고혈압과 장기 손상의 단서를 함께 본다

태반의 혈류 부족에서 전신 혈관 손상으로

자간전증은 태반의 혈관이 제대로 자리 잡지 못해 태반으로 가는 혈류가 부족해지면서 시작된다. 이때 태반에서 나온 물질이 모체 전신의 혈관 안쪽 벽을 손상시킨다. 혈관이 수축해 혈압이 오르고, 손상된 혈관으로 단백질과 수분이 새어 나가 단백뇨·부종이 생기며, 뇌·간·신장·혈소판 등 여러 장기의 기능이 떨어진다 ('24 기출).

혈압 수치와 발생 시기를 구별한다

고혈압은 수축기 140 또는 이완기 90 mmHg 이상을 반복 측정해 확인한다. 160 또는 110 mmHg 이상의 중증 범위는 뇌출혈 위험이 커서 바로 재확인하고 치료를 평가한다. 임신 전부터 또는 20주 전에 있던 만성 고혈압, 20주 이후 새로 생겼으나 단백뇨·장기 이상이 없는 임신성 고혈압과 구별한다. 자간전증에 다른 원인 없는 경련이 더해지면 자간이다 ('26 기출).

즉시 보고할 증상과 검사 소견

점점 심해지는 두통은 자간(경련)이 임박했다는 전구증상이다. 뇌혈관이 수축하고 붓기 때문이며, 눈앞이 흐리거나 번쩍이는 시야장애도 같은 이유로 생긴다. 명치·오른쪽 윗배 통증은 간이 붓거나 간 피막 아래에 출혈이 생겨 피막이 늘어나기 때문이다. 이런 증상과 소변 감소·호흡곤란은 즉시 보고한다. 단백뇨가 없어도 혈소판 감소나 간·신장 기능 이상이 있으면 자간전증으로 진단하므로 혈액검사를 함께 본다. HELLP 증후군은 용혈(적혈구 파괴)·간효소 상승·혈소판 감소가 함께 나타나는 중증 형태다.

중재는 모체 안정과 태아 상태를 함께 본다

혈압·신경 증상·호흡·섭취배설량과 혈액검사, 태아 성장·상태를 감시한다. 빛·소음 같은 자극은 경련을 유발할 수 있으므로 조용하고 조명이 은은한 환경을 유지한다. 항고혈압제는 중증 혈압을 낮춰 뇌졸중 위험을 줄이고, 황산마그네슘은 경련을 예방·치료한다. 원인인 태반을 배출하는 분만이 근본 치료이므로 분만 시점은 주수·중증도·모체와 태아 상태로 결정한다. 출산 후에도 발병·악화할 수 있어 산후에도 혈압과 증상을 본다.

단백뇨로 단백질이 빠져나가면 혈장 단백(알부민)이 줄어 혈관 안에 수분을 붙잡는 힘이 떨어지고 부종이 심해진다. 그래서 빠져나간 단백질을 보충하도록 고단백 식이를 권한다. 식이는 보조 수단이며 질환을 끝내는 것은 분만이다. 혈관 안의 혈액량이 이미 줄어 있으므로 염분·수분을 극단적으로 제한하면 순환이 더 줄 수 있어, 염분은 과다 섭취를 피하는 정도로 한다. 고위험 임부에게는 예방 목적으로 저용량 아스피린을 처방하기도 한다 ('22 기출).

호흡·반사·배뇨를 보는 이유

마그네슘은 신경과 근육의 흥분을 가라앉혀 경련이 일어나기 어렵게 만든다. 같은 작용이 지나치면 독성이 나타나 심부건반사(무릎반사 등)가 약해지거나 사라지고, 호흡근까지 억제되어 호흡이 느려진다. 반사 저하가 호흡 억제보다 먼저 나타나므로 무릎반사는 독성을 일찍 알아채는 지표다.

마그네슘은 신장으로 배설되므로 소변이 줄면 몸에 쌓인다. 그래서 투여 중에는 호흡수·산소포화도·의식·무릎반사·시간당 소변량과 필요하면 혈중 농도를 확인한다. 교과서에서는 흔히 호흡수 12회/분 미만, 시간당 소변 30 mL 미만, 무릎반사 소실을 투여 중단·보고 기준으로 들며, 실제 기준은 처방에 따른다.

