간호관리학 · 질 관리와 환자안전 포켓북

도나베디안 질 평가 '21 · '22 · '23 · '24 · '25 · '26

구분	무엇을 보는가	예
구조	인력·시설·장비·규정 등 간호를 제공할 능력	간호인력 구성, 손위생 시설, 교육체계, 간호사 자격, 업무 지침 보유('21·'22·'23·'24·'25·'26 기출)
과정	기준에 따라 실제로 수행했는가	손위생 수행률, 환자확인 준수율, 퇴원교육 실시, 낙상위험 사정 수행, 간호기록 작성
결과	환자·조직에 어떤 변화가 생겼는가	감염률, 낙상 손상률, 욕창 발생률, 기능 회복, 환자 경험·만족도

도구	잘 답하는 질문	혼동하지 않을 점
흐름도	업무가 어떤 순서와 분기로 진행되는가?	지연·중복·누락 지점을 찾는다 ('23 기출).
특성요인도(어골도)	결과에 영향을 줄 수 있는 원인은 무엇인가?	가설을 구조화하는 도구이며 원인을 입증한 것은 아니다.
파레토 차트	어떤 문제 유형이 큰 비중을 차지하는가?	우선순위에 도움을 주지만 드문 치명적 위험도 따로 고려한다.
히스토그램	측정값의 분포는 어떠한가?	시간 순서의 변화를 직접 보여 주는 도구는 아니다 ('22 기출).
산점도	두 변수 사이에 관계가 있는가?	상관관계만으로 인과관계를 증명하지 못한다.
런차트	시간에 따라 지표가 어떻게 변하는가?	추세와 변화 양상을 본다. 관리한계선은 없다.
관리도	변동이 일반적 범위인지 특별한 원인이 있는지?	중심선과 관리상·하한선을 활용한다. 관리한계는 목표기준과 다르다 ('24 기출).

구분	환자에게 도달했는가	실제 위해	예
근접오류	도달하기 전에 발견·차단됨	없음	투약 직전 다른 환자의 약임을 발견해 투여하지 않음
위해 없음 사건	환자에게 도달함	확인된 위해 없음	잘못된 수액이 연결되었으나 관찰 결과 이상이 없음
위해 사건	환자에게 도달함	손상·장애 등 위해 발생	낙상으로 골절이 생김
적신호사건	환자에게 도달함	사망·심각한 영구적 위해 ('22 기출)	잘못된 부위 수술, 혈액형이 맞지 않는 수혈로 인한 사망