벌림, 모음 저항→모음)의 움직임이 불수의적으로 유발된다('25 기출). 오른쪽 편마비 환자에게 왼쪽 다리 모음 저항을 주면 오른쪽 다리에 모음이 일어난다('25 기출).
• 수크 현상(Souques' phenomenon): 마비측 팔을 어깨 위로 100~150° 이상 높이 들어 올리면 마비된 손가락들이 반사적으로 펴지고 벌림되는 현상이다.
• 마리-푸아 반응(Marie-Foix) · 홈즈/스트럼펠 현상: 발가락을 수동으로 강하게 굽히면 마비측 다리의 엉덩·무릎·발목이 동시에 굽혀지는 것이 마리-푸아 반응이며, 무릎을 저항에 대항해 굽힐 때 발등굽힘과 안쪽번짐이 동반되는 것이 스트럼펠(티비알리스) 징후이다.

뇌졸중 편마비 환자의 상지 굽힘공동운동·하지 폄공동운동과 체중지지 촉진 훈련

뇌졸중 편마비 회복 과정(브룬스트롬 3단계)에서는 상지에 굽힘공동운동(어깨뼈 올림·뒤당김, 어깨 벌림·가쪽돌림, 팔꿉 굽힘, 아래팔 뒤침, 손목·손가락 굽힘)이, 하지에 폄공동운동(엉덩 폄·모음·안쪽돌림, 무릎 폄, 발목 발바닥굽힘·안쪽번짐)이 우세하게 나타난다.

이 중 상지 굽힘공동운동에서 가장 강한 요소는 팔꿉 굽힘이고, 하지 굽힘공동운동에서 가장 강한 요소는 엉덩관절 굽힘이다.('24·'25 기출)

핵심 확인 · 레이미스트 징후(Raimiste's sign, 연합반응) = 건측 다리에 벌림(또는 모음) 저항을 주면 마비측 다리에도 동일한 벌림(또는 모음)이 반사적으로 유발됨

마이메르시 제작 · 3D 아틀라스 및 임상 실사 가이드

뇌졸중 급성기 침상 자세잡기(positioning)는 장차 발생할 팔 굽힘 공동운동(어깨뼈 뒤당김)과 다리 폄 공동운동(골반 뒤당김·발바닥굽힘)에 대항하는 반경직 자세(anti-spastic pattern)를 유지하고 어깨관절 아탈구를 예방하는 것이 핵심이다('24 기출). 문제 풀이 시 왼쪽 중간대뇌동맥(MCA) 경색은 반대측인 오른쪽 편마비를 일으키므로, 오른쪽으로 눕는 것은 곧 마비측을 아래로 두는 옆누운자세임을 먼저 변환해야 한다('24 기출).

또한 회복기에는 양손 깍지끼기 앞으로 뻗기(Bobath grip reaching)를 통해 앞쪽 체중이동과 마비측 어깨뼈 내밈을 촉진하고, 일어서기(sit-to-stand) 훈련 시 마비측 발을 비마비측 발보다 뒤쪽에 배치하여 마비측 다리의 수직 지면반력과 체중부하를 극대화한다('24·'25 기출).

편마비 어깨관절 아탈구(Subluxation) 발생 기전과 관리

• 발생 기전: 이완기(브룬스트롬 1~2단계)에 어깨뼈 위쪽돌림근(앞톱니근·위등세모근)과 돌림근띠(특히 가시위근)의 긴장도가 떨어지면, 어깨뼈가 아래쪽돌림되면서 관절오목의 위쪽 잠금 기전이 풀려 위팔뼈머리가 중력에 의해 아래쪽으로 빠져나온다.
• 물리치료 중재: 어깨뼈의 가동성(특히 어깨뼈 위쪽돌림과 내밈)을 먼저 확보하고, 가시위근과 뒤어깨세모근에 기능적 전기자극치료(FES)를 적용하며, 보바스 롤 슬링이나 팔받침대로 위팔뼈머리를 지지한다. 마비측 팔을 잡아당기거나 도르래 머리 위 거상 운동을 무리하게 시키는 것은 어깨충돌증후군과 복합부위통증증후군(CRPS)을 유발하므로 금기이다('24·'25 기출).

뇌졸중 단원은 좌·우 대뇌반구 교차 변환(왼쪽 뇌경색 = 오른쪽 편마비), 브룬스트롬 단계별 엎침·뒤침 시 팔꿉 각도 조건, 레이미스트 연합반응의 자극 측과 반응 측 방향, 그리고 밀기증후군의 예외적 체중이동 방향을 정확히 짚어야 만점을 받는다('24·'25 기출).

뇌졸중 운동치료 시 촉진할 요소 vs 억제할 요소 정리

• 촉진해야 할 정상 움직임 요소: 마비측 어깨뼈 내밈(protraction) 및 위쪽돌림, 아래팔 뒤침, 몸통 돌림(회전), 골반 앞기울임, 양손 깍지 앞으로 뻗기를 통한 앞쪽 체중이동, 마비측 다리 대칭적 체중지지 및 분리운동을 촉진한다('24·'25 기출).
• 억제해야 할 비정상 요소: 어깨뼈 뒤당김(retraction) 및 아래쪽돌림, 팔 굽힘 공동운동, 다리 폄 공동운동(발바닥굽힘·안쪽번짐), 비마비측의 과도한 노력으로 유발되는 연합반응을 억제한다('24·'25 기출).

뇌졸중 편마비 환자의 보행은 비대칭적인 보폭, 마비측 단하지 지지기(디딤기) 단축, 그리고 다리 폄 공동운동(엉덩 내모음·무릎 과다폄·발목 발바닥굽힘 및 안쪽번짐)으로 인해 원회전 보행(Circumduction gait)과 무릎 과다폄(전반슬, Genu recurvatum)을 특징으로 한다('24·'25 기출).

물리치료사는 보행 주기(디딤기 vs 흔듦기)별로 나타나는 비정상 보행의 원인이 근육 약화인지 경직·구축인지를 먼저 감별하고, 이에 맞는 선택적 운동조절 훈련과 발목발보조기(AFO) 처방을 결합해야 한다.

뇌졸중 매트 및 교각운동(Bridging exercise) 단계별 난이도 진행

• 양다리 교각운동(Bilateral bridging): 갈고리누운자세(hook-lying)에서 골반을 들어 올려 엉덩관절 폄근(큰볼기근·넙다리뒤근육)과 몸통 안정근을 활성화하고, 다리 폄 공동운동에서 벗어나 무릎을 굽힌 채 엉덩관절만 분리해서 펴는 능력을 기른다(일어서기·보행 입각기 준비).
• 마비측 체중부하 강화 변형: ① 마비측 발을 비마비측 발보다 엉덩이 쪽(몸쪽)으로 더 당겨 놓고 교각운동 시행 ② 비마비측 다리를 들어 올린 한 다리(마비측 단독) 교각운동 시행 ③ 치료사가 골반에 가쪽·회전 저항(율동적 안정화)을 주어 골반 조절력을 높인다('24·'25 기출).