독성이 의심되면 주입을 멈추고 즉시 보고해 응급 지원을 요청하며 기도·호흡을 지지한다. 해독제는 글루콘산칼슘이다. 칼슘이 마그네슘과 경쟁해 신경·근육 억제를 되돌리므로, 처방과 응급 절차에 따라 정맥 투여할 수 있게 침상 옆에 준비해 둔다 ('25 기출).

경련이 일어나면 안전과 호흡을 먼저 확보한다

도움을 부르고 침대 난간을 올리고 주변 물건을 치워 다치지 않게 한다. 옆으로 눕혀 입안 분비물이 기도로 넘어가지 않게 하고 필요하면 흡인한다. 입에 물건을 넣으면 치아·구강 손상과 기도 막힘이 생길 수 있고, 팔다리를 억지로 누르면 골절·근육 손상이 생길 수 있으므로 하지 않는다. 경련 시간과 회복 과정, 모체 산소화와 태아 심박을 확인하며 약물 투여와 분만 준비를 돕는다.

50g 다음 검사의 목적

인슐린 저항성이 뚜렷해지는 24~28주에 검사한다. 2단계 방식의 1단계는 금식 없이 50g 포도당을 마시고 1시간 뒤 혈당을 재는 선별검사다. 140 mg/dL 이상(기관에 따라 130·135 mg/dL)이면 양성으로 보고 2단계로 넘어간다 ('23 기출).

2단계는 8시간 이상 금식한 뒤 100g 포도당을 마시고 공복·1·2·3시간 혈당을 재는 100g 경구당부하검사로, 두 개 이상이 기준을 넘으면 임신성 당뇨로 진단한다. 선별 양성만으로는 진단하지 않고 이 확진검사를 거친다. 75g을 한 번에 쓰는 1단계 방식은 기준이 달라 따로 적용한다.

태아의 크기·양수·출생 후 혈당을 연결한다

포도당은 태반을 통과하지만 모체의 인슐린은 통과하지 않는다. 그래서 모체 혈당이 높으면 태아 혈당도 높아지고, 태아 췌장이 스스로 인슐린을 많이 만든다. 인슐린은 성장을 촉진하므로 거대아가 되기 쉽다.

태아 혈당이 높으면 콩팥에서 포도당과 함께 물이 많이 빠져나가 태아 소변이 늘고, 태아 소변은 양수의 주성분이므로 양수과다증이 생긴다. 양수가 많으면 자궁이 과도하게 늘어나 조기진통·산후 이완성 출혈의 위험도 커진다 ('21·'26 기출).

출생 후에는 모체 포도당 공급이 끊기지만 많아진 인슐린 작용이 남아 신생아 저혈당이 올 수 있으므로 출생 직후 혈당을 확인한다. 선천기형 위험은 기관이 만들어지는 임신 초기에 고혈당이 있었던 임신 전 당뇨에서 높고, 24주 무렵 처음 생긴 임신성 당뇨에서는 크게 늘지 않는다. 모체의 자간전증과 거대아로 인한 분만 손상 위험도 살핀다.

혈당 조절은 효과와 저혈당을 함께 본다

식사 구성·적절한 활동·자가 혈당 측정을 교육한다. 그래도 조절되지 않으면 약물을 쓰며, 인슐린은 태반을 통과하지 않아 태아에게 직접 영향을 주지 않으므로 우선 선택한다. 일부 경구약도 처방에 따라 쓸 수 있다. 인슐린은 혈당을 낮추므로 식사와 투여 시점을 맞추고, 식은땀·떨림 같은 저혈당 증상과 대처를 함께 가르친다.

분만으로 태반이 빠지면 인슐린 저항성의 원인이 사라져 대부분 혈당이 정상으로 돌아온다. 하지만 이후 제2형 당뇨 위험이 높으므로 보통 산후 4~12주에 당대사 검사를 다시 하고 장기적으로 추적한다.

