어린 아동은 작은 부종에도 숨길이 쉽게 좁아진다 '25

소리가 줄었다고 호전으로 판단하지 말고 공기가 드나드는지 본다.

기도가 좁으면 조금만 부어도 저항이 크게 는다
아동의 기도는 성인보다 지름이 작다. 공기가 지나가는 관은 지름이 조금만 줄어도 공기가 지나가기 어려워지는 정도(기도 저항)가 훨씬 크게 늘어난다. 그래서 성인에게는 가벼운 목감기 정도의 점막 부종·분비물이 영유아에게는 숨길을 크게 막는 문제가 된다. 아동은 혀가 입안에 비해 크고 기관 연골이 부드러워 쉽게 눌리는 점도 기도가 막히기 쉬운 이유다 ('25 기출).

영아는 먹는 일과 숨 쉬는 일이 겹친다
어린 영아는 주로 코로 숨을 쉬고, 젖을 빨면서 동시에 코로 호흡한다. 그래서 코막힘이나 빈호흡(숨이 빠른 것)만 있어도 젖을 빨다가 자주 멈추고 섭취량이 줄어든다. 영아에게 수유량 감소는 호흡 문제의 초기 신호가 될 수 있으므로 호흡 사정에 수유 상태를 함께 넣는다.

무엇을 보고 호흡곤란을 판단하나
호흡수는 울거나 움직이면 쉽게 빨라지므로 아동이 안정된 상태에서 1분간 세고 연령별 정상 범위와 비교한다. 숨을 쉬려고 애쓰는 모습(호흡 노력)은 다음으로 본다.

• 비익호흡: 숨을 들이쉴 때마다 콧구멍이 벌름거리는 것. 공기를 더 들이려는 노력이다.
• 함몰: 들이쉴 때 갈비뼈 사이·흉골 아래·쇄골 위가 쑥 들어가는 것. 흉벽이 부드러운 아동은 강한 음압이 걸리면 흉벽이 안으로 끌려 들어간다.
• 신음(그렁거림): 내쉴 때 성문을 반쯤 닫아 나는 소리. 폐포가 찌그러지지 않게 압력을 유지하려는 반응이다.
• 청색증·무호흡: 산소가 부족하거나 호흡이 멈추는 것으로, 이미 보상이 부족하다는 신호다.

소리가 들숨에 나는지 날숨에 나는지는 어디가 좁아졌는지를 알려 준다. 목 위쪽(상기도)은 들이쉴 때 안쪽으로 좁아지고, 가슴 속 작은 기관지(하기도)는 내쉴 때 좁아지기 때문이다.

조용해지면 좋아진 것이 아닐 수 있다
호흡곤란이 오래 계속되면 호흡근이 지쳐 숨소리가 작아지고 아동이 처진다. 쌕쌕거림이 줄었는데 의식이 떨어지고 공기 유입도 약하다면 좋아진 것이 아니라 공기가 거의 드나들지 못하는 상태일 수 있다. 그래서 소리만이 아니라 의식·호흡 노력·피부색을 함께 다시 본다.

간호: 편한 자세와 안정이 먼저다
아동이 스스로 고른 자세는 숨쉬기 가장 편한 자세인 경우가 많으므로 그 자세를 유지하도록 돕는다. 울면 산소 소모와 기도 부종이 늘어나므로 보호자 품에 안기게 하고 꼭 필요하지 않은 검사·처치는 뒤로 미룬다. 호흡곤란이 심하면 즉시 도움을 요청해 기도·환기와 산소화를 지원하며, 산소포화도 수치가 괜찮아 보여도 의식이나 호흡 노력이 나쁘면 처치를 미루지 않는다. 수치는 늦게 떨어질 수 있기 때문이다.

크룹은 컹컹거리는 기침과 쉰 목소리가 단서다 '23 · '26

붓는 상기도를 가라앉히고 아동을 편안하게 한다.

크룹은 성대 아래가 붓는 바이러스 감염이다
크룹(급성 후두기관기관지염)은 주로 생후 6개월~6세에 파라인플루엔자 바이러스 등이 후두·기관에 염증을 일으켜 생긴다. 이 나이의 성대 바로 아래(성문하부)는 기도 중에서도 가장 좁은 곳이라, 이곳이 조금만 부어도 숨길이 크게 좁아진다 ('23·'26 기출).

