03. 어깨·위팔 진단평가(특수검사)와 질환별 중재·실기 '24 · '25
어깨 복합체 평가는 시진 변형(계단변형·날개어깨뼈·사각어깨)의 해부학적 원인과 3인칭 수기 서술로 제시되는 충돌·돌림근띠·관절테두리·불안정성·가슴문증후군 특수검사의 조작 방향 감별이 핵심이다.
1. 어깨 시진 변형 감별과 봉우리밑 충돌증후군·돌림근띠 특수검사 '24 · '25
어깨 시진에서 계단모양 변형(Step deformity)은 봉우리빗장관절 분리(봉우리빗장인대·부리빗장인대 파열)로 빗장뼈 가쪽 끝이 위로 솟아올라 층이 지는 변형이며 피아노건반 징후와 수평모음(교차팔) 통증이 동반된다(24 기출). 또한 앞톱니근(긴가슴신경 지배)이나 아래등세모근이 약화되면 날개어깨뼈가 발생할 뿐 아니라, 팔을 들 때 어깨뼈 위쪽돌림이 부족해져 봉우리밑 공간이 좁아지면서 이차성 어깨충돌증후군이 유발된다(24·'25 기출).
충돌증후군을 확인하는 니어(Neer) 충돌검사는 검사자가 한 손으로 어깨뼈를 고정하고 다른 손으로 환자의 팔을 안쪽돌림시킨 채 끝범위까지 수동으로 최대 굽힘(거상)시켜 큰결절을 봉우리 앞아래면과 충돌시킨다(24·'25 기출). 반면 호킨스-케네디(Hawkins-Kennedy) 검사는 어깨와 팔꿉을 각각 90° 굽힘한 상태에서 위팔을 수동 안쪽돌림시켜 부리봉우리인대 아래로 가시위근 힘줄을 압박한다(24·'25 기출).
| 검사명 / 시진 소견 | 3인칭 표준 수기 (환자 자세 · 검사자 조작) | 양성 소견 및 표적 병변 구조물 |
|---|---|---|
| 계단모양 변형 (Step deformity) | 시진상 빗장뼈 가쪽 끝이 봉우리보다 위로 돌출되어 계단처럼 층이 짐 | 봉우리빗장관절 탈구(분리) — 봉우리빗장·부리빗장인대 파열(24 기출) |
| 사각어깨 (Squared shoulder) | 어깨세모근의 둥근 윤곽이 사라지고 봉우리가 각지게 돌출됨 | 오목위팔관절 앞쪽 탈구(95% 최다) 또는 겨드랑신경(어깨세모근) 마비(24·'25 기출) |
| 니어 충돌검사 (Neer test) | 어깨뼈 위쪽 고정 + 위팔 안쪽돌림 상태에서 수동적 최대 굽힘(거상) | 봉우리 앞아래 통증 → 봉우리밑 충돌증후군(가시위근·봉우리밑주머니)(24·'25 기출) |
| 호킨스-케네디 검사 (Hawkins-Kennedy) | 어깨 90° 굽힘 + 팔꿉 90° 굽힘 자세에서 위팔을 강제로 안쪽돌림 | 어깨 앞가쪽 통증 → 봉우리밑 충돌증후군(부리봉우리인대 아래 충돌)(24·'25 기출) |
| 빈깡통 검사 (Empty can / Jobe) | 어깨뼈면(수평내전 30°)에서 90° 벌림 + 최대 안쪽돌림(엄지 아래) 후 아래쪽 저항 | 통증 또는 팔 처짐 → 가시위근(Supraspinatus) 힘줄 병변·파열(24·'25 기출) |
| 팔떨어뜨리기 검사 (Drop arm test) | 환자 팔을 수동으로 90°(또는 120°) 이상 벌림시킨 뒤 천천히 내리게 지시 | 팔을 버티지 못하고 툭 떨어뜨림 → 돌림근띠(특히 가시위근) 완전 파열 |
| 떼어내기 검사 (Lift-off test) | 손등을 허리 뒤(엉치뼈 위)에 대고 손바닥을 등 뒤쪽으로 밀어 떼어내게 함 | 손을 등에서 떼지 못함 → 어깨밑근(Subscapularis, 안쪽돌림근) 파열 |
| 복부압박 검사 (Belly-press / Napoleon) | 손바닥을 배에 대고 팔꿉을 몸통 앞쪽으로 유지하며 배를 강하게 누르게 함 | 팔꿉이 뒤로 빠지거나 손목이 굽혀짐 → 어깨밑근 약화·파열 |
| 가쪽돌림 지연 징후 (ER lag sign) | 팔꿉 90° 굽힘 상태에서 검사자가 최대 가쪽돌림시킨 뒤 자세 유지 지시 | 가쪽돌림 끝위치를 유지 못하고 안쪽으로 되돌아감 → 가시아래근·작은원근 파열 |
- 통증호 징후(Painful arc sign): 팔을 능동으로 벌림할 때 60°~120° 구간에서만 봉우리밑 공간이 가장 좁아져 통증이 나타나고 그 이전과 이후 각도에서는 통증이 줄어든다(24 기출).
