05. 목·등·허리척추 진단평가와 질환별 중재(맥켄지·윌리엄·안정화) '24 · '25
척추 단원은 위목뼈 인대 불안정성 검사(날개인대·가로인대)와 신경뿌리 긴장검사, 목갈비근 신장 수기, 편타손상 시기별 중재, 그리고 증상 완화 방향에 따른 맥켄지 폄 운동과 윌리엄 굽힘 운동의 선택을 다룬다.
1. 위목뼈 인대 안정성 검사(날개인대·가로인대)와 목척추 특수검사 '24 · '25
고리뒤통수관절과 고리중쇠관절(C0-C1-C2)로 이루어진 위목뼈는 척수와 숨뇌가 인접해 있어 도수치료 전 인대 안정성 선별이 필수적이다(25 기출). 날개인대(Alar ligament)는 중쇠뼈(C2) 치아돌기 양옆에서 뒤통수뼈 관절융기로 뻗어 머리 반대쪽 돌림과 가쪽굽힘을 제한한다(25 기출). 따라서 검사자가 중쇠뼈(C2) 가시돌기를 잡고 고정한 채 머리를 돌리거나 가쪽굽힘시켰을 때 지연 없이 C2가 즉시 따라 움직이지 않고 20~30° 이상 과도하게 돌아가면 날개인대 손상으로 판정한다(25 기출).
반면 치아돌기가 뒤쪽으로 밀려 척수를 누르는 것을 막는 고리뼈 가로인대(Transverse ligament)는 샤프-퍼서 검사(Sharp-Purser test)나 앞쪽 전단검사로 확인하며, 양성 시 목 도수치료와 굽힘 운동은 금기다(25 기출). 아래목뼈에서는 추간공을 좁혀 방사통을 유발하는 스펄링 검사(Spurling test)와 추간공을 넓혀 증상을 줄이는 목뼈 신연(견인) 검사를 짝지어 시행한다.
| 특수검사명 | 3인칭 표준 수기 및 조작 방향 | 양성 소견 및 판독 (표적 구조물) |
|---|---|---|
| 날개인대 안정성 검사 (Alar ligament test) | 검사자가 한 손으로 중쇠뼈(C2) 가시돌기·고리판을 고정하고 다른 손으로 머리를 돌림 또는 가쪽굽힘 | C2 가시돌기가 즉시 반대쪽으로 움직이지 않고 20~30° 초과 회전 허용 → 날개인대 손상(위목뼈 회전 불안정)(25 기출) |
| 샤프-퍼서 검사 (Sharp-Purser test) | 앉은 자세에서 목을 약간 굽힌 뒤 C2 가시돌기를 고정하고 이마를 뒤쪽(등쪽)으로 밀어 고리뼈 정복 유도 | 덜컥거리는 미끄러짐과 함께 척수 압박 증상 완화 → 가로인대 파열(고리중쇠관절 앞쪽 아탈구)(25 기출) |
| 스펄링 검사 (Spurling 추간공압박) | 앉은 자세에서 목을 폄 + 아픈 쪽으로 가쪽굽힘(및 돌림)한 뒤 머리 위에서 축방향 압박 | 같은 쪽 어깨·팔로 뻗치는 방사통 재현 → 목뼈 신경뿌리병증(추간공 협착·추간판탈출) |
| 목뼈 신연검사 (Distraction test) | 턱과 뒤통수뼈 아래를 감싸 잡고 머리를 위쪽(머리쪽)으로 수직 견인 | 팔 방사통·저림이 감소하거나 소실 → 신경뿌리 압박 확인(도수견인 적응증) |
| 발살바 검사 (Valsalva maneuver) | 숨을 깊이 들이마신 뒤 숨을 참고 배에 힘을 주어(배변하듯) 척수강내 압력 상승 유도 | 척추 부위 통증이나 팔다리 방사통 악화 → 추간판탈출증·척수강내 종양 등 공간점유 병변 |
| 척추동맥 검사 (Vertebral artery test) | 바로누워 머리를 침대 밖으로 내밀고 목 폄 + 가쪽굽힘 + 같은 쪽 돌림을 30초 유지 | 어지럼증(현훈)·안구진탕·복시·구음장애(5D3N) 출현 → 척추뇌바닥동맥 부전(고속 도수교정 금기)(25 기출) |
- 위목뼈 2대 인대 역할 분리: 날개인대(Alar ligament)는 반대쪽 머리 돌림과 가쪽굽힘을 막고, 가로인대(Transverse ligament)는 치아돌기가 뒤로 밀리는 앞쪽 아탈구(굽힘)를 막는다(25 기출).
