04. 팔꿉·아래팔·손목·손 진단평가(특수검사)와 질환별 중재·실기 '24 · '25
팔꿉·손목·손 단원은 테니스엘보와 골프엘보의 병변 근육, 신경 포착(손목굴·기용굴)과 건초염(드퀘르뱅), 손가락 변형(백조목 vs 단추구멍 vs 뒤퓌트랑) 및 번넬-리틀러 감별검사의 역학적 원리를 묻는다.
1. 팔꿉관절 질환(가쪽·안쪽위관절융기염·곁인대)과 노뼈 먼쪽 골절(콜리스·스미스) '24 · '25
가쪽위관절융기염(테니스엘보)은 손목 폄근들의 공통 힘줄, 특히 짧은노쪽손목폄근(ECRB)의 미세 파열로 발생하며 코젠 검사(능동 손목 폄에 저항)와 밀 검사(팔꿉 폄+아래팔 엎침+손목 수동 굽힘으로 신장)에서 가쪽위관절융기 통증이 재현된다. 반대로 안쪽위관절융기염(골프엘보)은 원엎침근·노쪽손목굽힘근의 이는곳 병변으로 손목 굽힘·엎침 저항 시 안쪽 통증이 나타난다.
한편 넘어질 때 손을 짚으며 발생하는 노뼈 먼쪽 골절은 손목이 꺾인 방향에 따라 정반대 변형을 만든다(24 기출). 손바닥으로 짚어(손목 폄) 먼쪽 골절편이 등쪽(손등쪽)으로 밀려나면 콜리스(Colles) 골절이 되어 옆에서 볼 때 식사용 포크(Dinner fork) 변형이 나타나고, 손등으로 짚어(손목 굽힘) 먼쪽 골절편이 손바닥쪽(배쪽)으로 전위되면 스미스(Smith, 역콜리스) 골절이 되어 정원삽(Garden spade) 변형을 보인다(24 기출).
| 질환 및 골절명 | 원인 기전 및 침범 해부 구조 | 특수검사 수기 및 육안 변형 | 임상적 특징 및 중재 포인트 |
|---|---|---|---|
| 가쪽위관절융기염 (테니스엘보) | 손목 반복 폄·뒤침 → 짧은노쪽손목폄근(ECRB) 병변 | 코젠(Cozen): 주먹 쥐고 손목 폄+노쪽치우침 저항 / 밀(Mill): 수동 손목 굽힘 신장 / 모즐리(Maudsley): 가운데손가락 폄 저항 | 카운터포스 스트랩(몸쪽 아래팔 착용), 통증 없는 폄근 편심성 강화 |
| 안쪽위관절융기염 (골프엘보) | 손목 반복 굽힘·엎침 → 원엎침근·노쪽손목굽힘근 병변 | 팔꿉 폄 상태에서 수동 손목 폄(신장) 또는 능동 손목 굽힘·엎침 저항 | 위관절융기 안쪽 압통, 자쪽신경 증상 동반 여부 확인 |
| 팔꿉 곁인대 불안정성 | 투구 동작(안쪽곁인대 밖굽이 부하) 또는 외상 | 팔꿉 20~30° 굽힘 상태에서 밖굽이(Valgus=안쪽곁인대)·안굽이(Varus=가쪽곁인대) 부하 | 팔꿉 완전 폄 시 팔꿉머리돌기가 잠기므로 약간의 굽힘에서 검사 |
| 콜리스 골절 (Colles fracture) | 손바닥으로 땅을 짚음(손목 과다폄) → 노뼈 먼쪽 골절편이 등쪽(뒤쪽) 전위 | 측면 시진상 포크 변형(Dinner fork deformity)(24 기출) | 합병증으로 정중신경 압박·복합부위통증증후군(CRPS)·긴엄지폄근 파열 주의(24 기출) |
| 스미스 골절 (Smith fracture) | 손등으로 땅을 짚음(손목 과다굽힘) → 노뼈 먼쪽 골절편이 손바닥쪽(앞쪽) 전위 | 측면 시진상 정원삽 변형(Garden spade deformity), 일명 역콜리스 골절(24 기출) | 짚은 면(손등)과 전위 방향(손바닥쪽)의 짝을 정확히 연결(24 기출) |
- 콜리스 vs 스미스 골절 핵심 대조: 콜리스 골절은 손바닥 짚음(손목 폄) → 먼쪽 골절편 등쪽 전위(포크 변형)이고, 스미스 골절은 손등 짚음(손목 굽힘) → 먼쪽 골절편 손바닥쪽 전위(정원삽 변형)다(24 기출).