- 충돌검사 조작 방향 규칙: 니어·호킨스-케네디·빈깡통·오브라이언 1차 자세는 모두 안쪽돌림(엄지 아래)을 통해 큰결절이나 관절테두리를 압박한다는 공통점이 있다(24·'25 기출).
팔을 능동으로 벌림할 때 60°~120° 구간에서만 봉우리밑 공간이 가장 좁아져 통증이 나타나고 그 이전과 이후 각도에서는 통증이 줄어든다.
니어·호킨스-케네디·빈깡통·오브라이언 1차 자세는 모두 안쪽돌림(엄지 아래)을 통해 큰결절이나 관절테두리를 압박한다는 공통점이 있다.
봉우리빗장관절 탈구(분리) — 봉우리빗장·부리빗장인대 파열
마이메르시 제작 · 국시 핵심 기전 도해
2. 위팔두갈래근·관절테두리(SLAP)·어깨 불안정성 및 가슴문증후군(TOS) 특수검사 '24 · '25
위팔두갈래근 긴갈래 힘줄이나 위쪽 관절테두리 파열(SLAP 병변)을 감별할 때 가장 출제 비중이 높은 검사는 오브라이언 능동압박검사(O'Brien active compression test)다(25 기출). 이 검사는 어깨 90° 굽힘 + 10~20° 수평모음 자세에서 1차로 최대 안쪽돌림(엄지 아래) 상태에 아래쪽 저항을 주어 통증을 확인하고, 2차로 최대 가쪽돌림(손바닥 위, 뒤침) 상태에서 저항을 주었을 때 통증이 줄어드는지 두 번 비교한다(25 기출).
한편 어깨관절의 앞쪽 불안정성은 어깨 90° 벌림·팔꿉 90° 굽힘에서 가쪽돌림을 가할 때 탈구 공포감을 보이는 앞쪽 불안검사(Apprehension test)로 확인하며, 가슴문증후군(TOS)은 목갈비근·빗장뼈·작은가슴근 밑에서 팔신경얼기와 빗장밑혈관이 눌리는 상태를 노쪽동맥 맥박 감소와 저림으로 판정한다(24 기출).
| 분류 | 특수검사명 | 3인칭 표준 수기 및 조작 방법 | 양성 판정 기준 및 임상적 의미 |
|---|---|---|---|
| 관절테두리(SLAP) | 오브라이언 검사 (O'Brien 능동압박) | 어깨 90° 굽힘 + 10~20° 수평모음에서 ①최대 안쪽돌림(엄지 아래) 아래 저항 후 ②뒤침(손바닥 위) 저항 비교 | ①에서 통증 발생 후 ②에서 통증 감소 시 양성 → 관절 속 통증은 SLAP 병변, 위쪽 통증은 봉우리빗장관절 병변(24·'25 기출) |
| 관절테두리(SLAP) | 크랭크 검사 (Crank test) | 어깨 160° 거상·팔꿉 90° 굽힘에서 위팔뼈 장축 압박 + 안쪽·가쪽돌림 반복 | 관절 안쪽 통증·걸림·딸깍거림 → 오목테두리(관절테두리) 파열(24 기출) |
| 위팔두갈래근 | 스피드 검사 (Speed test) | 팔꿉 완전 폄 + 아래팔 뒤침 상태에서 어깨를 60~90° 굽힘할 때 아래쪽 저항 | 결절사이고랑 압통·통증 → 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄염(24·'25 기출) |
| 위팔두갈래근 | 예르가손 검사 (Yergason test) | 팔꿉 90° 굽힘·아래팔 엎침 상태에서 뒤침 + 가쪽돌림에 저항 | 결절사이고랑 통증·힘줄 튕김 → 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄염·가로위팔인대 파열(24·'25 기출) |
| 어깨 불안정성 | 앞쪽 불안검사 (Apprehension test) | 바로누워 어깨 90° 벌림 + 팔꿉 90° 굽힘에서 천천히 가쪽돌림 | 빠질 것 같은 불안한 표정·저항 → 앞쪽 관절낭·불안정성(24·'25 기출) |