실신·어깨통증·쇼크는 응급 단서다

난관은 좁고 얇아 자라는 배아를 감당하지 못한다. 그래서 무월경 뒤 한쪽 아랫배 통증과 소량의 질출혈이 나타나고, 난관이 터지면 갑자기 찢어지는 듯한 심한 통증과 복강 내 출혈이 생긴다. 복강 안의 피가 횡격막을 자극하면 같은 신경을 통해 어깨 끝이 아픈 것처럼 느껴진다(어깨끝 통증) ('21 기출).

피가 복강 안에 고이므로 겉으로 보이는 질출혈이 적어도 실제 출혈은 많을 수 있다. 어지럼·실신·빠르고 약한 맥박·혈압 저하는 저혈량 쇼크의 신호이므로 활력징후·의식을 신속히 평가하고, 정맥로 확보·수혈과 응급 수술 준비를 돕는다.

진단은 혈중 hCG의 변화와 질초음파로 한다. 정상 초기 임신에서는 hCG가 빠르게 늘지만 자궁외임신에서는 증가가 더디다. hCG가 일정 수준 이상인데 질초음파에서 자궁 안에 임신낭이 보이지 않으면 자궁외임신을 의심한다. 위치가 아직 불확실하면 hCG와 초음파를 반복해 유산·초기 자궁내임신·자궁외임신을 구별한다.

안정 상태와 추적 가능 여부가 치료를 바꾼다

파열이 없고 활력징후가 안정적이며 hCG를 추적할 수 있으면 메토트렉세이트를 쓸 수 있다. 이 약은 엽산의 작용을 막아 빠르게 분열하는 임신 조직의 증식을 멈춘다. 그래서 치료 중에는 약효를 떨어뜨리는 엽산 영양제와, 간 손상을 더하는 음주를 피한다. 간·신장·혈액 검사로 부작용을 보고, hCG가 0에 가까워질 때까지 추적하며, 처방된 기간 동안 임신을 피한다.

파열되었거나 활력징후가 불안정하면 수술한다. 치료 후에도 새 통증·어지럼이 생기면 파열일 수 있어 즉시 연락하게 하고, 임신을 잃은 슬픔을 표현하도록 지지한다.

이름마다 무엇이 다른가

출혈 양상·통증·활력징후를 보고, 태아의 생존은 초음파로 확인한다. 반복 유산(습관성 유산)은 전통적으로 3회 이상 연속된 유산을 말하며, 최근에는 2회 이상이면 원인 평가를 시작하기도 한다 ('25 기출).

치료 선택과 상실에 대한 반응을 돕는다

기다리는 방법, 약물로 배출을 돕는 방법, 수술적 제거를 출혈·감염 여부와 대상자의 선택에 따라 정한다. 초기 유산은 대부분 염색체 이상 같은 태아 쪽 원인으로 생기므로, 절박유산에서 안정을 권하더라도 침상안정이 유산을 막는다는 근거는 약하다. 심한 출혈·실신·발열·악취 나는 분비물·심해지는 통증이 있으면 바로 연락하게 한다.

유산의 원인이 일상 행동이 아니라는 점을 설명해 자책을 덜어 준다. “다음에 다시 가지면 된다”는 말은 상실을 가볍게 여기는 것으로 들리므로 피하고 감정을 표현하게 한다. 이해를 돕는 예: “지금 어떤 설명과 도움이 필요한지 말씀해 주세요. 혼자 계시길 원하는지, 함께할 분이 있는지도 확인하겠습니다.”

전치태반은 경부 입구를 덮는 위치 문제다

태반이 자궁 아래쪽에 붙어 자궁경부의 안쪽 입구(내구)를 덮으면 전치태반이다. 임신 후기에 자궁 하부가 늘어나면 그 위에 붙은 태반이 조금씩 떨어지므로 통증 없이 선홍색 출혈이 갑자기 나타나고 반복되는 것이 전형적이다.

전치태반이 의심되면 손가락 내진을 하지 않는다. 손가락이 경부 바로 위의 태반을 건드려 대량 출혈을 일으킬 수 있기 때문이다. 태반 위치는 초음파로 확인하고 출혈량·활력징후·태아 심박을 감시한다.

