같은 행동도 나이에 따라 뜻이 다르다 세 살이 수업 중 자리를 자주 뜨는 것과 열 살이 그러는 것은 의미가 다르다. 아동은 계속 자라는 중이므로 행동을 볼 때 성인의 기준이 아니라 그 나이에 기대되는 발달 수준과 비교한다. 그래서 먼저 연령·언어·인지·놀이·또래 관계와 지금까지의 발달 과정을 확인한다.
시작 시기·지속 기간·생활 영향 언제 시작되어 얼마나 오래 이어졌는지, 가정과 학교에서 어떤 일을 하지 못하게 만드는지 묻는다. 여러 아동기 장애의 진단 기준이 기간과 장소(둘 이상의 환경)를 요구하는 것도, 일시적인 반응과 지속되는 문제를 가르기 위해서다.
행동처럼 보이는 다른 원인 잠이 부족하면 짜증과 산만함이 늘고, 잘 들리지 않거나 보이지 않으면 지시를 따르지 못해 반항처럼 보인다. 통증·복용 약물·맞지 않는 학습 환경·외상·학대도 주의와 행동을 바꾼다. 따라서 수면·청력·시력·통증·약물·학습 환경·외상·학대를 함께 확인한다.
하던 기술을 잃으면 서두른다 이미 하던 말이나 대소변 가리기 같은 기술을 다시 잃는 변화(퇴행)는 신경학적 질환이나 큰 스트레스·학대의 신호일 수 있어 평가를 서두른다.
아동과 보호자의 이야기를 함께 듣는다
아동의 말로 직접 묻는다 아동은 자기 경험을 어른처럼 설명하기 어렵다. 그래서 나이에 맞는 쉬운 말, 놀이, 그림 그리기 등 아동이 표현할 수 있는 방법으로 경험을 묻는다. 어린 아동에게는 인형 놀이가, 학령기 아동에게는 그림이나 짧은 선택지가 도움이 된다.
보호자·교사의 구체적인 관찰을 모은다 “산만하다”보다 “수학 시간 10분이 지나면 자리를 뜬다”처럼 언제·어디서·무엇을 했는지를 묻는다. 가정과 학교의 정보가 다르면 누가 틀렸는지 가리기보다 두 환경의 요구와 구조가 어떻게 다른지 살핀다. 그 차이 자체가 아동에게 무엇이 어려운지 알려 주는 단서가 된다.
청소년에게는 비밀보장의 범위를 먼저 알린다 청소년은 부모 앞에서 물질사용·성·자살 생각을 말하기 어렵다. 따로 이야기할 시간을 주고, 대화 내용은 지켜지지만 본인이나 다른 사람이 위험할 때는 보호자·치료팀과 공유한다는 점을 처음에 설명한다. 미리 알려야 나중에 정보를 공유하게 되어도 신뢰가 깨지지 않는다.
“여기서 한 이야기는 지켜 줄게. 다만 너나 다른 사람이 크게 다칠 위험이 있으면 안전을 위해 어른들과 나눠야 해.”→비밀보장과 그 한계를 함께 말해 솔직한 대화를 돕는다.
강점과 안전도 계획에 넣는다
강점은 간호의 도구다 좋아하는 활동, 잘 통하는 소통 방식, 잘하는 기술, 믿고 따르는 사람을 찾는다. 공룡을 좋아하는 아동이라면 공룡 그림으로 일정을 알려 주는 식으로, 강점은 새로운 행동을 가르치는 통로가 된다. 문제만 나열하면 아동과 가족의 의욕도 떨어진다.
위험은 진단보다 먼저 다룬다 자해·폭력·괴롭힘(가해와 피해 모두)·가출·물질사용·자살 위험이 있으면 즉시 평가한다. 진단명을 정하는 데는 시간이 걸리지만 안전 문제는 기다릴 수 없기 때문이다. 진단이 정해지기 전이라도 지금 필요한 보호와 교육·치료 연결을 먼저 진행할 수 있다.
02 자폐스펙트럼의 두 중심 영역
이름을 불러도 반응이 적고 특정 물건의 움직임을 반복해서 본다면 청력·의사소통·관심과 발달 전체를 함께 살핀다.
첫째 영역: 사회적 의사소통과 상호작용 '21 · '22 · '24 · '25
자폐스펙트럼장애란 자폐스펙트럼장애는 발달 초기부터 나타나는 신경발달장애로, 사회적 의사소통·상호작용의 어려움과 제한적이고 반복적인 행동·관심이라는 두 영역을 중심으로 진단한다. 스펙트럼(범위)이라는 말은 증상의 정도와 언어·지적 능력이 사람마다 크게 다르다는 뜻이다 ('21·'22·'24·'25 기출).
무엇이 어려운가 대화를 주고받는 것, 관심이나 감정을 다른 사람과 나누는 것, 눈맞춤·표정·몸짓 같은 비언어적 신호를 쓰고 이해하는 것, 나이에 맞는 또래 관계를 맺는 것이 어렵다. 예를 들어 이름을 불러도 돌아보지 않거나, 재미있는 것을 가리켜 엄마에게 보여 주는 행동(함께 주의하기)이 적다. 언어가 있어도 들은 말을 그대로 되풀이하는 반향언어나 “나” 대신 “너”라고 하는 대명사 혼동이 나타날 수 있다.
한 가지 특징으로 판단하지 않는 이유 눈맞춤이 적은 것은 수줍음·청력 문제·문화 차이로도 생긴다. 그래서 여러 영역의 양상과 발달 경과를 함께 본다. 말을 하지 못해도 손을 끌어 원하는 곳으로 데려가는 등 의사소통의 의도와 수단이 있을 수 있으므로, 표현 능력과 이해 능력을 따로 평가한다.
