07 가족간호: 가족을 하나의 체계로 보기

가족간호는 가족 전체를 간호의 대상으로 삼는다
가족간호는 환자 한 사람을 위해 가족에게 지시를 전달하는 일이 아니다. 가족의 구조(누가 함께 사는가), 기능(서로 무엇을 해 주는가), 발달 단계, 그리고 건강을 관리하는 능력을 사정하고 가족과 함께 목표를 정한다. 한 구성원이 아프면 역할 분담·소득·생활리듬이 모두 바뀌고, 가족의 지지나 갈등은 다시 치료와 돌봄에 영향을 주기 때문이다. 문제뿐 아니라 서로 협력하는 힘, 자원을 활용하는 능력, 어려움을 이겨 낸 경험 같은 강점도 찾는다 ('26 기출).

가족을 보는 네 가지 관점
기출은 사례를 주고 간호사가 가족을 어떤 관점으로 보았는지 묻는다. 무엇에 초점을 두었는지로 구별한다.

• 배경으로서의 가족: 초점은 개인이고, 가족은 그 개인의 건강에 영향을 주는 배경이다. 예: 아이의 천식 관리를 위해 부모의 흡연 여부를 확인한다.
• 대상자로서의 가족: 구성원 한 사람 한 사람을 모두 간호대상으로 본다. 가족은 구성원의 합이다.
• 체계로서의 가족: 구성원 사이의 상호작용 자체를 하나의 체계로 본다. 한 사람의 변화가 다른 모든 구성원에게 영향을 준다 ('25 기출).
• 사회의 구성요소로서의 가족: 가족을 학교·직장·보건기관 같은 사회 제도와 주고받는 하나의 단위로 본다.

가족이론: 같은 갈등을 다른 질문으로 본다

체계이론의 용어를 풀어 보면, 경계는 가족 안과 밖을 나누는 선으로 너무 닫히면 외부 도움을 받지 못하고 너무 열리면 가족의 결속이 약해진다. 하위체계는 부부·부모자녀·형제처럼 가족 안의 작은 묶음이고, 항상성은 익숙한 균형을 유지하려는 성질이다. 그래서 가족은 바람직한 변화라도 처음에는 거부하기 쉽다.

듀발의 가족발달이론: 첫째 자녀의 나이로 단계를 나눈다
듀발(Duvall)은 가족도 사람처럼 단계를 거쳐 발달한다고 보고, 핵가족을 기준으로 첫째 자녀의 성장에 따라 8단계로 나누었다. 각 단계에는 그때 해내야 할 발달과업이 있고, 앞 단계의 과업을 잘 이루면 다음 단계에 적응하기 쉽다. 단계가 예측 가능하므로 간호사는 가족이 곧 겪을 변화를 미리 준비시킬 수 있다 ('21·'22 기출).

과업을 묻는 문제는 "첫째 자녀가 몇 살인가"로 단계를 먼저 정하면 풀린다. 막내가 아니라 첫째 자녀가 기준이라는 점, 진수기는 첫 자녀가 집을 떠나기 시작할 때부터라는 점을 기억한다.

이 틀로 설명하기 어려운 가족
듀발의 이론은 결혼한 부부와 자녀로 이루어진 핵가족을 전제로 한다. 그래서 비혼·무자녀·한부모·재혼·다문화 가족에는 그대로 맞지 않는다. 이런 가족은 단계에 끼워 맞추기보다 실제 구성과 삶의 전환(이혼, 재혼, 이주)을 중심으로 사정한다. 단계에 맞지 않는 것은 비정상이 아니라 다른 형태일 뿐이다. 발달과업을 해낼 자원이 있는지와 가족이 중요하게 여기는 목표를 함께 확인한다.

가족사정 도구는 알고 싶은 것에 따라 고른다
기출은 "가족과 외부 기관의 관계를 파악하려면 어떤 도구를 쓰는가"처럼 목적을 주고 도구를 고르게 한다. 도구마다 그리는 대상이 다르므로 "누구와 누구의 관계를 그리는가"로 구별한다 ('22 기출).

표가 화면보다 넓으면 좌우로 밀어서 읽는다.