| 어깨 불안정성 | 재위치 검사 (Relocation / Jobe) | 앞쪽 불안검사 양성 자세에서 위팔뼈머리를 뒤쪽(등쪽)으로 눌러 밀어줌 | 불안감·통증이 사라지고 가쪽돌림 각도가 증가 → 앞쪽 불안정성 확진 |
| 어깨 불안정성 | 고랑 징후 (Sulcus sign) | 팔을 몸 옆에 늘어뜨린 채 팔꿉 위쪽을 잡고 아래쪽(꼬리쪽)으로 견인 | 봉우리 아래 피부가 움푹 패임 → 아래쪽 및 다방향 불안정성(24 기출) |
| 가슴문증후군(TOS) | 애드슨 검사 (Adson test) | 노쪽맥박을 짚고 머리를 검사측으로 돌림 + 폄한 뒤 깊은 들숨 유지 | 맥박 약화·소실 및 팔 저림 → 앞·중간목갈비근 증후군(24 기출) |
| 가슴문증후군(TOS) | 라이트 검사 (Wright / 과벌림) | 노쪽맥박을 짚고 어깨를 90° 이상 과벌림 + 가쪽돌림(머리 반대쪽 돌림) | 맥박 감소·팔 저림 → 작은가슴근 밑(부리돌기 아래) 압박 |
| 가슴문증후군(TOS) | 루스 검사 (Roos / EAST) | 양쪽 어깨 90° 벌림·가쪽돌림·팔꿉 90° 굽힘 자세에서 3분간 주먹 쥐었다 펴기 | 팔이 무거워지고 저려 동작 유지 실패 → 가슴문증후군 가장 민감한 선별검사(24 기출) |
| 가슴문증후군(TOS) | 에덴 검사 (Eden / 군인자세) | 가슴을 내밀고 양쪽 어깨를 뒤쪽·아래쪽으로 강하게 당김 | 첫째 갈비뼈와 빗장뼈 사이 좁아짐 → 갈비빗장증후군 |
- 오브라이언(O'Brien) 검사 2단계 판독: 1단계 최대 안쪽돌림(엄지 아래)에서 통증이 유발되고 2단계 뒤침(손바닥 위)에서 통증이 줄어들어야 양성이며, 어깨 깊은 곳 통증은 SLAP 병변, 봉우리 위쪽 통증은 봉우리빗장관절 병변이다(25 기출).
- 불안정성 방향과 조작 공식: 벌림 90° + 가쪽돌림 = 앞쪽 불안정성(앞쪽 불안검사), 굽힘 90° + 모음 + 뒤쪽 축압박 = 뒤쪽 불안정성(킴 검사·저크 검사), 아래쪽 견인 = 아래쪽·다방향 불안정성(고랑 징후)이다(24 기출).
- 가슴문증후군(TOS) 4대 검사 연결: 애드슨(목갈비근)·라이트(작은가슴근 과벌림)·에덴(갈비빗장 군인자세)·루스(90/90 자세 3분 주먹 쥐기)를 원인과 짝지어 구분한다(24 기출).
어깨 봉우리밑 충돌증후군(호킨스-케네디) 및 가시위근(빈깡통) 특수검사
호킨스-케네디 검사(Hawkins-Kennedy test)는 어깨 90° 굽힘·팔꿉 90° 굽힘 상태에서 아래팔을 강제로 안쪽돌림시켜 큰결절의 가시위근 힘줄을 부리봉우리인대 아래에 부딪히게 하는 충돌증후군 검사다.
빈깡통 검사(Empty can / Jobe test)는 양팔을 어깨뼈면(앞쪽으로 30° 수평모음)에서 90° 들어 올리고 엄지가 바닥을 향하도록 최대 안쪽돌림한 상태에서 아래쪽 저항을 주어 가시위근(supraspinatus) 파열·약화를 평가한다.('24·'25 기출)
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3. 유착성 관절주머니염(동결견)과 코드만 진자운동·어깨 고정기 중재 '24 · '25
유착성 관절주머니염(동결견, Frozen shoulder)은 오목위팔관절 주머니가 두꺼워지고 섬유화되어 능동·수동 가동범위가 동시에 줄어드는 질환으로, 관절낭 패턴에 따라 가쪽돌림 > 벌림 > 안쪽돌림 순서로 심하게 제한된다(25 기출). 급성 통증기(결빙기)에는 강한 신장 대신 메이틀랜드 등급 I·II 관절가동술과 코드만 진자운동(Codman pendulum exercise)을 적용한다(24·'25 기출).