둘째 영역: 반복 행동·같은 것 고집·감각의 차이
반복과 고집 손 흔들기·몸 흔들기 같은 반복 움직임, 같은 말 반복, 바퀴만 돌리는 식의 반복적 물건 사용이 나타난다. 매일 같은 길로 가야 하거나 물건의 순서가 바뀌면 크게 괴로워하는 동일성 고집, 특정 주제에 대한 좁고 강한 관심도 이 영역에 속한다.
왜 변화가 힘든가 다른 사람의 의도나 다음 상황을 예측하기 어려우면 세상은 혼란스럽게 느껴진다. 같은 순서와 반복은 예측 가능성을 만들어 불안을 낮추는 역할을 한다. 그래서 일정이 갑자기 바뀌거나 활동을 전환할 때 강한 불안과 폭발적 반응이 생기기 쉽다.
감각 반응의 차이 소리·빛·촉감에 지나치게 예민해 청소기 소리에 귀를 막고 울거나, 반대로 통증·온도에 둔감해 다친 것을 알리지 않을 수 있다. 통증 반응이 적다고 아프지 않은 것은 아니므로 손상과 신체 변화를 직접 확인한다. 진단은 발달 초기부터의 양상과 실제 생활에서 필요한 지원 정도를 함께 평가한다.
원인에 대한 오해를 바로잡고 목표를 정한다
부모 탓이 아니다 과거에는 차가운 양육이 자폐를 만든다는 주장이 있었지만 근거가 없다. 자폐는 유전적 요인이 크게 작용하는 뇌 발달의 차이로 이해한다. 부모를 원인으로 보면 죄책감 때문에 치료 협력이 어려워지므로, 간호사는 가족을 치료의 동반자로 대한다.
간호 목표의 순서 자폐 아동 간호에서 가장 먼저 지키는 목표는 자해 등으로 다치지 않는 안전이다. 그 위에서 자기 요구를 말·그림·몸짓으로 전달하는 의사소통, 다른 사람과 함께 활동하는 사회적 상호작용, 스스로 씻고 먹는 일상생활 기술을 넓혀 간다. 겉모습을 다른 아이들과 똑같이 보이게 하는 것보다, 자기 방식으로 요구를 전하고 안전하게 참여하는 능력을 기르는 것이 핵심이다.
어떤 지원을 쓰나 조기 특수교육, 언어·의사소통 치료, 행동 중재, 일상 기술 훈련을 아동의 강점과 함께 활용한다. 약물은 자폐 자체를 고치는 것이 아니라 심한 과민·공격성 같은 동반 증상에 전문적으로 쓴다.
03 자폐 간호: 예측·의사소통·손상 예방
행동이 생긴 뒤 멈추게 하는 것에 앞서 무엇이 부담이었고 어떤 요구를 전하려 했는지 살핀다.
일정과 소통을 보이게 한다
단순한 말·그림 일정·먼저-다음 안내 등 이해하는 수단을 사용하고 변화는 미리 알린다. 한 번에 한 가지를 안내하며 반응 시간을 준다. 눈맞춤·포옹을 억지로 시키지 않고 편안한 거리·감각을 존중한다. 본인의 방식으로 도움·휴식·통증을 표현하도록 언어·그림·보완대체 의사소통을 연결한다.
예: 혈압 측정 전 그림과 함께 “먼저 팔에 띠를 감아 혈압을 재고, 다음에는 조용한 곳에서 쉬어요”라고 예고한다. 순서를 미리 알면 예측할 수 있어 불안이 줄어든다. 불편하거나 쉬고 싶을 때 사용할 말·그림·몸짓도 함께 정해, 아동이 불편을 행동 대신 신호로 알릴 수 있게 한다.
자해 행동이 생기면 먼저 다치지 않게 막는다 '26
즉시 할 일: 손상을 막는다 머리를 벽에 박거나 손을 무는 행동은 짧은 시간에도 큰 손상을 남길 수 있다. 그래서 이유를 찾기 전에 먼저 주변의 단단하거나 날카로운 물건을 치우고, 아동을 안전하게 보호하며 도움을 요청한다. 이후 이미 다친 곳이 있는지, 의식과 통증 반응이 어떤지 확인한다 ('26 기출).
보호모(헬멧)를 쓰는 이유와 관찰 머리 박기가 반복되는 아동에게는 치료팀이 정한 개별 계획에 따라 보호모 같은 보호 장구를 사용해 머리 손상을 막는다. 보호 장구는 손상을 막는 수단이므로 크기가 맞는지, 피부가 쓸리거나 덥고 불편하지 않은지 계속 관찰한다. 벌을 주거나 행동을 억누르는 수단으로 쓰면 아동이 더 불안해져 행동이 늘 수 있다.
우선순위 판단 자폐 아동이 머리를 박고 있을 때의 우선 간호는 행동을 말로 꾸짖거나 무시하는 것이 아니라 신체 손상을 막는 보호 조치다. 원인 분석과 대체 행동 교육은 안전이 확보된 다음 단계다.
그 행동이 무엇을 전하려 했는지 찾는다
행동에는 기능이 있다 말로 표현하기 어려운 아동에게 자해나 공격은 “아파요”, “너무 시끄러워요”, “그만하고 싶어요”를 전하는 수단일 수 있다. 행동이 무엇을 얻게 하거나 무엇을 피하게 하는지를 행동의 기능이라고 한다.