- 척추뇌바닥동맥 부전(VBI) 5D 3N 징후: 목 폄·돌림 시 어지럼증(Dizziness)·복시(Diplopia)·삼킴장애(Dysphagia)·구음장애(Dysarthria)·쓰러짐발작(Drop attack)과 안구진탕(Nystagmus)·오심(Nausea)·입주위 저림(Numbness)이 나타나면 도수치료를 즉시 중단한다(25 기출).
날개인대(Alar ligament)는 반대쪽 머리 돌림과 가쪽굽힘을 막고, 가로인대(Transverse ligament)는 치아돌기가 뒤로 밀리는 앞쪽 아탈구(굽힘)를 막는다.
목 폄·돌림 시 어지럼증(Dizziness)·복시(Diplopia)·삼킴장애(Dysphagia)·구음장애(Dysarthria)·쓰러짐발작(Drop attack)과 안구진탕(Nystagmus)·오심(Nausea)·입주위 저림(Numbness)이 나타나면 도수치료를 즉시 중단한다.
C2 가시돌기가 즉시 반대쪽으로 움직이지 않고 20~30° 초과 회전 허용 → 날개인대 손상(위목뼈 회전 불안정)
마이메르시 제작 · 국시 핵심 기전 도해
2. 목갈비근 도수 신장 기법과 편타연관장애(WAD) 시기별 중재 '24 · '25
목 옆근육인 목갈비근(Scalene muscle)은 목뼈 가로돌기에서 일어나 첫째·둘째 갈비뼈에 닿아 목을 같은 쪽으로 가쪽굽힘시키고 들숨 시 갈비뼈를 들어 올린다(24 기출). 따라서 왼쪽 목갈비근을 도수로 뻗침(신장)시킬 때는 환자의 머리를 반대쪽(오른쪽) 가쪽굽힘 및 약간 폄시키면서, 검사자의 손으로 왼쪽 윗가슴(첫째·둘째 갈비뼈)을 환자의 날숨에 맞춰 꼬리쪽(아래쪽)으로 눌러 고정한다(24 기출).
교통사고 등으로 목이 급격히 젖혀졌다 꺾이는 편타손상(채찍질손상, Whiplash injury)에서는 손상 경과 시기에 맞춘 운동 강도 설정이 핵심이다(24 기출). 손상 후 24~72시간 이내의 급성 염증기에는 조직 보호·냉치료·통증 없는 작은 범위 움직임이 원칙이며, 손상 4~5일 후(아급성기 초기)에도 목 근육 경축이 남아 있을 때는 관절을 움직이지 않아 재손상 위험이 없으면서 근육 순환을 돕는 등척성 운동(Isometric exercise)으로 시작해야 한다(24 기출).