소리로 알아보는 크룹
부은 성대 때문에 목소리가 쉬고, 좁아진 성문하부를 공기가 지나며 개 짖는 듯한 컹컹거리는 기침이 난다. 들이쉴 때 좁은 상기도가 더 좁아지므로 들숨에 거친 협착음(stridor)이 들린다. 증상은 밤에 심해지는 경우가 많다. 울 때만 협착음이 나는 것은 비교적 가벼운 상태이고, 안정 중에도 협착음이 들리거나 함몰·처짐·초조함이 보이면 더 심한 상태로 판단한다.

간호: 울리지 않는 것이 치료의 일부다
울고 버둥거리면 공기 흐름이 빨라져 좁은 기도에서 협착이 더 심해지고 산소 소모도 늘어난다. 그래서 보호자 곁에서 편한 자세를 취하게 하고 억지로 눕히거나 목 안을 자극하지 않는다. 보호자에게 안겨 있는 것만으로도 아동이 안정되어 호흡이 편해진다.

약물: 부종을 가라앉히는 두 가지 방법
처방된 덱사메타손 같은 스테로이드는 기도 점막의 염증과 부종을 줄인다. 효과가 나타나기까지 몇 시간이 걸리지만 경증부터 중증까지 쓰인다. 중증에서는 네뷸라이저 에피네프린을 흡입시켜 점막 혈관을 수축시켜 빠르게 부종을 줄이면서 숙련된 기도 지원을 준비한다. 에피네프린은 효과가 빨리 나타나는 대신 몇 시간 뒤 약효가 떨어지면 증상이 다시 나타날 수 있으므로 투여 후 일정 시간 관찰하고 바로 귀가시키지 않는다.

진정제·마약성 진해제는 호흡을 억제하고, 처진 모습이 진정 효과인지 호흡 피로인지 구별하기 어렵게 만들기 때문에 쓰지 않는다.

찬 습기를 제공하는 이유
집이나 병동에서 할 수 있는 비약물 간호로 찬 습기(찬 증기)를 제공한다. 차고 촉촉한 공기는 부은 성문하부 점막을 수축시키고, 끈끈한 분비물을 묽게 하며, 아동을 진정시켜 호흡을 편하게 한다고 설명해 왔기 때문이다. 밤에 갑자기 기침과 협착음이 심해질 때 보호자가 아이를 안고 찬 공기를 쐬게 하는 것도 같은 생각에서 나온 방법이다. 다만 가습이 중증도를 바꾼다는 근거는 부족하므로, 찬 습기는 안정을 돕는 보조 간호이며 안정 중 협착음·함몰·처짐이 있으면 스테로이드·에피네프린과 기도 평가를 미루지 않는다. 뜨거운 증기는 화상 위험이 있어 쓰지 않는다.

침을 삼키지 못하고 고열·호흡곤란이면 후두개염을 의심한다 '21

목 안을 억지로 보는 행동이 기도를 더 막을 수 있다.

후두개는 숨길의 뚜껑이다
후두개는 혀뿌리 뒤에 있는 나뭇잎 모양의 연골로, 음식을 삼킬 때 기도 입구를 덮어 음식이 기관으로 들어가지 않게 한다. 이 뚜껑이 세균 감염으로 갑자기 크게 부으면 기도 입구 자체를 막아 몇 시간 안에 완전 폐쇄로 진행할 수 있다. 원인균으로 b형 헤모필루스 인플루엔자(Hib)가 대표적이며 Hib 예방접종 이후 크게 줄었다.

왜 침을 흘리고 앞으로 기대 앉나
부은 후두개 때문에 침을 삼키기 아프고 어려워 침을 흘린다. 목소리는 쉬기보다 입에 무언가를 문 듯 먹먹해진다. 아동은 턱을 앞으로 내밀고 몸을 앞으로 기울여 앉는 자세(삼각자세)를 스스로 고르는데, 이 자세가 부은 조직을 기도 입구에서 떨어뜨려 숨길을 조금이라도 넓혀 주기 때문이다. 크룹과 달리 고열과 함께 갑자기 시작하고 전신 상태가 나빠 보인다.

우선 중재: 기도 유지와 항생제
후두개염이 의심되면 가장 먼저 기도 확보를 준비한다. 기도 전문팀을 즉시 부르고, 보호자 곁에서 아동이 고른 자세를 그대로 유지하게 한다. 원인이 세균이므로 기도가 안정된 환경에서 항생제를 신속히 시작한다.