ABC 기록으로 찾는다 직전 상황(A, 선행사건), 실제 행동(B), 행동 뒤에 일어난 일(C, 결과)을 기록하면 통증·소음·활동 전환·과제 회피·감각 추구·관심 끌기 중 무엇이 행동을 일으키고 유지하는지 보인다. 예를 들어 늘 음악 시간 직전에 머리를 박는다면 소리 자극이 촉발 요인일 수 있다.
원인을 다루고 대신 쓸 말을 가르친다 원인이 된 통증은 치료하고, 소음이 원인이면 환경을 바꾼다. 그리고 “쉬어요” 그림 카드처럼 같은 요구를 안전하게 전하는 대체 행동을 가르친다. 대체 수단으로 요구가 이루어지면 자해할 이유가 줄어든다. 평소와 다르게 갑자기 행동이 늘면 중이염·치통·변비 같은 신체 문제를 다시 확인하고, 손상이 생기는 행동은 반드시 보호 조치와 함께 다룬다.
자해 행동 뒤 원인과 안전한 요구 표현까지 이어 간다
머리를 부딪히는 중 → 즉시 손상 예방·도움 요청·상처/의식 평가
직전 소음·통증·전환과 이후 반응을 직접 관찰
통증 치료·자극/일정 조정 등 확인한 원인에 대응
휴식 그림·말·몸짓 등 안전한 요청을 가르치고 실제 손상·기능 변화를 평가
보호 장비는 필요한 경우의 개별 조치이며 원인 평가·의사소통 지원을 대신하지 않는다.
04 ADHD: 주의·활동·충동 조절
질문이 끝나기 전 답하거나 순서를 기다리지 못한다면 어떤 활동·관계가 실제로 어려워졌는지 확인한다.
부주의·과잉행동·충동성 세 영역 '21
ADHD란 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)는 나이와 발달 수준에 비해 부주의 그리고/또는 과잉행동·충동성이 지속되어 생활을 방해하는 신경발달장애다. 주의를 유지하고 행동을 멈추는 뇌의 조절 기능이 또래보다 늦게 발달한 상태로 이해한다 ('21 기출).
부주의: 세부를 놓쳐 실수가 잦고, 과제를 끝까지 하지 못하며, 물건을 자주 잃어버리고, 말을 걸어도 듣지 않는 것처럼 보인다.
과잉행동: 자리에 가만히 있지 못하고 손발을 꼼지락거리며, 지나치게 말이 많고 뛰어다닌다.
충동성: 질문이 끝나기 전에 대답하고, 차례를 기다리지 못하며, 다른 사람의 대화나 놀이에 끼어든다. 결과를 생각하기 전에 움직여 다치기 쉽다.
일부 아동은 부주의만 주로 나타나 과잉행동이 적다. 이런 아동은 수업을 방해하지 않아 “조용히 멍한 아이”로 보여 늦게 발견되기 쉽다.
기간·시작 연령·둘 이상의 환경을 확인한다
진단에서 확인하는 조건 여러 증상이 12세 이전에 있었고, 적어도 6개월 지속되며, 가정과 학교처럼 둘 이상의 환경에서 기능을 방해하는지 평가한다.
조건마다 이유가 있다 6개월은 일시적인 스트레스 반응과 구별하기 위한 기간이다. 둘 이상의 환경을 요구하는 것은 한 교실이나 한 교사와의 관계에서만 생기는 문제라면 그 환경의 문제일 수 있기 때문이다. 12세 이전 시작은 ADHD가 발달 과정에서 시작되는 장애라는 점을 반영한다.
비슷해 보이는 원인 수면 부족, 불안, 우울, 학습장애, 청력·시력 문제도 산만함을 만든다. 그래서 연령에 맞는 기준과 비교하고 이런 원인을 함께 살핀다. 척도 점수는 정보를 모으는 도구이며, 여러 사람의 관찰과 생활 기능을 종합해 진단한다.
간호진단과 목표는 실제 생활 자료에서 나온다
ADHD 아동에게 자주 세우는 간호진단 간호진단은 아동이 실제로 어떤 어려움을 겪는지에서 출발한다.
손상 위험: 충동적으로 찻길에 뛰어들거나 높은 곳에 오르는 등 결과를 생각하기 전에 움직여 다칠 위험이 크다. 안전과 직결되므로 우선순위가 높다.
비효과적 역할수행: 교실·가정에서 나이에 기대되는 과제와 역할을 해내지 못하는 경우.
사회적 상호작용 장애: 끼어들기·차례 무시 때문에 또래에게 따돌림을 받는 경우.
자존감 저하: 반복되는 꾸중과 실패 경험으로 “나는 원래 못하는 아이”라고 여기는 경우.
목표는 기능으로 쓴다 “조용히 앉아 있는다”가 아니라 “10분짜리 과제를 끝까지 마친다”, “도움이 필요할 때 손을 든다”처럼 아동이 해낼 행동으로 목표를 쓴다. 그래야 성공을 확인하고 칭찬할 수 있다.
05 과제를 나누고 성공을 바로 알려 준다
“제대로 해”라는 추상 지시보다 지금 할 수 있는 한 행동을 제시한다.
자극을 줄이고 과제를 잘게 나눈다 '23 · '24
주변 자극을 줄이는 이유 ADHD 아동은 중요하지 않은 자극을 걸러 내기 어려워 창밖 소리나 옆 친구의 움직임에도 주의가 쉽게 옮겨 간다. 그래서 창가·문 옆을 피한 자리, 장난감이 치워진 조용한 공간, 매일 같은 순서의 예측 가능한 일정을 마련한다.