완전 전치태반처럼 태반이 내구를 덮고 있으면 제왕절개로 분만한다. 태아가 나올 길을 태반이 막고 있어 질분만을 하면 태반이 먼저 떨어지며 대량 출혈이 나기 때문이다. 시기는 출혈·주수에 따라 정한다. 이전 제왕절개 흉터 위에 태반이 붙으면 자궁벽에 깊이 파고드는 유착태반이 생기기 쉬워 분만 때 출혈 위험이 더 크므로 미리 평가한다 ('26 기출).

태반조기박리는 붙어 있던 태반의 분리다

정상 위치에 붙은 태반이 태아가 나오기 전에 자궁벽에서 떨어지는 것이다. 고혈압(자간전증)·복부 외상 등이 위험요인이다. 떨어진 자리에 피가 고이며 자궁근을 자극하므로 갑작스러운 복통, 판자처럼 단단하고 누르면 아픈 자궁이 나타나고, 태반의 교환 면적이 줄어 태아 심박 이상이 생긴다.

피가 태반 뒤에 고여 밖으로 나오지 않는 은닉 출혈이면 질출혈은 적어도 쇼크가 올 수 있다. 그래서 겉 출혈량보다 활력징후·자궁 크기와 단단함·통증 변화로 출혈을 판단한다. 박리 부위에서 응고인자가 대량 소모되어 파종성혈관내응고(DIC, 온몸에서 응고인자가 소진되어 출혈이 멎지 않는 상태)가 생길 수 있으므로 응고검사를 확인하고 긴급 분만·수혈을 준비한다.

경부 길이와 병력이 치료를 바꾼다

경관무력증은 자궁경부가 약해 자궁이 커지는 무게를 버티지 못하고 열리는 상태다. 수축 없이 열리므로 통증이 거의 없고, 이것이 무통성 경관개대다. 경부가 열리면 양막이 밀려 나와 터지고 태아가 나와 버려 임신 중기 유산·조산이 반복된다. 원추절제술 같은 경부 수술·손상이 원인이 되기도 한다 ('23 기출).

골반이 눌리는 느낌·분비물 증가와 과거 중기 임신 소실을 확인하고, 초음파로 경부 길이를 잰다. 진통·감염·양막파열로 경부가 열린 경우와는 치료가 다르므로 이를 함께 확인한다.

경관봉축술은 경부 둘레를 실로 묶어 닫힌 상태를 유지하는 수술로, 과거력이 있으면 보통 임신 중기 초에 시행한다. 맥도날드·쉬로드카 방법이 있다. 맥도날드 봉축은 보통 만삭 무렵 실을 제거하고 진통을 기다린다. 수술 후 규칙적인 수축·출혈·양수 유출·발열이 있으면 조산이나 감염의 신호이므로 바로 연락하게 한다.

수술 뒤 약물의 목적을 구별한다

봉축술 뒤 리토드린은 자궁수축을 억제하기 위해 쓴다. 수술 자극으로 자궁이 수축하면 봉합 부위가 당겨지고 경부가 열릴 수 있기 때문이다. 리토드린은 자궁 평활근을 이완시키는 약으로, 심장도 자극해 모체 빈맥·두근거림이 생길 수 있어 맥박을 확인한다. 태아 폐성숙을 돕는 스테로이드나 감염을 막는 항생제와는 목적이 다르다. 활동·성생활 범위는 증상과 진료 계획에 맞춰 안내한다 ('24 기출).

일란성보다 융모막·양막 구성이 관리에 중요하다

다태임신에서 가장 흔하고 중요한 문제는 조산이다. 자궁이 지나치게 늘어나 일찍 수축하기 쉽기 때문이다. 그래서 규칙적인 수축·골반 압박감·양수 유출 같은 조산 증상을 가르치고 바로 연락하게 한다. 태아 몫만큼 철·영양 요구가 늘어 빈혈이 잘 생기므로 영양·철분을 보충하고 방문을 더 자주 한다. 분만 후에는 과도하게 늘어났던 자궁이 잘 수축하지 못해 이완성 산후출혈 위험이 크다 ('22 기출).