| 구분 항목 | 해부·생리적 근거 | 표준 물리치료 수기 및 시기별 중재 | 오답 함정 및 주의사항 |
|---|---|---|---|
| 목갈비근(Scalene) 도수 신장 | 목뼈 가로돌기 → 첫째·둘째 갈비뼈 부착 (들숨 시 갈비뼈 올림) | 머리를 반대쪽 가쪽굽힘+폄 시키고, 날숨과 함께 첫째·둘째 갈비뼈(윗가슴)를 꼬리쪽으로 압박 고정(24 기출) | 갈비뼈 고정 단서가 나오면 위등세모근·목빗근·널판근이 아니라 목갈비근이 정답(24 기출) |
| 편타손상 급성기 (0~72시간) | 급성 염증 및 연부조직 미세파열 단계 | 단기간 연성 보조기 보호, 한랭치료, 무통 범위 미세 움직임, 메이틀랜드 등급 I(24 기출) | 손상 당일 최대 가동범위 자유능동운동이나 고강도 도수견인을 시행하면 오답(24 기출) |
| 편타손상 아급성기 (4~5일 이후) | 급성 부종 감소 후 잔존하는 보호성 근경축 해소 | 관절 움직임 없이 근활성·순환을 회복하는 낮은 강도의 등척성 운동 및 깊은목굽힘근(머리긴근·목긴근) 활성화(24 기출) | 근경축이 남아 있는데 강한 편심성 저항운동이나 등급 III·IV 가동술을 먼저 쓰면 오답(24 기출) |
| 편타손상 만성기 (수 주 이후) | 자세 조절 능력 및 목 지구력 회복 단계 | 점진적 등장성 저항운동(등척→동심→편심 순), 고유수용성 감각 및 눈-머리 협응 훈련 | 연성 목보호대를 장기간 착용하면 오히려 심부근 위축으로 회복이 지연됨 |
- 목 옆·뒤 근육 도수 신장 고정점 감별: 첫째·둘째 갈비뼈(윗가슴)를 날숨과 함께 아래로 고정하면 목갈비근, 어깨뼈 봉우리를 아래로 고정하면 위등세모근·어깨올림근, 복장뼈·빗장뼈 안쪽을 고정하면 목빗근이다(24 기출).
- 편타손상 시기별 운동 강도 원칙: 손상 직후(급성기)에는 보호·냉치료, 4~5일 후 근경축 잔존기(아급성기)에는 관절 움직임 없는 등척성 운동, 통증 감소 후에는 구심성 → 편심성 저항운동 순으로 진행한다(24 기출).
허리 추간판탈출증 하지직거상 검사(SLR)와 맥켄지 폄 운동(중심화 현상)
하지직거상 검사(SLR / Lasegue test)에서 무릎을 편 채 다리를 들어 올릴 때 30~70° 구간에서 엉덩이~다리 뒤쪽 방사통이 재현되고, 살짝 내린 뒤 발등굽힘(브라가드 검사) 시 통증이 다시 나타나면 L4~S1 궁둥신경뿌리 압박(추간판탈출증)으로 판정한다.
뒤가쪽 추간판탈출증 환자에게 맥켄지 허리 폄 운동(엎드려 팔굽혀 윗몸 일으키기)을 적용하면 뒤로 밀려난 속질핵이 앞쪽으로 복원되면서 다리 방사통이 허리 중앙으로 모이는 중심화 현상(centralization)이 나타난다.('24·'25 기출)
마이메르시 제작 · 3D 아틀라스 및 임상 실사 가이드
3. 허리척추 신경긴장 특수검사와 추간판탈출증(맥켄지) vs 척추관협착증·분리증(윌리엄) '24 · '25
허리척추 신경뿌리 병변은 곧은다리올림 검사(SLR, 35~70°에서 좌골신경 L4~S1 견인 통증)와 엎드려 무릎굽힘 검사(L2~L4 넙다리신경 견인)로 평가한다. 또한 허리뼈의 위·아래 관절돌기 사이 척추관절협부(Pars interarticularis)에 피로골절이나 결손이 생긴 질환을 척추분리증(Spondylolysis)이라 하며, 45° 빗각(사방향) 방사선 영상에서 강아지 목에 검은 금이 간 스코티독 목걸이(Collar on Scotty dog) 징후로 확진한다(25 기출).
허리 운동치료의 양대 축인 맥켄지(McKenzie) 폄 운동과 윌리엄(Williams) 굽힘 운동은 환자의 증상이 어느 자세에서 악화되고 완화되는지(방향 선호성, Directional preference)에 따라 선택한다(25 기출). 수핵이 뒤가쪽으로 밀려나 오래 앉아 있거나 허리를 굽힐 때 악화되고 서서 걷거나 허리를 폄할 때 완화되는 추간판탈출증에는 맥켄지 폄 운동을 적용하여 다리 방사통이 허리 중앙으로 모이는 중심화(Centralization) 현상을 유도한다(25 기출). 반대로 척추관협착증·척추분리증·척추전방전위증처럼 허리를 폄할 때 척추관이 좁아지거나 전단력이 커져 악화되는 질환에는 윌리엄 굽힘 운동과 심부 안정화 운동을 적용한다(25 기출).