지시는 짧고 하나씩 여러 단계를 한꺼번에 말하면 앞의 지시를 잊는다. 큰 과제를 짧고 명확한 단계로 나누어 한 번에 하나씩 제시하고, 하나를 끝내면 다음을 알려 준다. 지시 전에 이름을 부르고 눈을 맞춰 주의를 모은 뒤, 아동에게 무엇을 할지 다시 말해 보게 하여 이해를 확인한다 ('23·'24 기출).
움직임을 계획에 넣는다 오래 가만히 있으라고만 하면 실패가 반복된다. 계획된 짧은 휴식이나 심부름처럼 안전하게 몸을 움직일 기회를 넣으면 넘치는 활동을 받아 줄 수 있다. 경쟁이 심하거나 자극이 많은 놀이는 흥분과 좌절을 키울 수 있으므로 반응을 살핀다.
같은 준비물 과제를 한 행동씩 제시하면 달라진다
가상 예 · 다음 활동에 쓸 물건을 준비한다.
한꺼번에 추상적으로 요구하면
“정리 잘하고 준비 제대로 해.” 무엇부터 할지 불분명하고 할 일이 한꺼번에 많다.
구체적으로 나누면
“연필을 필통에 넣자.” 끝나면 바로 확인한다. 다음에 “공책을 가방에 넣자.” 아동이 수행한 행동을 구체적으로 알려 준다.
아동의 연령·언어·능력과 실제 환경에 맞춰 단계와 도움을 조정한다.
잘한 행동은 바로, 구체적으로 알려 준다
즉각 강화가 필요한 이유 ADHD 아동은 늦게 오는 보상을 기다리기 어렵고, 시간이 지나면 무엇 때문에 칭찬받았는지 연결하지 못한다. 그래서 목표 행동 직후에 칭찬하거나 스티커를 주는 즉각적 긍정 강화가 효과적이다.
무엇을 잘했는지 말한다 “잘했어”만 반복하기보다 행동을 짚어 말해야 아동이 다음에 무엇을 반복해야 할지 안다.
“순서를 기다렸다가 말했구나. 덕분에 친구도 끝까지 말할 수 있었어.”→행동과 그 결과를 구체적으로 알려 같은 행동을 다시 하게 돕는다.
규칙은 짧고 일관되게 달성 가능한 작은 목표와 일관된 규칙을 정한다. 문제 행동을 무조건 허용하면 한계를 배우지 못하고, 한참 뒤에 큰 벌을 주면 행동과 결과가 연결되지 않아 배움이 적다. 식사·수면 같은 기본 돌봄은 보상이나 벌의 수단으로 삼지 않는다. 기본 욕구를 빼앗으면 아동의 건강을 해치고 신뢰가 무너지기 때문이다.
부모 교육: 집과 학교가 같은 방법을 쓴다
일관성이 핵심인 이유 집에서는 허용되는 행동이 학교에서는 혼나면 아동은 어떤 행동이 기대되는지 배우기 어렵다. 그래서 부모와 학교가 같은 규칙·같은 강화 방법을 쓰도록 계획을 맞춘다.
식사·수면·과제·복약 시간을 매일 같은 일정으로 정한다. 예측 가능한 하루가 스스로 조절하는 힘을 돕는다.
지시는 짧고 구체적으로, 한 번에 하나씩 하고 해낸 즉시 칭찬한다.
숙제는 조용한 장소에서 짧은 단위로 나누어 하게 한다.
보호자 동의 아래 학교와 필요한 정보와 지원 계획을 공유한다.
보호자도 지원 대상이다 ADHD는 양육을 잘못해서 생긴 병이 아니다. 보호자를 비난하면 협력이 줄고 양육 스트레스만 커진다. 간호사는 행동 관리 기술과 스트레스 관리 방법을 알려 주고 지지 모임 등 자원을 연결한다. 노력한 행동과 기능 변화를 기록해 두면 약물 효과와 환경 지원을 함께 평가하고 계획을 조정할 수 있다.
06 자극제가 주의·충동 조절을 돕는 이유
활동이 많은 아동에게 자극제를 쓰는 목적은 더 흥분시키거나 재우는 것이 아니라 조절에 필요한 신호를 돕는 것이다.
메틸페니데이트는 왜 활동이 많은 아동을 차분하게 하나 '25
주의와 조절에 쓰이는 신호 뇌의 앞쪽(전두엽)은 주의를 유지하고 충동을 멈추는 조절을 맡는데, 이때 도파민과 노르에피네프린이 신호로 쓰인다. ADHD에서는 이 조절 회로가 충분히 작동하지 않는 것으로 설명한다.
약의 작용 메틸페니데이트는 신경세포가 내보낸 도파민·노르에피네프린을 다시 거두어들이는 것(재흡수)을 억제해 신호가 더 오래 쓰이게 하는 중추신경자극제다. 자극제라는 이름 때문에 더 흥분시킬 것 같지만, 실제로는 약해진 조절 회로를 도와 집중과 과제 수행을 높이고 충동·과잉행동을 줄인다. 그래서 ADHD의 대표적인 일차 치료약으로 쓴다 ('25 기출).
그림 추가-12 · 메틸페니데이트의 재흡수 억제
도파민 · 작용 전
도파민 · 재흡수 억제 후
노르에피네프린 · 작용 전
노르에피네프린 · 재흡수 억제 후
도파민, 노르에피네프린, 재흡수 통로, 재흡수 억제, 신호가 더 오래 쓰임, 전두엽 조절 회로, 집중 증가, 충동·과잉행동 감소
메틸페니데이트는 도파민·노르에피네프린 재흡수를 억제해 신호를 오래 쓰게 하므로, 자극제지만 전두엽의 약해진 조절 회로를 도와 집중을 높이고 충동·과잉행동을 줄인다.