- 테니스엘보(가쪽) vs 골프엘보(안쪽) 근육 구분: 테니스엘보는 짧은노쪽손목폄근(ECRB), 골프엘보는 원엎침근·노쪽손목굽힘근이 주된 병변 부위다.
콜리스 골절은 손바닥 짚음(손목 폄) → 먼쪽 골절편 등쪽 전위(포크 변형)이고, 스미스 골절은 손등 짚음(손목 굽힘) → 먼쪽 골절편 손바닥쪽 전위(정원삽 변형)다.
테니스엘보는 짧은노쪽손목폄근(ECRB), 골프엘보는 원엎침근·노쪽손목굽힘근이 주된 병변 부위다.
코젠(Cozen): 주먹 쥐고 손목 폄+노쪽치우침 저항 / 밀(Mill): 수동 손목 굽힘 신장 / 모즐리(Maudsley): 가운데손가락 폄 저항
마이메르시 제작 · 국시 핵심 기전 도해
2. 손목굴·기용굴 신경 포착과 드퀘르뱅 병·뒤퓌트랑 구축 '24 · '25
손목과 손의 질환은 침범된 해부학적 조직명이 곧 진단명을 결정한다(25 기출). 뒤퓌트랑 구축(Dupuytren contracture)은 힘줄이나 신경이 아니라 손바닥널힘줄(Palmar aponeurosis, 손바닥근막)이 결절성으로 두꺼워지고 섬유화되어 주로 넷째·다섯째 손가락의 손허리손가락관절(MCP)과 몸쪽손가락뼈사이관절(PIP)에 통증 없는 굽힘 구축을 일으키는 질환이다(25 기출).
반면 엄지 쪽 손목의 제1등쪽구획을 지나는 긴엄지벌림근(APL)과 짧은엄지폄근(EPB)의 힘줄윤활막에 협착성 염증이 생긴 것은 드퀘르뱅 병(De Quervain disease)이며, 엄지를 손바닥 안에 넣고 주먹을 쥔 채 자쪽치우침시키는 핀켈스타인(Finkelstein) 검사로 진단한다(25 기출). 신경 포착에서는 가로손목인대 아래 정중신경이 눌리는 손목굴증후군과 콩알뼈·갈고리뼈 사이에서 자신경이 눌리는 기용굴(Guyon canal) 증후군을 구분한다(25 기출).