목 안을 보지 않는 이유
혀누르개로 인두를 억지로 보거나 비위관을 넣거나, 아동을 눕히거나 진정시키는 행동은 아동을 울리고 부은 후두개를 자극해 갑작스러운 후두 경련·완전 폐쇄를 일으킬 수 있다. 그래서 이런 처치는 기도를 확보할 준비가 된 뒤로 미룬다. 산소만으로는 막힌 기도가 열리지 않으므로 산소포화도가 유지되어도 안심하지 않으며, Hib 접종을 했더라도 다른 세균으로 생길 수 있어 위험 신호가 있으면 같은 원칙으로 대응한다 ('21 기출).

천식은 기관지가 좁아져 특히 내쉬기 어려워진다 '23 · '25

근육 수축·점막 부종·점액이 공기 통로를 함께 좁힌다.

천식은 기도가 예민해져 반복해서 좁아지는 만성 염증 질환이다
천식 아동의 기관지는 평소에도 염증이 있어 작은 자극에도 과민하게 반응한다. 자극을 받으면 세 가지가 함께 일어나 통로가 좁아진다. 기관지 벽의 평활근이 수축하고(기관지 경련), 점막이 붓고, 끈끈한 점액이 늘어난다.

왜 특히 내쉬기가 어려운가
숨을 들이쉴 때는 가슴이 커지며 기관지도 함께 당겨져 조금 넓어진다. 내쉴 때는 가슴이 작아지며 기관지가 눌려 더 좁아진다. 이미 좁아진 천식 기관지는 내쉴 때 더 좁아져 공기가 다 빠져나가지 못하므로 호기가 길어지고(호기 연장) 내쉴 때 쌕쌕거리는 천명이 들린다. 빠져나가지 못한 공기가 폐에 남아 가슴이 답답하고 기침이 난다 ('25 기출).

무엇이 발작을 일으키나
유발 요인은 아동마다 다르므로 아동별로 찾아 피하는 것이 관리의 출발이다.

• 알레르겐: 집먼지진드기, 동물 비듬, 꽃가루, 곰팡이. 면역계가 이 물질에 과민 반응해 염증을 일으킨다.
• 감염: 감기 같은 바이러스 감염은 어린 아동 발작의 흔한 계기다.
• 자극물: 담배 연기, 대기오염, 강한 냄새는 알레르기와 관계없이 기도를 자극한다.
• 찬 공기·운동: 빠른 호흡으로 차고 건조한 공기가 기도에 닿으면 기관지가 수축할 수 있다.

보호자에게는 침구를 자주 뜨거운 물로 빨고, 실내 흡연을 없애고, 동물 비듬이 유발 요인이면 반려동물을 침실에 들이지 않는 방법을 알려 준다. 운동은 폐 기능과 자신감을 키우므로 모두 금지하기보다 천식이 잘 조절되는 상태에서 하고, 처방이 있으면 운동 전 완화제를 쓰는 사전 계획을 세운다 ('23 기출).

조용한 가슴은 위험 신호다
발작이 심해지면 말을 끝까지 잇지 못하고, 앉아서 앞으로 기대며, 처지기 시작한다. 이때 쌕쌕거림이 줄어든다면 좋아진 것이 아니라 공기가 거의 드나들지 못해 소리조차 나지 않는 것일 수 있다(조용한 가슴). 공기 유입이 줄고 의식이 떨어지면 응급 악화 신호로 보고 즉시 도움을 요청한다.

기관지확장제는 통로를 열고 조절약은 염증을 관리한다

급성 완화와 장기 조절을 약 이름·계획에 맞춰 구별한다.

천식 약은 두 종류로 나눠 이해한다
천식 약은 지금 좁아진 통로를 여는 완화제와 염증을 가라앉혀 발작이 덜 생기게 하는 조절제로 나뉜다. 두 약은 쓰는 시점과 기대하는 효과가 다르므로 아동과 보호자가 어떤 흡입기가 어느 쪽인지 구별할 수 있어야 한다.