초음파로 태아 수와 함께 태반을 하나 나눠 쓰는지(융모막성), 양막이 따로인지, 각 태아의 성장을 평가한다. 태반을 공유하면 태반 안 혈관이 이어져 한 태아에서 다른 태아로 혈액이 치우쳐 흐르는 쌍태아간수혈증후군이 생길 수 있어 더 자주 추적한다.

선별·확인·치료의 목적

RPR·VDRL 같은 선별검사(비트레포네마 검사)와 매독균에 대한 항체를 직접 보는 확인검사(트레포네마 검사)를 함께 해석하고, 과거 치료력과 역가(항체 농도)를 확인한다. 치료약은 페니실린이다. 태반을 통과해 태아의 감염까지 치료하며 선천매독 예방 효과가 입증된 약이기 때문이다. 페니실린 알레르기가 있어도 대체약으로는 태아 치료를 기대하기 어려워 탈감작(소량부터 늘려 몸을 적응시키는 과정) 뒤 페니실린을 쓴다 ('24·'25 기출).

매독균은 임신 중 태반을 통해 태아에 전파될 수 있으므로 주수를 기다리지 않고 진단 즉시 치료한다. 성접촉으로 다시 감염될 수 있어 파트너도 검사·치료받게 하고, 비트레포네마검사 역가로 치료 효과를 추적한다. 임신 후기에 치료한 뒤 발열·자궁수축·태동 감소가 생기면 즉시 연락하게 한다.

숫자는 임신 시기와 단위를 확인한다

임신 중 빈혈은 혈색소 11 g/dL 미만(1·3기 기준, 혈액희석이 가장 심한 2기는 10.5 g/dL 미만)으로 판단한다. 예를 들어 34주에 9 g/dL이면 생리적 희석으로 설명되는 범위를 넘으므로 빈혈이다. 가장 흔한 원인은 철결핍으로, 혈액량 증가와 태아의 철 사용으로 필요량이 늘기 때문이다 ('22 기출).

피로·창백·두근거림·숨참, 출혈 여부와 식사·복약을 확인하고, 적혈구 크기와 철 저장량(페리틴) 같은 혈액검사로 원인을 가린다. 철결핍이면 철분제로 철을 보충해 혈색소를 만들게 하고, 효과는 증상과 혈색소로 추적한다. 변비·오심 때문에 복용을 그만두지 않았는지 확인하며, 먹기 어렵거나 빈혈이 심하면 주사 등 다른 경로를 검토한다. 엽산 결핍 등 다른 원인이면 그에 맞는 보충을 한다.

항체검사와 항D의 목적

태아 혈액은 주로 분만 때 모체로 넘어오므로, 항체는 대개 첫 아기를 낳을 무렵 만들어지고 첫 아기는 영향을 덜 받는다. 그러나 이렇게 항체가 생긴 상태(감작)가 되면 항체가 다음 임신에서 태반을 건너가 RhD 양성 태아의 적혈구를 파괴해 빈혈·황달·태아수종을 일으킨다. 그래서 항체가 생기기 전에 막는 것이 핵심이다.

산전 혈액형·항체검사로 감작 여부를 확인한다. 아직 감작되지 않은 RhD 음성 임부에게 항D면역글로불린을 주면, 모체로 들어온 태아 적혈구를 모체 면역계가 알아채기 전에 제거해 항체 생성을 막는다. 이미 항체가 생긴 사람에게는 예방 효과가 없으므로, 이 경우 항체 역가와 태아 빈혈 여부를 감시한다.

산전 예방은 보통 28주 무렵에 투여한다. 출생한 아기가 RhD 양성이면 출생 후 72시간 이내에 다시 투여하고, 모체로 넘어온 태아 혈액량에 맞춰 용량을 확인한다. 유산·자궁외임신·양수천자·복부 외상처럼 태아 혈액이 넘어올 수 있는 상황에서도 주수와 지침에 따라 투여한다.