| 구분 기준 | 추간판탈출증 (HNP) · 맥켄지 접근 | 척추관협착증 · 전방전위증 · 분리증 · 윌리엄 접근 | 허리 신경긴장 및 감별 특수검사 |
|---|---|---|---|
| 핵심 병태생리 | 섬유테 파열로 수핵이 뒤가쪽(Posterolateral) 탈출 (L4-L5, L5-S1 최다) | 황색인대 비후·관절 비대로 척추관 협착 / 척추분리증 = 관절협부 결손(스코티독 목걸이 징후)(25 기출) | 곧은다리올림(SLR): 35~70°에서 좌골신경 방사통 / 70° 이상은 허리·엉치 관절통 |
| 악화 및 완화 자세 | 앉기·허리 굽힘 시 통증 악화, 서기·걷기·허리 폄 시 통증 완화(25 기출) | 서기·걷기·허리 폄 시 악화(신경인성 간헐적 파행), 앉기·허리 굽힘(쇼핑카트 기대기) 시 완화(25 기출) | 브라가드(Bragard): SLR 통증 각도에서 다리를 살짝 내린 뒤 발목 발등굽힘 추가 |
| 표준 운동 프로그램 | 맥켄지(McKenzie) 신전(폄) 운동 — 엎드려 누워 팔꿉·손 짚고 허리 폄 반복(25 기출) | 윌리엄(Williams) 굴곡(굽힘) 운동 — 골반 뒤기울임, 무릎 가슴 당기기, 부분 윗몸일으키기(25 기출) | 건측 SLR(교차 양성): 안 아픈 다리를 들었는데 아픈 쪽 방사통 유발 → 큰 중심성 탈출 |
| 치료 목표 및 기전 | 수핵을 앞쪽으로 이동시켜 말초 방사통을 허리 중앙으로 모으는 중심화(Centralization) 유도(25 기출) | 추간공과 척추관 단면적을 넓히고 허리 앞굽음(전만)과 앞쪽 전단력을 감소시킴(25 기출) | 후버 검사(Hoover): 한 다리를 들게 할 때 반대쪽 발뒤꿈치로 침대를 누르는 반작용 유무로 꾀병 감별 |
- 맥켄지 vs 윌리엄 실전 스위치: 지문에 '앉으면 심해지고 걸으면 편해진다'가 나오면 폄 선호이므로 맥켄지 폄 운동이고, '걸으면 다리가 터질 듯 아프고 쪼그려 앉으면 편해진다'가 나오면 윌리엄 굽힘 운동이다(25 기출).
- 허리 심부 안정화 운동: 국소 심부 안정근인 배가로근(Transversus abdominis)·뭇갈래근(Multifidus)·골반바닥근·가로막의 동시수축(할로잉·브레이싱)을 통해 척추 분절의 미세 불안정성을 조절한다(25 기출).
- 곧은다리올림 검사(SLR) 각도별 통증 원인: 0~30°는 엉덩관절 병변, 35~70°는 궁둥신경(좌골신경 L4~S1) 뿌리 및 경막 긴장, 70° 이상은 뒤넙다리근 단축 또는 허리·엉치엉덩관절의 기계적 관절통이다.
- 엎드려 무릎굽힘 검사(Prone knee bend / Nachlas test): 엎드린 자세에서 무릎을 끝까지 굽힐 때 허리 앞가쪽·앞허벅지에 방사통이 나면 위허리 신경뿌리(L2~L4, 넙다리신경) 병변이고, 골반이 들리며 앞허벅지만 당기면 넙다리곧은근 단축(엘라이 검사 양성)이다(24 기출).
- 척추분리증 vs 척추전방전위증 영상 감별: 척추분리증은 협부 결손만 있어 빗각 영상에서 스코티독 목걸이 징후가 보이고, 척추전방전위증은 위 척추뼈가 실제로 앞으로 미끄러져 가쪽 영상에서 계단 변형과 마이어딩 등급으로 판정한다(25 기출).