• 속효성 기관지확장제(예: 살부타몰): 기관지 평활근의 수축을 풀어 몇 분 안에 공기 흐름을 돕는다. 급성 발작에 쓴다. 심장이 빨리 뛰거나 손이 떨리는 것은 이 약의 흔한 부작용이다.
• 전신 스테로이드: 중등도 이상 발작에서 염증을 줄인다. 효과가 나타나기까지 시간이 걸려 통로를 즉시 여는 약을 대신하지 못하고, 서로 역할이 다르다.
• 흡입 스테로이드 등 조절제: 매일 써서 기도 염증을 낮춘다. 연령·중증도·제품에 따라 흡입 스테로이드/포르모테롤 조합 계획을 쓸 수 있다. 증상이 반복되는 아동을 완화제 하나로만 오래 관리하면 염증이 그대로 남으므로 조절 계획을 함께 세운다.

스페이서를 쓰는 이유
정량흡입기는 약을 누르는 순간과 숨을 들이쉬는 순간이 맞아야 약이 폐까지 들어간다. 아동은 이 타이밍을 맞추기 어려우므로 흡입기에 스페이서(약이 잠시 머무는 통)를 연결한다. 약이 통 안에 머무는 동안 천천히 들이쉬면 되므로 부담이 줄고, 입안에 붙는 약이 줄어 부작용도 줄어든다.

1. 흡입기를 흔들고 스페이서에 연결한다.
2. 한 번에 한 분사씩 넣고 처방된 방법으로 천천히 호흡하게 한다. 여러 번을 한꺼번에 뿌리면 약이 통 벽에 달라붙어 흡입량이 줄기 때문이다.
3. 어린 아동은 마스크가 코와 입을 덮어 얼굴에 잘 밀착되도록 돕는다. 틈이 있으면 약이 새어 나간다.
4. 흡입 스테로이드 뒤에는 가능한 아동은 입안을 헹구고 마스크가 닿은 피부도 닦는다. 입안에 남은 스테로이드가 아구창·쉰 목소리를 일으킬 수 있기 때문이다.

교육은 기구에 맞는 방법을 먼저 보여 준 뒤 아동·보호자가 직접 해 보게 하고 그 자리에서 고쳐 준다. 학령기 아동은 스스로 사용법을 익혀 학교에서도 쓸 수 있게 하고, 어린 아동은 보호자가 수행하도록 연습시킨다.

세기관지염은 영아의 호흡과 먹는 힘을 함께 떨어뜨린다 '26

천명이 들린다는 이유만으로 천식 치료를 그대로 적용하지 않는다.

세기관지염은 가장 작은 기도가 막히는 영아 감염이다
세기관지는 폐포 바로 앞의 가장 가는 기관지다. 주로 2세 미만, 특히 어린 영아에서 RSV(호흡기세포융합바이러스) 등 바이러스가 세기관지를 감염시키면 점막이 붓고 분비물과 떨어져 나온 세포가 가는 통로를 막는다. 영아의 세기관지는 원래 매우 가늘어 조금만 막혀도 공기가 드나들기 어렵다.

감기로 시작해 숨이 가빠진다
처음 며칠은 콧물·기침 같은 감기 증상이다가 기침이 심해지고 빈호흡·함몰·쌕쌕거림이 이어진다. 숨이 차면 젖을 빨기 힘들어 수유량이 줄고, 먹지 못해 탈수가 생길 수 있다. 생후 몇 개월 안 된 영아는 호흡 조절이 미숙해 무호흡이 첫 증상으로 나타나기도 한다. 그래서 산소화·호흡 노력·수유·탈수(기저귀 젖는 횟수 등)를 함께 살핀다 ('26 기출).

치료의 중심은 지지 간호다
세기관지염은 바이러스가 원인이고 대부분 스스로 회복되므로, 회복될 때까지 아이가 숨 쉬고 먹을 수 있게 돕는 것이 치료의 중심이다.

• 산소·호흡 지지: 산소포화도가 낮거나 호흡 노력이 심하면 처방에 따라 산소와 호흡 보조를 제공한다.
• 코 분비물 제거: 영아는 주로 코로 숨 쉬므로 콧물이 호흡과 수유를 방해하면 수유 전에 부드럽게 흡인한다. 지나치게 깊고 잦은 흡인은 점막을 붓게 하므로 필요할 때 적절히 한다.
• 수분·영양: 소량씩 자주 먹인다. 호흡이 매우 빠르거나 지쳐 있으면 입으로 먹다 흡인할 위험이 커지므로 위관이나 정맥 수액으로 보충한다.