메틸페니데이트의 도파민·노르에피네프린 재흡수 억제를 각각 단순화한 모식도이다. 각 줄의 작용 전후를 비교하며 파란 구는 도파민, 노란 구는 노르에피네프린, 산호색 구조는 억제 약물을 나타낸다.
마이메르시 제작 · AI 활용 교육용 삽화
효과와 부작용을 같은 일정에서 관찰한다
효과 관찰 수업 집중·과제 완수·또래 관계가 어떻게 달라졌는지, 약효가 나타나고 사라지는 시간과 약효가 떨어질 때 짜증이 늘어나는 반동처럼 보이는 변화를 기록한다. 이 기록이 용량과 복용 시간 조정의 근거가 된다.
자주 생기는 부작용과 그 이유
식욕 감소·체중 감소·성장 지연: 자극제가 식욕을 떨어뜨려 섭취가 줄면 체중과 키 성장에 영향을 준다. 그래서 키·체중을 정기적으로 측정하고, 약효가 약한 아침 식사를 든든히 하거나 저녁에 영양을 보충한다.
불면: 각성 작용이 밤까지 남으면 잠들기 어렵고, 잠이 부족하면 다음 날 주의력이 더 나빠진다. 그래서 보통 아침에 투약하고 늦은 시간 복용은 피하도록 처방 시간을 지킨다.
맥박·혈압 상승: 교감신경을 자극하므로 혈압·맥박을 측정하고 가슴 두근거림·흉통·실신 같은 심장 증상을 확인한다.
복용 교육 복용 시간·식사와의 관계·제형은 처방대로 지킨다. 서방형은 약이 천천히 녹아 나오도록 만든 것이라 부수거나 씹으면 한꺼번에 흡수되어 부작용이 커질 수 있다. 주말이나 방학에 약을 쉬는 것도 보호자가 임의로 정하지 않고 처방자와 상의해 결정한다.
비자극제와 개별 선택
아토목세틴은 노르에피네프린의 재흡수를 억제하여 주의·충동 증상을 돕는 비자극제이다. 효과를 기다리며 식욕·혈압/맥박·기분을 보고 새 자살사고·급격한 행동 변화가 생기면 즉시 의료진에게 알린다. 구안파신은 알파2A 수용체를 활성화하는 비자극제로, 교감신경 신호를 줄여 맥박·혈압을 낮출 수 있으므로 저혈압·서맥·어지럼과 졸림을 관찰한다. 갑자기 끊으면 혈압이 오를 수 있어 처방 감량을 따른다. 약 선택은 연령·반응·동반 질환에 따른다.
07 품행장애와 적대적 반항장애
규칙을 어기는 이유와 피해·지속·발달 맥락을 확인하고, “나쁜 아이”라는 말로 치료를 대신하지 않는다.
품행장애: 다른 사람의 권리를 반복해 침해한다 '23
품행장애란 품행장애는 다른 사람의 기본 권리나 나이에 맞는 주요 사회 규범을 어기는 행동이 반복·지속되는 상태다. 행동은 크게 네 묶음으로 나눈다.
사람·동물에 대한 공격: 괴롭힘·위협, 싸움 걸기, 동물 학대, 무기 사용
재산 파괴: 일부러 불을 지르거나 남의 물건을 부숨
기만·절도: 이득을 위해 거짓말을 반복하고 물건을 훔침
심각한 규칙 위반: 부모의 금지에도 밤늦게 귀가, 가출, 무단결석 ('23 기출)
구별과 경과 한 번의 거짓말이나 사춘기의 말다툼은 품행장애가 아니다. 행동의 빈도·기간·피해 정도와 가정·학교에서의 경과를 확인한다. 다른 사람의 고통에 대한 공감·죄책감이 적어 보이는 경우가 있고, 일부는 성인이 된 뒤 반사회성 성격장애로 이어질 수 있어 조기 중재가 중요하다.
적대적 반항장애: 분노와 반항이 중심이다
적대적 반항장애란 쉽게 화내고 과민한 기분, 어른과 논쟁하고 규칙 따르기를 거부하는 반항, 앙심을 품는 행동이 지속되어 생활이 어려운 상태다. 주로 부모·교사처럼 권위 있는 어른과의 관계에서 두드러진다.
품행장애와 적대적 반항장애 비교
구분
중심 양상
예
적대적 반항장애
화·과민, 논쟁·반항, 앙심
시키는 일마다 “싫어”라며 말대꾸하고 일부러 어른을 짜증 나게 함
품행장애
타인 권리의 심각한 침해·파괴
친구를 때려 돈을 빼앗고, 물건을 훔치고, 가출함
두 장애는 함께 있을 수 있고 ADHD·우울·외상 문제가 동반되기도 하므로, 한 가지 행동만으로 구분을 끝내지 않고 전체 양상을 본다.
본인과 다른 사람의 안전부터 확인한다
먼저 보호할 사람 폭력·무기 소지·성적 강압·물질사용·자해 위험을 확인하고, 피해를 입은 아동이 있으면 그 아동을 먼저 보호한다. 품행 문제는 다른 사람에게 실제 피해를 주기 때문이다.
행동 뒤의 원인 공격적인 아동이 학대·괴롭힘·가정 폭력의 피해자인 경우가 적지 않다. 학습의 어려움과 가족 스트레스도 함께 평가한다. 원인을 알아야 행동만 누르는 것이 아니라 바뀔 수 있는 조건을 다룰 수 있다.
아동은 아직 변하는 중이다 후회가 적어 보여도 아동의 성격은 아직 형성 중이므로 고정된 인격으로 보지 않는다. 성인의 반사회성 성격장애 진단은 18세 이상에서 내리는 진단이므로 아동에게는 품행 문제로 평가하고 중재한다.
