왜 문서를 미리 남기나
임종이 가까워지면 환자가 의식이 없거나 말을 할 수 없어 자기 뜻을 밝히지 못하는 경우가 많다. 그때를 대비해 연명의료를 받을지, 호스피스를 이용할지에 대한 뜻을 미리 문서로 남겨 두는 것이 두 문서의 목적이다. 두 문서는 작성하는 사람과 시기가 다르다.

의향서가 효력이 없는 경우
의향서는 본인의 뜻을 증명하는 문서이므로, 그 뜻이 진짜인지가 핵심이다. 그래서 다음 경우에는 효력이 없다.

• 본인이 직접 작성하지 않은 경우(대리 작성)
• 본인의 자발적 의사에 따라 작성되지 않은 경우
• 작성 전 법정 사항을 설명받지 못했거나 작성자의 확인을 받지 않은 경우
• 의향서 작성·등록 뒤 연명의료계획서가 다시 작성된 경우(그때부터 효력을 잃는다)

마지막 항목은 더 최근에, 실제 병의 상태를 알고 담당의사와 상의해 만든 계획서가 환자의 현재 뜻을 더 정확히 보여 주기 때문이다. 계획서는 환자가 요청할 때 작성하는 문서이므로, 모든 호스피스 환자에게 자동으로 작성되지도 않는다.

두 가지가 모두 충족되어야 이행한다
연명의료중단등결정을 이행하려면 ① 환자가 지금 임종과정에 있다는 의학적 판단과 ② 환자가 연명의료 중단을 원한다는 의사 확인이 모두 필요하다. 문서가 있어도 아직 임종과정이 아니면 이행할 수 없고, 임종과정이어도 환자의 뜻이 확인되지 않으면 이행할 수 없다.

1. 임종과정 판단: 담당의사와 해당 분야 전문의 1명이 함께 판단하고 기록한다. 호스피스전문기관에서 호스피스를 이용하는 말기환자는 담당의사의 판단으로 갈음할 수 있다.
2. 환자 의사 확인: 의료기관에서 작성된 연명의료계획서가 있으면 이를 환자의 의사로 본다. 사전연명의료의향서는 담당의사가 그 내용을 환자에게 확인하면 환자의 의사로 본다. 환자가 확인할 능력이 없으면 담당의사와 전문의 1명이 그 사실과 의향서가 적법하게 작성된 사실을 확인한다.
3. 문서가 없을 때: 환자가 의사를 표현할 수 없으면 아래의 가족 진술 또는 가족 합의 절차를 적용한다.
4. 이행·기록·통보: 요건을 갖추면 담당의사는 즉시 이행하고 과정과 결과를 기록하며, 의료기관의 장은 결과를 관리기관에 통보한다.

가족 진술과 가족 전원 합의는 다른 절차다

가족 진술은 "환자가 평소 이렇게 말했다"를 증명하는 절차이고, 가족 전원 합의는 환자의 뜻을 알 수 없을 때 가족이 대신 결정하는 별도의 절차다. 진술과 어긋나는 다른 가족의 진술이나 객관적 증거가 있으면 가족 진술은 인정되지 않는다. 또 환자가 연명의료 중단을 원하지 않았다는 사실이 확인되면 가족 합의가 있어도 중단할 수 없다. 환자가 미성년자이면 친권자인 법정대리인이 의사표시를 하고 담당의사와 해당 분야 전문의 1명이 확인하는 별도 규정을 따른다.

중단해서는 안 되는 네 가지
연명의료중단등결정을 이행하더라도 다음 처치는 시행하지 않거나 중단해서는 안 된다.

• 통증 완화를 위한 의료행위('23 기출)
• 영양분 공급
• 물 공급
• 산소의 단순 공급

왜 이것들은 계속하나
연명의료중단은 치료효과 없이 죽음의 과정만 늘리는 시술을 멈추는 것이지, 환자를 고통 속에 내버려 두는 것이 아니다. 통증 조절, 물과 영양, 숨이 편하도록 하는 산소는 생명을 억지로 늘리는 시술이 아니라 남은 시간을 편안하게 하는 기본 돌봄이다. 인공호흡기는 기계로 숨을 대신 쉬게 하는 연명의료이고, 산소의 단순 공급은 마스크·비강 캐뉼라 등으로 산소를 보태 주는 것이어서 같은 항목으로 보지 않는다.

담당의사가 이행을 거부하면
담당의사가 연명의료중단등결정의 이행을 거부하면 의료기관의 장은 윤리위원회의 심의를 거쳐 담당의사를 교체해야 한다. 이행 거부를 이유로 그 의사를 해고하거나 불리하게 대우해서도 안 된다. 의료인 개인의 양심도 존중하면서, 환자의 적법한 결정은 다른 의사를 통해 지켜지도록 한 것이다.