| 질환명 | 침범 구조물 (해부 핵심어) | 특수검사 및 대표 징후 | 임상 양상 및 감별 포인트 |
|---|---|---|---|
| 뒤퓌트랑 구축 (Dupuytren) | 손바닥널힘줄 (Palmar aponeurosis) 섬유화·비후 | 손바닥 피하 결절·띠 촉지, 4·5번째 손가락 MCP·PIP 굽힘 구축(25 기출) | 힘줄염이 아니므로 통증이 거의 없으며 손가락 수동 폄이 불가능함(25 기출) |
| 드퀘르뱅 병 (De Quervain) | 손목 제1등쪽구획 긴엄지벌림근(APL)·짧은엄지폄근(EPB) | 핀켈스타인 검사(Finkelstein): 엄지를 감싸 쥐고 손목을 자쪽치우침(25 기출) | 노뼈붓돌기 위쪽 통증, 코르크 마개 따기·아기 안기 동작에서 악화 |
| 손목굴증후군 (Carpal tunnel) | 가로손목인대 아래 정중신경(Median nerve) 압박 | 팔렌 검사(Phalen, 손등 맞대어 1분 최대 굽힘)·역팔렌(기도자세)·티넬 징후(25 기출) | 엄지·둘째·셋째 손가락 손바닥면 저림(야간통), 엄지두덩근 위축(원숭이손) |
| 원엎침근 증후군 | 원엎침근 두 갈래 사이 정중신경 몸쪽 압박 | 아래팔 엎침+손목 굽힘에 저항 시 통증, 야간통 없음 | 손목굴 이전에 갈라지는 손바닥피부가지 침범 → 엄지두덩 피부 감각까지 저하 |
| 기용굴증후군 (Guyon canal) | 콩알뼈-갈고리뼈 사이 자신경(Ulnar nerve) 압박 | 프로멘트 징후(Froment sign): 종이 집기 시 엄지모음근 마비로 긴엄지굽힘근이 보상해 엄지 IP 관절이 굽혀짐 | 넷째·다섯째 손가락 저림, 갈퀴손 변형(등쪽 손등 감각은 보존) |
| 방아쇠손가락 (Trigger finger) | 손가락 굽힘근 힘줄과 A1 도르래(Pulley) 협착·결절 | 손가락을 굽혔다 펼 때 손바닥 쪽에서 걸렸다가 딸깍 펴짐(25 기출) | 아침에 심하며 MCP 손바닥면에서 압통 결절 촉지 |
| 손 혈류 순환 장애 | 노쪽동맥 · 자쪽동맥 개통 여부 | 알렌 검사(Allen test): 주먹을 쥐게 하고 두 동맥을 압박한 뒤 손을 펴고 한쪽씩 놓아 혈색 회복(5초 이내) 확인 | 손목 동맥 채혈이나 수술 전 측부순환 확인 |
- 손 질환 조직명 1:1 매칭: 손바닥널힘줄 섬유화 = 뒤퓌트랑 구축, 제1등쪽구획(긴엄지벌림근·짧은엄지폄근) = 드퀘르뱅 병, A1 도르래 = 방아쇠손가락, 종말 폄근힘줄 = 망치손가락이다(25 기출).
- 프로멘트 징후(Froment sign)의 보상 기전: 자신경 마비로 엄지모음근이 약화되면 종이를 집을 때 정중신경(앞뼈사이신경) 지배를 받는 긴엄지굽힘근(FPL)이 대신 수축하여 엄지 손가락뼈사이관절(IP)이 과도하게 굽혀진다.
손목굴증후군 팔렌 검사(Phalen's Test)와 드퀘르뱅 핀켈스타인 검사
팔렌 검사(Phalen's test)는 양손 손등을 서로 맞대어 손목을 최대 굽힘한 채 60초간 유지할 때 손목굴 내 압력이 높아져 정중신경 지배 영역(엄지·검지·중지·약지 노쪽 반)에 저림이 재현되는지 확인한다.
핀켈스타인 검사(Finkelstein test)는 엄지를 손바닥 안에 넣고 주먹을 쥔 뒤 손목을 자쪽치우침(척측편위)시켜 제1등쪽구획의 긴엄지벌림근(APL)과 짧은엄지폄근(EPB) 힘줄에 장력을 가해 노뼈붓돌기 통증(드퀘르뱅 병)을 유발한다.('24·'25 기출)
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3. 손 내재근 단축 vs 관절낭 구축 감별(번넬-리틀러)과 손가락 변형 '24 · '25
몸쪽손가락뼈사이관절(PIP)의 굽힘이 제한되었을 때 원인이 손 내재근(벌레근·뼈사이근) 단축인지 PIP 관절주머니(관절낭) 구축인지 가려내는 표준 검사가 번넬-리틀러 검사(Bunnell-Littler test)다(24·'25 기출). 벌레근과 뼈사이근은 손허리손가락관절(MCP)을 굽히고 손가락뼈사이관절(PIP·DIP)을 펴는 근육이므로, MCP 관절을 폄시키면 내재근이 팽팽해지고 MCP 관절을 굽힘시키면 내재근이 느슨하게 이완된다(24·'25 기출).
