기록은 다음 진료의 근거이자 법적 증거다
진료기록부등은 환자에게 무엇을 했고 어떤 반응이 있었는지를 남긴 문서다. 다음 근무자와 다른 의료인이 이어서 진료할 근거가 되고, 분쟁이 생겼을 때 사실을 확인하는 증거가 된다. 그래서 의료법은 의료인에게 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하도록 한다.

간호기록부에 쓰는 것
간호기록부에는 대상자의 성명, 활력징후, 투약, 섭취·배설, 처치·간호, 간호 일시를 기록한다. 간호사가 관찰하고 수행한 내용이 시간 순서대로 남아야 환자 상태의 변화를 추적할 수 있기 때문이다.

사실대로 쓰고, 고친 흔적도 남긴다
시행하지 않은 처치를 시행한 것처럼 쓰거나 사실과 다르게 덧붙이고 고치면 기록이 증거로서 의미를 잃는다. 그래서 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하면 의료법상 면허자격 정지 사유가 된다. 기록을 수정해야 할 때는 수정 전 원본과 수정한 기록을 모두 보존하여 누가 언제 무엇을 고쳤는지 확인할 수 있게 한다.

법정 보존기간
기록마다 보존기간이 다른 것은 다시 확인할 필요가 생기는 기간이 다르기 때문이다. 진단과 치료의 핵심인 진료기록부와 수술기록이 가장 길다.

계속적인 진료가 필요하면 1회에 한정하여 각 기간의 범위에서 보존기간을 연장할 수 있다. 간호기록부는 진료기록부와 같은 10년이 아니라 5년이라는 점을 구별한다('21 기출).

업무 중 알게 된 정보는 누설하지 않는다
의료인이나 의료기관 종사자는 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우가 아니면, 의료·조산·간호업무, 진단서·처방전 발급, 진료기록 열람·사본 교부와 보존, 전자의무기록 관리 업무를 하면서 알게 된 다른 사람의 정보를 누설하거나 발표하지 못한다(의료법 제19조)('21 기출). 의무를 지는 사람은 의료인만이 아니라 원무·의무기록 담당자 같은 의료기관 종사자까지 포함한다. 환자가 자신의 병을 숨김없이 말할 수 있어야 정확한 진료가 가능하므로, 그 신뢰를 지키려는 규정이다.

환자 본인은 자기 기록을 볼 권리가 있다
환자는 본인에 관한 기록의 열람이나 사본 발급을 요청할 수 있고, 의료기관은 정당한 사유 없이 거부할 수 없다. 추가기재·수정된 경우에는 수정된 기록과 수정 전 원본이 모두 대상이다.

다른 사람은 법이 정한 요건을 갖춘 경우에만 가능하다
환자가 아닌 사람에게 기록을 보여 주는 것은 원칙적으로 금지된다. 다만 다음 경우에는 열람·사본 교부를 하여야 한다.

• 친족: 배우자, 직계존속·비속, 배우자의 직계존속이 환자 본인의 동의서와 친족관계 증명서 등을 갖추어 요청한 경우. 형제·자매는 배우자·직계존비속·배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정한다('22·'25·'26 기출).
• 대리인: 환자가 지정한 대리인이 환자 동의서와 대리권 증명 서류를 갖추어 요청한 경우
• 환자가 동의할 수 없는 경우: 환자가 사망하거나 의식이 없어 동의를 받을 수 없으면, 위 범위의 친족이 친족관계 증명서 등을 갖추어 요청할 수 있다.
• 다른 법률에 근거한 제공: 국민건강보험공단·건강보험심사평가원의 급여비용 심사·지급 업무, 형사소송법에 따른 압수·수색, 민사소송법에 따른 문서제출명령 등 법이 정한 경우

배우자라도 환자 본인의 동의서 등 요건이 필요하고, 형제·자매는 순위가 뒤이다. 또 위 요청이 있더라도 의사·치과의사·한의사가 환자의 진료를 위하여 불가피하다고 인정하면 제공하지 않을 수 있다('22·'26 기출).