08 일관된 한계와 부모 지원
허용과 금지를 근무자·보호자의 기분에 따라 바꾸지 않고, 아동이 배울 행동을 분명히 한다.
규칙과 결과를 미리, 짧게, 일관되게
제한 설정이 필요한 이유 품행 문제가 있는 아동은 규칙이 사람이나 기분에 따라 달라지면 경계를 시험하며 행동을 키운다. 그래서 지켜야 할 규칙과 어겼을 때의 합리적인 결과를 미리 짧게 알리고, 모든 근무자와 보호자가 같은 방식으로 적용한다.
감정은 인정하고 행동은 제한한다 화난 감정 자체는 받아 주되 위험한 행동은 분명히 막는다. 감정을 무시하면 반발이 커지고, 행동을 허용하면 피해가 생기기 때문이다.
“화가 나도 때릴 수는 없다. 잠깐 떨어져 안전을 지키고 말로 도움을 청하자.”→감정을 인정하면서 허용되지 않는 행동과 대신 할 행동을 함께 알린다.
체벌·모욕·힘겨루기는 공격이 문제를 해결하는 방법이라는 것을 오히려 가르치고 관계를 악화시킨다. 결과는 감정이 아니라 미리 정한 규칙에 따라 차분하게 적용한다.
화를 다루는 다른 방법을 연습한다
문제 해결 기술 훈련 공격적인 아동은 화가 날 때 쓸 수 있는 다른 방법을 배우지 못한 경우가 많다. 그래서 흥분의 신호(얼굴이 뜨거워짐, 주먹을 쥠)를 알아차리고, 멈추기·자리 피하기·도움 요청·말로 요구하기·상대 입장 생각하기를 짧게 반복 연습한다. 역할극으로 미리 연습해 두면 실제 상황에서 꺼내 쓰기 쉽다.
책임과 강화 망가뜨린 물건을 함께 치우거나 사과하는 것처럼 행동의 결과를 발달 수준에 맞게 책임지도록 돕는다. 화를 참고 말로 표현한 순간에는 바로 구체적으로 칭찬해 새 행동을 강화한다. 위험한 행동은 관심 끌기로 보고 넘기지 않고, 안전 조치와 함께 다룬다.
부모 교육과 가족·학교의 공동 계획 '26
부모 훈련의 목적 부모 훈련은 문제의 원인을 부모에게 돌리는 절차가 아니라, 아동 행동에 대응하는 기술을 배우는 지원이다. 품행장애 부모 교육의 핵심은 다음과 같다 ('26 기출).
일관된 규칙과 결과: 부모가 서로 같은 규칙을 쓰고, 날마다 기분에 따라 바꾸지 않는다. 예측 가능해야 아동이 한계를 배운다.
긍정 강화: 바람직한 행동을 했을 때 바로 칭찬하고 관심을 준다. 혼날 때만 관심을 받던 아동이 좋은 행동으로 관심을 얻는 법을 배운다.
체벌 대신 계획된 결과: 타임아웃·특권 제한처럼 미리 정한 결과를 차분히 적용한다. 체벌은 공격 행동의 본보기가 된다.
감독: 아동이 어디서 누구와 무엇을 하는지 알고 있어야 위험 행동을 일찍 막을 수 있다.
가족 자원과 약물 보호자의 소진·우울·생활 자원도 평가해 함께 지원하고 학교와 목표를 맞춘다. 약물은 동반된 ADHD 등 구체적인 문제에 전문적으로 사용하며, 품행 문제의 중심 치료는 행동·가족 중재다.
09 틱·뚜렛: 일부러 반복하는 버릇과 다르다
눈 깜박임·얼굴 움직임·킁킁 소리 등이 반복되어도 멈추라고 꾸짖기 전에 양상과 기능을 묻는다.
틱은 의지와 상관없이 반복되는 움직임과 소리다
틱이란 틱은 갑자기, 빠르게, 리듬 없이 반복되는 움직임이나 소리다. 틱이 나오기 직전에 간지럽거나 답답한 느낌(전조 충동)이 있고, 틱을 하면 그 느낌이 잠시 풀리는 경우가 많다.
운동 틱: 눈 깜박임, 얼굴 찡그림, 어깨 들썩임, 고개 젖히기
음성 틱: 헛기침, 킁킁 소리, 혀 차기, 단어 반복
잠깐 참을 수 있어도 일부러 하는 것이 아니다 틱은 잠시 억누를 수 있지만 참는 동안 긴장이 쌓였다가 결국 더 세게 나오기도 한다. 그래서 참을 수 있다고 고의적인 말썽으로 보지 않는다. 피곤하거나 긴장하면 심해지고 집중하거나 잠을 잘 때는 줄어드는 경향이 있다. 불편감·유발 상황·빈도·신체 손상과 약물 등 다른 원인을 평가한다.
뚜렛장애는 여러 운동 틱과 음성 틱이 1년 이상 '22
뚜렛장애의 조건 여러 가지 운동 틱과 한 가지 이상의 음성 틱이 질병 경과 중 나타나고, 처음 틱이 시작된 뒤 1년 이상 지속되며, 18세 이전에 시작한 경우를 평가한다. 운동 틱과 음성 틱이 꼭 같은 시기에 함께 나타날 필요는 없다.