따라서 1단계로 MCP 관절을 폄 상태로 고정하고 PIP 수동 굽힘을 시도해 제한을 확인한 뒤, 2단계로 MCP 관절을 굽힌 상태에서 다시 PIP 수동 굽힘을 시도한다(24·'25 기출). 이때 PIP 굽힘 각도가 커지면(좋아지면) 내재근 단축이고, MCP를 굽혀 내재근을 이완시켰는데도 여전히 PIP 굽힘이 똑같이 제한되면 관절주머니(관절낭) 구축으로 판정한다(24·'25 기출). 아울러 손가락의 시상면 변형인 단추구멍 변형과 백조목 변형은 PIP와 DIP 관절의 굽힘·과다폄 방향이 정반대이므로 정확히 대비해야 한다(24·'25 기출).
| 구분 항목 | 번넬-리틀러 검사 / 손가락 변형 조건 | 수기 조작 및 관절 각도 조합 | 원인 구조물 및 최종 판독 |
|---|---|---|---|
| 번넬-리틀러 양성 (근육성) | MCP 폄 시 PIP 굽힘 제한 → MCP 굽힘 시 PIP 굽힘 증가(해소) | MCP 굽힘으로 내재근이 이완되자 PIP가 구부러짐 | 손 내재근(벌레근·뼈사이근) 단축(24·'25 기출) |
| 번넬-리틀러 음성 (관절성) | MCP 폄 시 PIP 굽힘 제한 → MCP 굽힘 시에도 PIP 굽힘 여전히 제한 | MCP 자세 변화와 무관하게 PIP 각도가 동일하게 막힘 | 몸쪽손가락뼈사이관절(PIP) 관절주머니 구축(24·'25 기출) |
| 헤인즈-잔콜리 (폄근지대 검사) | PIP 중립 시 DIP 굽힘 제한 → PIP 굽힘 시 DIP 굽힘 증가 vs 유지 | DIP 굽힘 제한의 원인을 PIP 자세 변화로 감별 | DIP 굽힘 증가 시 빗폄근널힘줄 단축, 여전히 제한 시 DIP 관절낭 구축(24·'25 기출) |
| 단추구멍 변형 (Boutonniere) | PIP 관절 굽힘 + DIP 관절 과다폄 | PIP가 단춧구멍 사이로 빠져나오듯 등쪽으로 꺾여 돌출 | 폄근널힘줄의 중앙띠(Central slip) 파열 + 가쪽띠의 손바닥쪽 전위(24·'25 기출) |
| 백조목 변형 (Swan-neck) | PIP 관절 과다폄 + DIP 관절 굽힘 (MCP는 굽힘) | 손가락 측면 모양이 백조의 목처럼 휘어짐 | 손 내재근 단축·손바닥판 이완·얕은손가락굽힘근 파열(류마티스 호발)(24·'25 기출) |
| 망치손가락 (Mallet finger) | DIP 관절 단독 굽힘 변형 (능동 폄 불가) | 공에 손끝이 부딪혀 끝마디가 아래로 꺾인 채 펴지지 않음 | 먼쪽손가락뼈 바닥에 붙는 종말 폄근힘줄 파열(또는 견열골절)(25 기출) |
- 단추구멍 vs 백조목 암기 공식: 단추구멍은 중앙띠 파열로 PIP가 굽혀지고(PIP 굽힘+DIP 과다폄), 백조목은 내재근 단축으로 PIP가 뒤로 젖혀진다(PIP 과다폄+DIP 굽힘)(25 기출).
- 류마티스 손 변형과 말초신경 마비 손 변형 비교: 류마티스관절염은 백조목·단추구멍·자쪽치우침(Ulnar drift)을 만들고, 말초신경 손상은 정중신경=원숭이손, 자신경=갈퀴손, 노신경=손목처짐을 만든다(24·'25 기출).