천식과 다른 점
쌕쌕거림이 들려도 세기관지염은 바이러스로 작은 기도가 막힌 것이고 천식처럼 평활근 수축이 주된 문제가 아니다. 그래서 천식 치료제인 기관지확장제·스테로이드나 세균감염에 쓰는 항생제가 대부분의 아동에게 도움이 되지 않으며, 의료진이 개별적으로 필요성을 판단한다. 전파는 분비물이 묻은 손과 물건으로 잘 일어나므로 손 위생과 접촉주의가 중요하다.

폐렴은 폐의 가스교환과 전신 상태를 살핀다

기침·열과 함께 빈호흡·함몰·저산소증이 있는지 확인한다.

폐렴은 폐포에 염증 액체가 차는 것이다
폐렴은 감염으로 폐 실질(산소와 이산화탄소를 주고받는 폐포와 그 주변 조직)에 염증이 생긴 상태다. 폐포에 염증 액체가 차면 그 부분에서는 가스교환이 일어나지 못해 산소가 부족해지고, 아동은 숨을 빠르게 쉬어 보충하려 한다. 원인은 바이러스와 세균이 모두 가능하며 어린 아동일수록 바이러스가 흔하다.

영아는 기침보다 전신 증상이 먼저 보일 수 있다
큰 아동은 발열·기침·가래·가슴 통증을 호소하지만, 영아는 잘 먹지 못하고 처지거나 보채는 모습이 먼저 나타날 수 있다. 빈호흡과 함몰은 폐렴을 의심하게 하는 중요한 단서다. 그래서 호흡·의식·순환·수분 상태와 산소화를 함께 살핀다.

간호: 산소·수분·편안함
처방된 산소로 저산소증을 교정하고, 해열제로 열을 내려 산소 소모와 불편감을 줄인다. 가슴막이 자극되면 숨을 깊이 쉴 때 아파 얕게 숨 쉬게 되고, 그러면 가래가 고여 회복이 늦어진다. 그래서 편한 자세와 통증 완화로 충분히 숨 쉬고 기침할 수 있게 돕는다. 수분은 탈수를 막되, 폐렴 아동은 수분 과부하에도 취약하므로 섭취·배설과 부종을 보며 제공한다.

항생제와 검사는 원인과 상태에 맞춘다
항생제는 세균을 죽이는 약이므로 세균성 폐렴이 의심될 때 사용하고, 바이러스성 폐렴에는 효과가 없다. 처방받은 항생제는 증상이 좋아져도 정해진 기간을 지킨다. 경증 아동은 진찰로 진단하고 치료할 수 있어 흉부 방사선이나 반복 검사가 모두 필요하지는 않다. 반대로 호흡곤란 악화·지속되는 고열·흉통·산소 요구 증가가 있으면 폐를 둘러싼 공간에 액체나 고름이 차는 흉막삼출·농흉 같은 합병증을 의심해 평가한다.

낭성섬유증에서는 끈끈한 분비물이 호흡과 소화를 방해한다

기침 관리와 영양 관리가 함께 필요한 이유를 연결한다.

분비물이 끈끈해지는 유전 질환
낭성섬유증은 CFTR 유전자 이상으로 세포막에서 염소 이온과 물을 내보내는 통로가 제대로 작동하지 않는 상염색체 열성 유전 질환이다. 물이 충분히 나가지 못하니 기도·췌장·장의 분비물이 끈끈하고 진해진다. 서양인에게 흔하고 우리나라에서는 드물지만, 분비물이 진해지면 어떤 일이 생기는지가 이해의 핵심이다.

• 폐: 끈끈한 가래가 기도에 고여 세균이 자라기 쉽다. 감염이 반복되면 폐가 점점 손상된다.
• 췌장: 소화효소가 나오는 관이 막혀 지방·단백질을 소화하지 못한다(췌장 외분비 기능 저하). 기름지고 냄새나는 지방변과 흡수장애, 성장 부진이 생긴다.
• 땀: 땀으로 염분이 많이 빠져나가 피부가 짜다. 땀 속 염소 농도를 재는 땀검사가 진단에 쓰이는 이유다.

반복되는 호흡기 문제, 지방변·흡수장애·성장 부진을 확인하고 땀검사·유전검사 등으로 평가한다.

기도청결: 가래를 빼내는 것이 매일의 치료다
고인 가래가 감염과 폐 손상의 출발점이므로 흉부 물리요법·체위배액·호흡 운동 같은 기도청결 치료를 아동에 맞게 계획해 매일 시행하고, 감염을 예방·조기 치료한다.