코드만 진자운동은 건측 손을 치료대에 짚고 몸통을 앞으로 숙여 환측 팔을 중력 방향으로 늘어뜨린 뒤, 어깨 근육은 이완시킨 상태에서 몸통의 흔들림만으로 팔이 시계추처럼 움직이게 하는 기법이다(25 기출). 핵심 원리는 팔의 무게(중력)를 이용한 관절 견인(이개)이며, 손목에 1~2kg의 가벼운 무게추를 다는 것도 근력 강화가 아니라 견인력을 높이기 위한 것이다(25 기출). 또한 어깨 탈구 등으로 어깨를 고정한 시기에도 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄은 오목위팔관절 내부와 결절사이고랑을 지나므로 팔꿉관절 능동 굽힘·폄 운동을 시행해 힘줄 유착과 이차적 관절 구축을 예방해야 한다(24 기출).
| 질환 및 치료 기법 | 시기 및 해부학적 근거 | 표준 물리치료 중재 및 수행 원칙 | 금기 및 오답 함정 |
|---|---|---|---|
| 코드만 진자운동 (Codman exercise) | 팔 무게(중력)에 의한 오목위팔관절 견인(Distraction) | 몸통 60~90° 앞굽힘, 어깨 근육 완전 이완, 몸통 반동으로 앞뒤·좌우·원운동(25 기출) | 어깨 근력 강화가 목적이라거나 근육을 능동 수축한다는 선지는 오답(25 기출) |
| 유착성 관절주머니염 (급성 통증기) | 관절낭 염증 우세 (통증이 저항보다 먼저 출현) | 메이틀랜드 등급 I·II, 칼텐본 1·2등급 견인, 코드만 운동(24·'25 기출) | 급성기에 등급 III·IV 강한 끝범위 신장 적용 금지 |
| 유착성 관절주머니염 (구축·해리기) | 관절낭 섬유화 우세 (저항이 통증보다 먼저 출현) | 메이틀랜드 등급 III·IV, 칼텐본 3등급 활주(벌림=아래쪽, 가쪽돌림=앞쪽)(24·'25 기출) | 활주 방향을 반대로 적용하면 충돌 악화 |
| 어깨 고정기 중 팔꿉 운동 | 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄이 오목위팔관절 안을 통과 | 어깨 고정 중에도 팔꿉 능동 굽힘·폄으로 긴갈래 힘줄 활주 유지·유착 방지(24 기출) | 어깨 고정 중 팔꿉까지 움직이지 말아야 한다는 보기는 오답(24 기출) |
| 위팔두갈래근 선택적 강화 | 두 관절 근육(어깨 굽힘+팔꿉 굽힘+아래팔 뒤침)의 길이-장력 관계 | 능동 불충분을 피하기 위해 어깨 폄(신장) + 아래팔 뒤침 상태에서 팔꿉 굽힘(24 기출) | 아래팔 엎침(위팔근 우세)이나 어깨 굽힘 자세를 고르면 오답(24 기출) |
- 팔꿉 굽힘근 3종 아래팔 자세별 우세근: 아래팔 뒤침 = 위팔두갈래근, 중립(엄지 위) = 위팔노근, 엎침 = 위팔근이 주도하며 위팔근은 자세와 무관하게 작용한다(24 기출).
- 목발 보행 전 강화해야 할 어깨뼈 내림근: 목발 체중지지 시 어깨가 귀 쪽으로 밀려 올라가는 보상을 막으려면 몸통을 들어 올리는 어깨뼈 내림근인 넓은등근·아래등세모근·작은가슴근과 팔꿉 폄근인 위팔세갈래근을 집중 강화해야 한다(24 기출).
4. 어깨위팔리듬(2:1)·어깨뼈 짝힘 불균형과 탈구 유형별(TUBS vs AMBRI) 재활 실기 '24 · '25
팔을 180° 끝까지 들어 올릴 때 오목위팔관절 벌림 120°와 어깨가슴관절 위쪽돌림 60°가 2:1 비율로 일어나는 현상을 어깨위팔리듬(Scapulohumeral rhythm)이라 한다(25 기출). 이때 어깨뼈 위쪽돌림을 만드는 핵심 짝힘(Force couple)은 위등세모근·아래등세모근·앞톱니근인데, 이 중 앞톱니근이나 아래등세모근이 약화되면 어깨뼈 위쪽돌림과 뒤쪽기울임이 제대로 일어나지 않아 봉우리가 위팔뼈머리와 부딪히는 이차성 봉우리밑 충돌증후군이 발생한다(25 기출).