틱장애 구별
구분
틱의 종류
기간
뚜렛장애
여러 운동 틱 + 한 가지 이상 음성 틱
1년 이상
지속성 운동 또는 음성 틱장애
운동 틱이나 음성 틱 중 한 종류만
1년 이상
잠정적 틱장애
운동·음성 어느 쪽이든
1년 미만
욕설을 내뱉는 외설증은 뚜렛장애로 잘 알려져 있지만 일부에서만 나타나며 필수 증상이 아니다. ADHD·강박장애가 함께 있는 경우가 많다 ('22 기출).
꾸짖기보다 이해와 학교 지원
지적하면 왜 나빠지나 틱은 긴장과 스트레스에 심해진다. 틱이 나올 때마다 “그만해”라고 지적하거나 벌을 주면 아동은 더 긴장하고 틱에 주의를 쏟게 되어 오히려 늘어날 수 있다. 가족과 교사에게 틱이 의지로 조절되지 않는 신경학적 증상임을 설명하고, 틱 자체보다 아동의 생활과 자존감을 지키는 데 초점을 둔다.
학교와 생활 지원 친구들의 놀림, 수업 참여, 반복된 움직임으로 인한 근육 통증을 살핀다. 시험 때 따로 조용한 공간을 주는 등 교육·환경 지원을 마련한다.
치료 CBIT(틱에 대한 포괄적 행동중재)는 틱 직전의 느낌을 알아차리고 틱과 함께 할 수 없는 다른 동작(경쟁 반응)을 하도록 연습하며, 틱을 악화시키는 환경을 조절하는 방법이다. 생활에 큰 지장이 있으면 전문 약물 치료를 하고, 동반된 ADHD·강박장애·불안을 함께 평가한다.
10 지적·학습·의사소통의 어려움
같은 “공부가 어렵다”는 말도 전반적인 적응, 특정 기술, 언어·감각에 따라 다르게 평가한다.
지적장애: 지능과 적응 기능을 함께 본다
지적장애란 지적장애는 발달기(아동·청소년기)에 시작되어 지적 기능과 적응 기능 모두에 뚜렷한 제한이 있는 상태다. 적응 기능은 나이에 맞게 일상을 스스로 꾸려 가는 능력으로, 세 영역으로 나누어 본다.
개념적 영역: 언어, 읽기·쓰기·셈, 시간과 돈의 이해
사회적 영역: 대인관계, 상황에 맞는 판단, 속임수를 알아차리는 능력
실제적 영역: 씻기·옷 입기 같은 자기관리, 일상 과제 수행
지원 수준은 적응 기능이 정한다 지능 점수가 같아도 생활에서 필요한 도움은 크게 다를 수 있다. 그래서 중증도와 돌봄 계획은 점수가 아니라 적응 기능을 중심으로 정하고, 강점과 환경을 함께 평가한다. 설명은 짧고 구체적으로, 시범과 반복으로 가르친다.
특정학습장애: 특정 기술만 유독 어렵다
특정학습장애란 지능과 교육 기회는 충분한데 읽기(글자 해독·독해), 쓰기, 수학 같은 특정 학업 기술에서 지속적인 어려움이 있는 상태다. 전반적인 지능이 낮아서 모든 과목이 어려운 지적장애와 다르다.
평가와 간호 충분한 교육을 받았는지, 사용하는 언어, 시력·청력, 다른 신경 문제를 함께 살핀다. 노력해도 안 되는 아동을 게으르다고 비난하면 학습 동기와 자존감이 무너지고 학교를 피하게 된다. 개별 교육 계획과 소리 내어 읽어 주기·계산기 같은 보조 방법을 연결하고, 성공 경험을 쌓도록 돕는다.
의사소통의 어려움과 이해할 수 있는 설명
무엇을 평가하나 말하기(표현), 말 알아듣기(이해), 발음, 말더듬처럼 말의 흐름(유창성)이 어려운지 구분한다. 잘 들리지 않으면 말을 배우기 어려우므로 청력을 먼저 확인하고, 입과 혀의 움직임(구강 운동)도 평가한다.
간호할 때의 설명 방법 짧은 말, 그림, 직접 해 보이는 시범, 그림 카드 같은 보완 의사소통으로 설명하고, 따라 해 보게 하여 이해했는지 확인한다. 표현이 서툰 아동도 통증·불안·선호를 느끼므로 그림 통증 척도처럼 아동이 답할 수 있는 방법으로 꼭 묻는다.
언어 지연만 있고 사회적 관심과 상호작용이 유지되면 자폐와 다르다.
11 분리불안장애: 발달적 두려움과 기능
등교일 아침 몸이 아프고 보호자에게 큰일이 생길까 걱정하여 떨어지지 못할 수 있다.
분리불안장애: 떨어지는 것이 지나치게 두렵다
정상 분리불안과의 차이 돌 전후의 아기가 엄마와 떨어질 때 우는 것은 애착이 형성되었다는 정상 발달의 신호다. 분리불안장애는 애착 대상(주로 부모)과 떨어지는 것에 대한 두려움과 걱정이 발달 수준에 비해 지나치게 크고, 생활을 방해하는 상태다. 아동·청소년에서는 적어도 4주 지속되는지 등을 평가한다.
특징적인 모습
부모에게 사고나 병 같은 나쁜 일이 생길까, 자신이 길을 잃거나 납치될까 계속 걱정한다.
떨어지기 싫어 등교를 거부하거나 혼자 자려 하지 않는다.
분리와 관련된 악몽을 꾼다.
떨어져야 할 때 복통·두통·구역 같은 신체 증상을 호소한다.
다른 불안과 구별 새 환경에서 잠깐 불편해하는 것과 다르고, 두려움의 중심이 다른 사람의 평가라면 사회불안을 생각한다. 그래서 무엇이 가장 두려운지, 떨어지는 것인지 평가받는 것인지를 묻는다.