췌장효소: 먹을 때마다 함께
췌장효소는 먹은 지방·단백질 등의 소화를 돕는 약이므로, 필요한 아동에게 식사와 간식을 먹을 때마다 처방량을 함께 투여한다. 음식이 들어올 때 효소가 같이 있어야 소화가 되기 때문이다. 장용 과립은 위산에서 효소를 보호하는 코팅이 되어 있어 씹거나 부수면 효과가 떨어지므로 그대로 삼키게 하고, 어린 아동은 캡슐을 열어 산성 음식에 섞어 바로 먹인다. 성장·변의 양상·영양 상태에 따라 치료팀이 효소량과 고열량 식이, 지용성 비타민 보충을 조절한다. 증상이 남는다고 보호자가 임의로 과량 증량하면 장 손상 위험이 있으므로 치료팀과 상의하게 한다.

중이염은 귀 통증과 고막 소견으로 평가한다 '22

처방된 항생제는 정해진 방법으로 먹이고 이상반응은 확인한다.

아동의 이관은 짧고 수평이다
이관(유스타키오관)은 가운데귀(중이)와 목 뒤(비인두)를 잇는 관으로, 중이의 압력을 맞추고 분비물을 내보낸다. 어린 아동의 이관은 성인보다 짧고 넓으며 거의 수평이라, 감기 때 코와 목의 세균·분비물이 중이로 쉽게 올라가고 고인 액체도 잘 빠지지 않는다. 그래서 영유아는 감기 뒤 중이염이 흔하다.

어떤 모습으로 나타나나
말을 못하는 아동은 귀 통증을 보챔·귀 잡아당기기·밤에 깨기·잘 먹지 않기로 표현한다. 누우면 중이 압력이 올라 더 아파하고, 열이 함께 날 수 있다. 진단은 귀경으로 고막을 보는 것이 중심이다. 고막이 바깥으로 부풀고(팽윤) 염증·삼출이 보이면 급성 중이염을 시사한다. 우는 아이는 고막이 붉어 보일 수 있고 귀를 잡아당기는 것은 이앓이에서도 보이므로, 이런 소견 하나로 확진하지 않고 함께 판단한다.

치료: 통증 조절과 항생제 판단
통증은 해열진통제로 먼저 줄인다. 급성 중이염은 저절로 낫는 경우도 있어 연령·중증도·경과에 따라 바로 항생제를 쓸지 지켜볼지를 의료진이 정한다.

항생제는 처방대로 끝까지 먹인다
아목시실린 등을 처방받았다면 용량·간격·기간대로 투여한다. 열과 통증은 며칠 안에 좋아지지만 중이의 세균은 남아 있을 수 있어, 중간에 끊으면 재발하거나 내성균이 생길 수 있다. 두드러기·입술 부종·호흡곤란 같은 알레르기 신호가 보이면 계속 먹이지 말고 즉시 평가받게 한다 ('22 기출).

예방과 보호자 교육
아기를 수평으로 눕혀 젖병을 물리면 우유가 이관으로 넘어가기 쉬우므로 상체를 세워 먹인다. 약은 정확한 양을 먹이기 위해 한 번에 먹일 양만 소량의 음식에 섞고, 한 병 전체에 섞지 않는다. 간접흡연을 피하게 한다. 귀 뒤가 붉게 붓고 누르면 아프거나 귀가 앞으로 밀려 보이면 귀 뒤 뼈(유양돌기)까지 염증이 퍼진 유양돌기염 등 합병증일 수 있으므로 신속히 평가한다.

편도는 커 보일 수 있지만 기능 문제를 함께 본다 '24

학령전기 림프조직 발달과 병적인 폐쇄를 구별한다.

학령전기 아동의 편도는 원래 크다
편도는 입과 코로 들어오는 균을 막는 림프조직이다. 아동은 림프조직이 활발하게 자라 학령전기·학령기에 가장 커지고 사춘기 이후 작아진다. 그래서 학령전기 아동의 편도가 커 보이는 것은 정상일 수 있으며, 크기만으로 감염이나 수술 필요성을 판단하지 않는다 ('24 기출).