증명서는 직접 확인한 사람이 쓴다
진단서·검안서·증명서는 환자의 상태나 사망 원인을 공적으로 증명하는 문서여서 보험금 지급, 휴직, 사망신고 같은 법적 결과로 이어진다. 그래서 직접 진찰하거나 검안한 의사·치과의사·한의사가 작성하는 것이 원칙이다. 직접 보지 않은 사람이 쓰면 내용의 정확성을 보장할 수 없기 때문이다.

원칙의 예외

• 진료 중이던 환자가 최종 진료 후 48시간 이내에 사망하면 다시 진료하지 않고도 진단서나 증명서를 내줄 수 있다. 직전까지 진료한 의사가 사망 원인을 가장 잘 알기 때문이다.
• 직접 진찰한 의사 등이 부득이한 사유로 발급할 수 없으면 같은 의료기관의 다른 의사 등이 진료기록에 따라 발급할 수 있다. 기록이 같은 기관에 있어야 근거를 확인할 수 있으므로 ‘같은 의료기관’이라는 조건이 붙는다.

출생·사망·사산 증명서
출생·사망·사산 증명서는 직접 조산한 의사·한의사·조산사가 작성한다. 분만 현장을 직접 본 사람이 출생 시각과 상태를 증명할 수 있기 때문이다. 부득이한 사정이 있을 때 대신 발급하는 경우에도 같은 의료기관이라는 조건이 붙으므로 다른 병원 의사에게 부탁해 발급받을 수는 없다('25 기출). 간호사는 증명서 작성 권한자로 열거되어 있지 않다.

설명과 동의는 환자의 자기결정권을 지키는 절차다
설명과 동의는 환자가 위험과 이익을 알고 스스로 치료를 결정하게 하는 절차다. 의료법은 사람의 생명이나 신체에 중대한 위해를 발생하게 할 우려가 있는 수술·수혈·전신마취를 할 때 의사·치과의사·한의사가 환자에게 설명하고 서면으로 동의를 받도록 정한다.

• 설명할 내용: 진단명, 수술 등의 필요성·방법·내용, 설명하는 의사와 수술 등에 참여하는 주된 의사의 성명, 예상되는 후유증·부작용, 수술 등 전후 환자가 지켜야 할 사항
• 동의를 받는 사람: 환자 본인. 환자에게 의사결정능력이 없으면 법정대리인
• 예외: 설명·동의 절차로 수술 등이 지체되면 환자의 생명이 위험해지거나 심신상 중대한 장애가 생기는 경우

간호사의 역할
설명 의무자는 의사다. 간호사는 환자가 설명을 얼마나 이해했는지 확인하고, 궁금한 점을 의사에게 전달해 다시 설명받도록 돕는다. 서명만 받아 오는 것으로는 설명 의무가 이행되지 않으므로, 의사의 설명이 실제로 이루어졌는지가 핵심이다. 응급의료법의 설명·동의는 대상과 예외가 다르므로 응급의료 단원에서 비교한다.

과거 기출과 현행법의 차이: 태아 성별
예전 의료법에는 임신 32주 이전에 태아의 성별을 임부나 가족에게 알려서는 안 된다는 규정이 있었다('23 기출). 이 규정은 헌법재판소의 위헌 결정 뒤 삭제되어, 지금은 성별을 알려 주는 시기 제한이 없다. 그러나 의료인이 태아 성 감별을 목적으로 임부를 진찰하거나 검사하는 행위, 같은 목적의 다른 사람의 행위를 돕는 행위는 지금도 금지되며 면허자격 정지 사유가 된다. 성별에 따른 선별적 낙태를 막으려는 취지가 남아 있는 것이다. 따라서 ‘성별 고지 시기 제한 삭제’와 ‘성 감별 목적 검사 금지 유지’를 나누어 기억한다.