4. 손목뼈 손상(손배뼈·TFCC)과 3대 말초신경 마비 손 변형·보조기 중재 '24 · '25
손목과 손의 평가는 뼈·연골 손상과 3대 말초신경(정중·자·노신경) 마비 변형을 함께 아울러야 한다(24·'25 기출). 넘어지며 손바닥을 짚었을 때 노뼈붓돌기 바로 아래 오목한 해부학적 코담배갑(Anatomical snuffbox)에 압통이 있으면 손배뼈(주상골, Scaphoid) 골절을 의심하며, 손배뼈는 먼쪽에서 몸쪽으로 혈류가 들어오므로 몸쪽 골절편에 무혈성 괴사(AVN)가 잘 생긴다.
| 신경 / 구조물 | 손상 부위 및 원인 | 특징적 손 변형 및 특수검사 | 감각 저하 부위 및 물리치료·보조기 중재 |
|---|---|---|---|
| 정중신경 (Median nerve) | 손목굴 압박 또는 팔꿉 위 골절(앞뼈사이신경 포함)(24·'25 기출) | 원숭이손(Ape hand, 엄지두덩 위축·엄지 맞섬 불가), 주먹 쥘 때 1~3지 못 굽히는 축복손(Benediction hand)(24·'25 기출) | 손바닥 노쪽 3.5지 감각 저하, 엄지 맞섬 보조기(Opponens splint)·야간 손목 중립 부목 |
| 자신경 (Ulnar nerve) | 팔꿉굴(안쪽위관절융기 뒤) 또는 손목 기용굴 압박(24·'25 기출) | 뼈사이근·벌레근 마비로 4·5지 MCP 과다폄 + PIP/DIP 굽힘되는 갈퀴손(Claw hand), 프로멘트·와르텐버그 징후(24·'25 기출) | 새끼손가락 및 넷째손가락 자쪽 1.5지 감각 저하, 너클벤더(Knuckle bender, MCP 굽힘 보조기) |
| 노신경 (Radial nerve) | 위팔뼈 중간 몸통(노신경고랑) 골절 또는 목발 겨드랑이 압박(24·'25 기출) | 손목·손가락 폄근 마비로 손목이 툭 떨어지는 손목처짐(Wrist drop)(24·'25 기출) | 손등 노쪽(엄지~둘째손가락 사이 물갈퀴) 감각 저하, 코크업 부목(Cock-up splint)으로 손목 약간 폄 유지 |
| 손배뼈 (주상골, Scaphoid) 골절 | 손목 과다폄 낙상 시 가장 흔히 부러지는 손목뼈 | 해부학적 코담배갑(긴엄지폄근-짧은엄지폄근·긴엄지벌림근 사이) 국소 압통 | 몸쪽 분절 무혈성 괴사 및 불유합 위험 → 엄지 포함 긴 석고 고정(Thumb spica cast) |
| 삼각섬유연골복합체 (TFCC) 손상 | 자뼈머리-삼각뼈·반달뼈 사이 완충 구조물 파열 | 손목을 자쪽치우침(Ulnar deviation) + 축방향 압박·회전 시 손목 자쪽 통증, 피아노건반 징후 | 먼쪽노자관절 불안정성 동반, 초기 손목 회전(엎침·뒤침) 제한 보조기 착용 |
| 첫째 손허리손목관절 (엄지 CMC) 관절염 | 큰마름뼈(대능형골)와 첫째 손허리뼈 사이 안장관절 퇴행 | 갈기검사(Grind test): 엄지 장축으로 압박하며 돌릴 때 통증·마찰음 | 엄지 바닥 통증, 병뚜껑 따기·열쇠 돌리기 제한 → 엄지 안정화 부목 및 관절가동술 |
또한 손과 손가락의 기능적 잡기(Grip)와 집기(Pinch) 동작에서는 작용하는 근육과 신경 지배를 구분해야 한다(24·'25 기출). 파워 그립(원통잡기·구형잡기·갈고리잡기) 가운데 가방을 드는 갈고리잡기(Hook grip)는 엄지 내재근이 관여하지 않고 깊은손가락굽힘근·얕은손가락굽힘근만으로 수행되며, 정밀 집기 중 열쇠를 잡는 가쪽집기(Lateral/Key pinch)는 자신경 지배를 받는 엄지모음근(Adductor pollicis)과 첫째 등쪽뼈사이근이 주도한다.