4. 목·허리 신경뿌리 분절별(C5~T1 · L4~S1) 판독과 허리 특수검사 총정리 '24 · '25
추간판탈출증이나 추간공 협착에서 어느 신경뿌리가 눌렸는지 판독하는 신경학적 분절 검사(피부분절 감각 · 근육분절 지표근 · 깊은힘줄반사)와 허리 특수검사는 실기와 필기 모두에서 핵심이다. 특히 허리에서 가장 흔한 L4-L5 추간판탈출은 L5 신경뿌리(엄지발가락 폄근·발등 감각)를 누르고, L5-S1 추간판탈출은 S1 신경뿌리(발바닥굽힘근·가쪽 발바닥 감각·아킬레스건 반사)를 누른다.
| 신경뿌리 / 특수검사 | 지표근 (운동 검사, Myotome) | 감각분절 (Dermatome) 또는 검사 수기 | 깊은힘줄반사 (DTR) 및 임상 판독 |
|---|---|---|---|
| C5 신경뿌리 | 어깨 벌림(어깨세모근) · 팔꿉 굽힘(위팔두갈래근) | 어깨 가쪽(어깨세모근 부위) 피부 감각 | 위팔두갈래근 반사 (Biceps reflex) 저하 |
| C6 신경뿌리 | 손목 폄(노쪽손목폄근) · 팔꿉 굽힘(위팔노근) | 아래팔 가쪽 및 엄지 · 둘째손가락 감각 | 위팔노근 반사 (Brachioradialis reflex) 저하 |
| C7 신경뿌리 | 팔꿉 폄(위팔세갈래근) · 손목 굽힘 · 손가락 폄 | 가운데손가락 (셋째손가락) 감각 | 위팔세갈래근 반사 (Triceps reflex) 저하 |
| C8 · T1 신경뿌리 | C8: 손가락 굽힘 / T1: 손가락 벌림·모음(뼈사이근) | 넷째·새끼손가락(C8) 및 아래팔 안쪽(T1) 감각 | 반사 없음 (T1 손상 시 호너 증후군 동반 가능) |
| L4 신경뿌리 | 발목 발등굽힘 · 안쪽번짐 (앞정강근), 무릎 폄 | 정강뼈 안쪽 · 발 안쪽 모서리 감각 | 무릎힘줄 반사 (Patellar reflex) 저하 (갠슬렌·엎드려 무릎굽힘 양성)(24 기출) |
| L5 신경뿌리 (L4-L5 탈출 최다) | 엄지발가락 폄 (긴엄지폄근, EHL), 엉덩 벌림 | 종아리 가쪽 · 발등 중앙 · 첫째~둘째 발가락 사이 | 특이 심부반사 없음 (뒤넙다리근 안쪽 반사) |
| S1 신경뿌리 (L5-S1 탈출) | 발목 발바닥굽힘 (장딴지·가자미근) · 가쪽번짐(종아리근) | 종아리 뒤쪽 · 발 가쪽 모서리 · 새끼발가락 | 아킬레스힘줄 반사 (Achilles reflex) 저하 |
| 슬럼프 검사 (Slump test) | 걸터앉아 등·목 최대 굽힘 → 무릎 폄 → 발목 발등굽힘 단계적 추가 | 경막·척수·좌골신경 전체에 최대 장력 부하 | 방사통 재현 후 목을 폄했을 때 통증이 줄어들면 신경긴장 양성 |
| 밀그램 검사 (Milgram test) | 바로누워 양쪽 무릎을 편 채 발뒤꿈치를 침대에서 5~10cm 들어 30초 유지 | 배근육·엉덩허리근 수축으로 척수강내 압력(지주막하압) 상승 | 버티지 못하거나 허리·다리 방사통 발생 시 추간판탈출 등 척수강내 병변 |
허리 통증과 다리 저림을 호소하는 고령 환자에서는 보행 시 다리 통증이 생기는 척추관협착증(신경인성 간헐적 파행)과 말초동맥 폐색에 의한 혈관성 간헐적 파행(버거씨병·동맥경화)을 자세 의존성과 맥박 유무로 정확히 감별해야 한다(25 기출).