| 비교 영역 | 세부 유형 및 해부학적 기전 | 임상 소견 및 금기 자세 | 표준 물리치료 중재 및 운동 설계 |
|---|---|---|---|
| 어깨 앞쪽 탈구 (95% 최다) | 강제적인 벌림 + 가쪽돌림 + 폄 외력 → 위팔뼈머리가 부리돌기 아래(앞아래)로 이탈(24·'25 기출) | 사각어깨 변형, 겨드랑신경(어깨세모근·작은원근) 손상 동반 가능, 초기 벌림+가쪽돌림 금기(24·'25 기출) | 고정기 중 팔꿉 능동 굽힘·폄(두갈래근 긴갈래 활주), 이후 어깨밑근(안쪽돌림근) 등척·동적 안정화(24 기출) |
| 어깨 뒤쪽 탈구 | 어깨 굽힘 + 모음 + 안쪽돌림 상태에서 축방향 충격 (전기자극 경련·낙상)(24 기출) | 앞쪽 어깨 납작해짐, 가쪽돌림 심한 제한, 초기 굽힘+모음+안쪽돌림 금기(24 기출) | 가시아래근·작은원근·뒤어깨세모근 강화 및 어깨뼈 뒤당김 안정화 |
| 외상성 불안정 (TUBS) | Traumatic(외상성) · Unilateral(단측성) · Bankart lesion(방카르트 앞아래 관절테두리 파열) · Surgery(수술 필요) | 특정 한 방향(주로 앞쪽) 불안검사 양성, 힐-삭스(Hill-Sachs) 위팔뼈머리 함몰 골절 동반 | 방카르트 봉합술 후 초기 가쪽돌림·폄 각도 엄격 제한 후 점진적 회복 |
| 비외상성 불안정 (AMBRI) | Atraumatic(비외상성) · Multidirectional(다방향) · Bilateral(양측성) · Rehabilitation(재활 우선) · Inferior capsular shift | 고랑 징후(Sulcus sign) 양성, 전신 관절 과운동성 동반(24 기출) | 수술보다 돌림근띠 및 어깨뼈 안정화 근육의 동적 강화 재활이 1차 치료 |
| 어깨뼈 익상 (날개어깨뼈) | 긴가슴신경(C5~C7) 마비 → 앞톱니근 약화 (안쪽모서리 들림) / 더부신경 마비 → 등세모근 약화 / 등쪽어깨신경 → 마름근 약화(24·'25 기출) | 벽 밀기(Wall push-up) 검사 시 어깨뼈 안쪽모서리가 등 뒤로 날개처럼 튀어나옴(24·'25 기출) | 팔꿉을 펴고 어깨뼈를 앞으로 내미는 푸시업 플러스(Push-up plus) 운동으로 앞톱니근 선택 강화(25 기출) |
| 위팔두갈래근 긴갈래 파열 | 만성 충돌·퇴행 후 무거운 물건을 들 때 관절오목위결절 부착부 파열(24 기출) | 위팔 앞쪽 원위부에 근육 덩이가 공처럼 뭉치는 팝아이 변형(Popeye deformity)(24 기출) | 고령자는 보존적 근력 회복, 젊은 활동적 환자는 힘줄고정술(Tenodesis) 후 재활 |
- 앞톱니근 약화와 이차성 충돌의 고리: 앞톱니근 약화 → 어깨뼈 위쪽돌림 부족 → 봉우리밑 공간 협착 → 큰결절 충돌(니어·호킨스-케네디 양성)로 이어진다(25 기출).
- 어깨세모근 3섬유와 대상작용: 앞섬유(굽힘)·중간섬유(벌림)·뒤섬유(수평벌림·폄)로 나뉘며, 뒤섬유 MMT 시 위팔세갈래근이 팔꿉을 펴는 대상작용을 막아야 한다(25 기출).
핵심 정리 · 니어 검사는 어깨뼈 고정+안쪽돌림+수동 최대 굽힘이고, 오브라이언 검사는 90° 굽힘+수평모음에서 안쪽돌림(통증 유발)과 뒤침(통증 감소)을 비교해 SLAP을 진단한다. 봉우리빗장관절 분리는 계단모양 변형을 보이며, 코드만 진자운동은 근육 이완 상태에서 중력 견인으로 가동범위를 확보하고, 위팔두갈래근은 어깨 폄+아래팔 뒤침 자세에서 최대 활성된다.