헷갈리는 도구 구별하기

• 가계도는 보통 3세대 이상의 가족구조와 질병·사망 같은 건강력을 그린다. 유전 질환이나 가족 내 반복되는 건강문제를 찾을 때 쓴다.
• 가족밀착도는 가족 안의 구성원끼리 얼마나 가깝고 갈등이 있는지를 선으로 그린다 ('21 기출).
• 외부체계도는 가족을 가운데 원에 두고 가족 밖의 학교·직장·병원·친척과의 관계를 선으로 그린다. 선의 모양으로 도움을 주는 관계인지 스트레스를 주는 관계인지, 에너지가 어느 쪽으로 흐르는지 보여 준다.
• 사회지지도는 가족 중 가장 취약한 구성원을 중심에 두고, 그를 돕는 가족 안팎의 지지망을 겹겹의 원으로 그린다.
• 가족연대기·가족생활사건은 가족에게 일어난 중요한 사건을 시간 순으로 정리하거나 최근 겪은 사건의 스트레스를 파악한다 ('24 기출).

관계선의 뜻은 도구마다 다를 수 있으므로 범례를 함께 읽는다. 그림에 지지 관계가 많이 그려져 있어도 실제로 누가, 언제, 어떤 도움을 줄 수 있는지는 따로 물어 확인한다. 건강력을 수집할 때는 필요한 정보만 묻고, 그 정보를 누구와 공유하는지 가족에게 설명한다.

가족사정의 기본원칙
가족을 정확히 사정하기 위해 지키는 원칙이다. 각 원칙이 무엇을 막으려는 것인지와 함께 기억한다 ('23 기출).

• 가족 전체에 초점을 둔다: 환자 한 사람이 아니라 가족 단위의 문제를 본다.
• 여러 구성원에게서 자료를 모은다: 한 사람의 말만 들으면 그 사람의 시각이 가족 전체의 생각처럼 보이기 때문이다.
• 정상 가족이라는 고정관념을 버린다: 간호사의 기준으로 가족을 판단하지 않고 그 가족의 방식을 이해한다.
• 문제뿐 아니라 강점도 사정한다: 강점은 문제를 해결하는 자원이 된다 ('25 기출).
• 가족과 함께 사정한다: 가족이 자기 문제를 알아야 해결에 참여한다.
• 여러 방법과 출처를 쓰고, 사정은 계속 이어간다: 가족은 계속 변하므로 한 번의 사정으로 끝나지 않는다.
• 가족의 비밀을 지킨다: 신뢰가 있어야 솔직한 자료를 얻는다.

우선순위와 목표 정하기
사정한 뒤 문제·관련요인·강점을 정리하고, 가족이 중요하게 여기는 문제와 위험의 크기를 함께 고려해 우선순위를 정한다. 목표는 가족이 실제로 해낼 수 있는 수준으로 합의하고, 누가 무엇을 언제까지 할지와 연락 방법을 분명히 한다.

가족간호계약: 함께 정하고 함께 책임진다
계약은 간호사와 가족이 각자 할 일, 필요한 지원, 평가 방법을 합의하는 과정이다. 간호사가 책임을 가족에게 떠넘기는 문서가 아니다. 계약의 이점은 다음과 같다 ('23·'26 기출).

• 가족이 결정에 참여하므로 스스로 하려는 동기와 자율성이 높아진다.
• 목표와 역할이 분명해져 서로의 책임을 알 수 있다.
• 평가 기준이 미리 정해져 진행 상황을 확인하기 쉽다.
• 가족의 자가간호 능력이 커지고, 간호사의 시간도 효율적으로 쓰인다.

평가에서는 목표를 이루었는지와 함께 돌봄 부담 증가나 갈등 같은 예상하지 못한 결과도 살핀다. 계획대로 되지 않으면 가족의 의지를 탓하기보다 목표가 현실적이었는지, 자원과 역할 배분이 적절했는지를 다시 검토한다.

가족간호진단은 가장 눈에 띄는 한 문장이 아니라 전체 자료로 내린다
기출은 가족 사례를 주고 가장 적절한 진단을 고르게 한다. 다음 예처럼 자료가 가리키는 가족 기능이 무엇인지를 찾는다.

질문을 바꾸면 해결책이 보인다
"누가 가장 잘못했나요?"라고 물으면 가족은 방어하고 갈등이 커진다. "돌봄이 가장 힘든 시간은 언제이며, 다른 가족이 맡을 수 있는 일은 무엇인가요?"라고 물으면 구체적인 부담과 실제로 나눌 수 있는 일이 드러난다. 비난 대신 행동을 찾는 질문이 계획으로 이어진다.

안전이 걸린 문제는 별도 절차로 연결한다
학대·방임이나 급박한 안전 문제가 의심되면 가족끼리 화해하면 될 문제로 보지 않는다. 피해 구성원의 안전이 먼저이므로 관련 보호·신고 절차를 밟고 전문 기관의 지원을 연결한다.