| 감별 기준 | 신경인성 간헐적 파행 (척추관협착증) | 혈관성 간헐적 파행 (말초동맥질환) | 임상 판독 및 운동 처방 연결 |
|---|---|---|---|
| 원인 병태생리 | 척추관·추간공 협착으로 인한 말총(마미) 신경뿌리 기계적 압박 및 허혈(25 기출) | 하지 동맥 협착·폐색으로 인한 운동 중 골격근 산소 공급 부족(허혈) | 협착증은 신경 압박, 혈관성은 근육 혈류 부족이 원인 |
| 자세에 따른 증상 변화 | 허리 폄(서기·내리막길 걷기) 시 악화 / 허리 굽힘(앉기·오르막길·쇼핑카트 밀기) 시 완화(25 기출) | 허리 자세(굽힘·폄)와 무관하며 오직 다리 근육 사용량(보행 거리)에만 비례해 통증 발생 | 자세(굽힘)를 바꿔서 편해지면 신경인성(척추관협착증) 확정(25 기출) |
| 실내 자전거 타기 반응 | 안장에 앉아 허리를 약간 굽힌 자세이므로 오래 타도 증상이 잘 나타나지 않음(편안함)(25 기출) | 다리 근육이 계속 수축하므로 걷기와 동일하게 종아리 경련 통증 발생 | 척추관협착증 환자의 유산소 운동으로 실내 자전거 타기가 추천되는 이유 |
| 증상 완화 방법 및 시간 | 걸음을 멈추고 서 있기만 해서는 잘 안 풀리며 쪼그려 앉거나 허리를 숙여야 수 분 내 완화(25 기출) | 허리를 숙이지 않고 제자리에 가만히 서서 쉬기만 해도 2~5분 내 즉시 완화 | 서서 쉬기만 해도 풀리면 혈관성 파행 |
| 발등동맥 맥박 · 피부 변화 | 발등동맥(족배동맥)·뒤정강동맥 맥박 정상, 피부 온도 정상 | 발등동맥·뒤정강동맥 맥박 감소 또는 소실, 발 차가움·창백·털 빠짐 | 버거씨병(폐쇄성 혈전혈관염)에서는 버거 운동(거상→하수→수평) 적용 |
| 척추전방전위증 마이어딩 등급 | 아래 척추뼈 위면 너비를 4등분해 위 척추뼈가 앞으로 미끄러진 비율로 I등급(0~25%)·II등급(25~50%)·III등급(50~75%)·IV등급(75~100%) 분류(25 기출) | 가쪽 방사선 영상에서 가시돌기 배열의 계단 변형(Step-off sign) 촉지 | 척추분리증·전방전위증 모두 허리 폄 금지 및 윌리엄 굽힘·배근육 안정화 운동 적용(25 기출) |
- 척추관협착증 vs 말초동맥질환 핵심 스위치: 쇼핑카트를 밀거나 실내 자전거를 탈 때(허리 굽힘 자세) 통증이 없이 잘 수행한다면 동맥 질환이 아니라 척추관협착증(신경인성 파행)이며 윌리엄 굽힘 운동이 적응증이다(25 기출).
- 배빗근(복사근) 사선 몸통 돌림 짝: 바로누워 몸통을 굽히며 왼쪽으로 돌림시킬 때는 오른쪽 배바깥빗근(외복사근)과 왼쪽 배속빗근(내복사근)이 함께 수축한다(25 기출).
핵심 정리 · 중쇠뼈(C2)를 고정하고 머리를 돌릴 때 과도한 회전이 나오면 날개인대 손상이다. 첫째·둘째 갈비뼈를 날숨과 함께 꼬리쪽으로 눌러 고정하며 반대쪽 가쪽굽힘하는 기법은 목갈비근 신장이며, 편타손상 4~5일 후 근경축에는 등척성 운동을 쓴다. 척추분리증은 관절협부 결손(스코티독 목걸이 징후)이고, 앉을 때 악화·걸을 때 완화되는 추간판탈출증에는 맥켄지 폄 운동(중심화 유도)을 적용한다.