아프다는 말과 학교 상황을 함께 확인한다
신체 증상도 먼저 확인한다 등교 전 복통·두통은 분리불안에서 흔하지만, 실제 신체 질환일 수도 있다. 심리 문제로 먼저 정해 버리면 병을 놓칠 수 있으므로 신체 원인을 평가한다.
떨어지기 싫은 실제 이유 학교에서 괴롭힘을 당하거나, 학대·가족의 사별을 겪었거나, 보호자가 아파 걱정이 정당한 경우도 있다. 학교의 학업 요구가 버거운 것일 수도 있다. 이유에 따라 중재가 달라지므로 먼저 확인한다.
두 극단 사이에서 혼내서 억지로 떼어 놓으면 두려움이 커지고, 반대로 분리를 끝없이 피하게 하면 학교에 가지 않는 시간이 길어져 다시 가기 더 어려워진다. 안전과 원인을 확인한 뒤 단계적인 분리 계획으로 이어 간다.
예측할 수 있게, 조금씩 떨어지는 연습
단계적 분리 보호자·아동·학교·치료팀이 함께 짧고 감당할 수 있는 분리부터 시작해 시간을 점차 늘린다. 작은 성공을 겪어야 “떨어져도 괜찮았다”는 경험이 쌓이고 두려움이 줄어든다.
작별과 돌아올 시간을 분명히 짧게 작별 인사를 하고 언제 돌아오는지 아동이 이해할 수 있게 알린 뒤(“점심 먹고 낮잠 자고 나면 데리러 올게”), 그 약속을 지킨다. 몰래 사라지면 언제 또 없어질지 몰라 불안이 더 커지고 신뢰가 깨진다.
“엄마랑 떨어지는 게 무서웠는데 교실에 들어갔구나.”→불안한 감정을 인정하고 대처한 시도를 칭찬해 다음 분리를 돕는다.
기능과 불안의 변화를 관찰하며 필요하면 전문 인지행동치료 등과 연결한다. 보호자 자신의 불안이 아동에게 전해질 수 있으므로 보호자도 차분하게 작별하는 방법을 함께 연습한다.
12 애착·배설 문제와 가족의 연속 돌봄
겉행동이 비슷해도 돌봄의 역사·발달·신체 기능을 따로 확인한다.
애착 관련 장애: 돌봄 결핍이 남긴 관계의 어려움
공통 배경 방임, 양육자의 잦은 교체, 시설 양육처럼 심한 돌봄 결핍을 겪은 과거력이 있다. 아기는 울 때마다 달래 주는 일관된 어른을 통해 애착을 배우는데, 그 경험이 없으면 관계를 맺는 방식이 달라진다.
애착 관련 장애 비교
구분
중심 양상
예
반응성 애착장애
괴로울 때 보호자에게 위로를 구하거나 받아들이는 행동이 거의 없음
넘어져 다쳐도 보호자에게 가지 않고 혼자 움츠림
탈억제성 사회적 유대감장애
낯선 어른에게 경계 없이 지나치게 친숙함
처음 본 어른을 따라가거나 안기려 함
자폐와의 구별과 간호 눈맞춤이 적은 것만으로는 자폐와 구별할 수 없다. 애착 문제는 돌봄 결핍의 과거력이 있고 안정된 돌봄을 받으면 좋아지는 반면, 자폐는 반복 행동·감각 차이 같은 다른 영역이 함께 있다. 간호는 같은 사람이 일관되고 따뜻하게 반응하는 안정된 돌봄을 마련하고 아동·가족 전문 지원을 연결하는 것이다. 억지로 안거나 붙잡는 강압적 애착 훈련은 아동에게 상처가 되므로 쓰지 않는다.
유뇨증·유분증: 벌보다 원인 확인과 격려
무엇을 보나 유뇨증은 소변, 유분증은 대변을 가릴 나이가 지났는데도 적절하지 않은 곳에서 반복해 실수하는 상태다. 밤에만인지 낮에도인지, 처음부터 가리지 못했는지 아니면 가리다가 새로 시작했는지를 확인한다. 동생 출생·이사처럼 스트레스 뒤 새로 시작한 실수는 그 사건과의 관계를 살핀다.
신체 원인을 먼저 본다 요로감염·변비·수면 문제가 원인일 수 있다. 특히 유분증에서는 심한 변비로 굳은 변 사이로 묽은 변이 새어 나오는 넘침 실금이 흔하므로, 변비 치료가 곧 실수를 줄이는 치료가 된다.
비처벌적 지원 아동도 실수를 원하지 않으며, 수치심을 주거나 벌하면 숨기거나 참게 되어 오히려 악화된다. 규칙적인 화장실 가기, 성공한 날 달력 표시 같은 기록과 격려, 필요한 진료 연결로 돕는다.
자라는 아동에 맞춰 계획을 다시 맞춘다
함께 만드는 계획 아동이 이해하는 정도와 좋아하는 것을 반영하고, 보호자·학교의 역할을 나누며, 작은 기능 목표를 정해 변화를 추적한다. 아동이 계획에 참여할수록 실천할 가능성이 커진다.
계획은 계속 바뀐다 아동은 발달하고, 환경과 약물 반응도 달라진다. 그래서 진단명에 맞춘 계획을 고정해 두기보다 정기적으로 다시 평가해 조정한다.
다음 단계를 미리 준비한다 청소년기에서 성인기로 넘어가면 이용하던 서비스가 바뀌므로 전환을 미리 준비하고, 오랜 돌봄으로 쌓인 가족의 부담도 살핀다. 위기 상황에서 어디에 어떻게 도움을 요청하는지 가족이 알고 있는지 확인한다.