| 손 기능 / 병변 | 관여 근육 및 지배신경 | 임상 평가 방법 | 보조기 및 물리치료 중재 핵심 |
|---|---|---|---|
| 열쇠집기 (Lateral pinch) | 엄지모음근(자신경) + 첫째 등쪽뼈사이근 | 엄지 손가락살을 둘째손가락 노쪽 옆면에 대고 종이 집기 | 자신경 마비 시 긴엄지굽힘근(정중신경) 보상수축 → 프로멘트 징후 양성 |
| 끝집기 (Tip-to-tip pinch) | 긴엄지굽힘근 · 둘째손가락 깊은손가락굽힘근 (앞뼈사이신경) | 엄지 끝과 둘째손가락 끝으로 바늘이나 작은 구슬 집기 | 앞뼈사이신경(정중신경 가지) 마비 시 엄지 IP·둘째손가락 DIP 굽힘 불가 (OK 사인 실패) |
| 손바닥집기 (Palmar / Three-jaw chuck) | 엄지맞섬근·짧은엄지굽힘근(정중신경) + 둘째·셋째손가락 굽힘근 | 엄지·둘째·셋째 손가락 지문 면으로 연필 잡기 | 일상생활에서 가장 많이 사용하는 정밀 집기 동작 |
| 반달뼈 탈구 / 킨뵈크병 (Kienbock) | 반달뼈(월상골, Lunate) 앞쪽 탈구 또는 무혈성 괴사 | 머피 징후(Murphy sign): 주먹 쥘 때 셋째 손허리뼈 머리가 둘째·넷째와 같은 높이로 내려앉음 | 반달뼈가 손목굴 쪽으로 탈구되면 급성 정중신경 압박 유발 |
| 팔꿉굴증후군 (Cubital tunnel) | 팔꿉 안쪽위관절융기 뒤 고랑에서 자신경 포착 | 팔꿉 최대 굽힘 유지 검사 양성, 안쪽위관절융기 뒤 티넬 징후, 와르텐버그 징후(새끼손가락 벌림 지속) | 야간 팔꿉 30~45° 폄 유지 부목 착용, 팔꿉 장시간 구부리고 턱 괴기 금지 |
| 뒤뼈사이신경 증후군 (PIN syndrome) | 노신경 깊은가지가 손뒤침근(Supinator, 프회제 아케이드) 통과 시 압박 | 감각 저하 없이 손가락 폄(MCP 폄)과 엄지 폄만 마비 (노쪽손목폄근은 보존되어 손목 폄 시 노쪽치우침 발생) | 감각이 보존된다는 점에서 고위 노신경 마비(손목처짐+손등 감각저하)와 감별 |
- 정중신경 vs 앞뼈사이신경 감별: 손목굴증후군은 손바닥 감각저하와 엄지두덩 위축을 보이지만, 팔꿉 아래에서 갈라지는 순수 운동신경인 앞뼈사이신경(AIN) 마비는 감각저하 없이 긴엄지굽힘근·깊은손가락굽힘근(1·2지)·네모엎침근만 마비되어 OK 사인(끝집기)이 불가능해진다(25 기출).
- 와르텐버그 징후(Wartenberg sign): 자신경 마비로 셋째 바닥쪽뼈사이근(새끼손가락 모음근)이 약화되면 새끼손가락벌림근과 고유새끼손가락폄근의 당김 때문에 새끼손가락이 바깥으로 벌어진 채 모아지지 않는다(25 기출).
핵심 정리 · 콜리스 골절은 손바닥을 짚어 등쪽 전위(포크 변형), 스미스 골절은 손등을 짚어 손바닥쪽 전위(정원삽 변형)된다. 뒤퓌트랑 구축은 손바닥널힘줄 섬유화로 4·5지 굽힘 구축이 생기며, 번넬-리틀러 검사에서 MCP를 굽혔을 때 PIP 굽힘이 늘어나면 내재근 단축, 그대로 제한되면 관절주머니 구축이다. 단추구멍 변형은 중앙띠 파열에 의한 PIP 굽힘+DIP 과다폄이다.