크기보다 기능 문제를 본다
문제가 되는 것은 편도가 기능에 영향을 줄 때다. 발열·인후통·삼킴 문제를 동반한 감염이 자주 반복되는지, 코골이·입 벌리고 자기·수면 중 무호흡이 있는지 살핀다. 잠을 깊이 자지 못하면 낮에 졸리거나 산만해지고 성장에도 영향을 줄 수 있으므로 낮 동안의 기능과 성장까지 함께 본다.

수술 뒤 가장 먼저 보는 것: 호흡과 출혈
편도·아데노이드 절제술 뒤에는 마취에서 깨어나는 동안 기도와 호흡을 먼저 지킨다. 분비물이 흘러나오도록 회복 초기에는 옆으로 눕히거나 엎드린 자세를 기관 지침에 따라 적용한다. 수술 부위는 혈관이 많아 출혈 위험이 있다. 아동은 피를 삼키므로 출혈이 겉으로 잘 보이지 않는다. 그래서 다음을 출혈 신호로 보고 신속히 알린다.

• 자꾸 침을 삼키는 행동(반복 삼킴)
• 선홍색 침이나 토혈
• 창백·빈맥·불안

통증 조절과 수분 섭취
목이 아파 마시지 못하면 탈수가 생기고, 탈수는 회복을 늦춘다. 처방된 진통제를 시간에 맞춰 주어 마실 수 있게 하고, 차갑고 부드러운 음료와 음식을 권한다. 빨대는 빨아들이는 압력이 수술 부위를 자극할 수 있어 피하고, 붉은색 음료는 출혈과 구별하기 어려워 피한다. 기도·마취 회복과 수술 지침에 맞는 자세·식이를 적용한다.

정상 혈류를 알면 단락의 결과가 보인다

오른심장은 폐로, 왼심장은 전신으로 혈액을 보낸다.

정상 순환: 오른쪽은 폐로, 왼쪽은 온몸으로
온몸을 돈 산소가 적은 혈액은 우심방→우심실→폐동맥을 거쳐 폐로 가서 산소를 받는다. 산소를 받은 혈액은 폐정맥→좌심방→좌심실→대동맥을 거쳐 온몸으로 나간다. 출생 후에는 왼쪽 심장의 압력이 오른쪽보다 높다. 왼쪽은 온몸으로 피를 밀어야 하기 때문이다.

단락은 혈액이 지름길로 새는 것이다
심장 벽에 구멍이 있거나 태아 때의 통로가 남아 있으면 혈액이 정상 경로가 아닌 곳으로 흐르는데, 이것을 단락이라 한다. 혈액은 압력이 높은 쪽에서 낮은 쪽으로 흐르므로 방향은 압력에 따라 정해진다.

왜 좌우단락은 청색증이 없고 숨이 찬가
좌우단락에서 넘어가는 혈액은 이미 산소를 받은 혈액이므로 전신으로 가는 혈액의 산소는 부족하지 않다. 대신 폐로 가는 혈액이 지나치게 많아 폐가 충혈되고, 심장은 같은 혈액을 두 번 퍼 올리느라 지친다. 그래서 숨이 빠르고 수유 중 쉽게 지치며 체중이 잘 늘지 않는다. 반대로 우좌단락은 산소를 받지 못한 혈액이 바로 전신으로 나가므로 청색증이 주된 모습이다.

방향은 바뀔 수 있다
단락의 방향은 압력·혈관 저항과 구조에 따라 달라진다. 좌우단락이 오래 계속되면 폐혈관이 두꺼워져 폐의 압력이 높아지고, 결국 방향이 우좌로 바뀌어 청색증이 생길 수 있다. 그래서 질환 이름만으로 방향을 영구히 고정해 외우기보다 지금 어느 쪽 압력이 높은지를 생각한다.

중격의 구멍과 동맥관은 연결 위치가 다르다 '25

ASD·VSD·PDA는 폐로 가는 혈류를 늘릴 수 있다.

세 질환은 구멍의 위치가 다르다
심방중격결손·심실중격결손·동맥관개존은 모두 좌우단락을 일으키는 대표 질환이다. 왼쪽의 높은 압력 때문에 혈액이 오른쪽(폐 쪽)으로 넘어가 폐혈류가 늘어난다는 공통점이 있고, 구멍이 어디에 있느냐에 따라 부담을 받는 심장 부위가 달라진다.

동맥관은 태아에게 필요한 통로였다
태아는 폐로 숨 쉬지 않으므로 폐동맥으로 나온 혈액 대부분이 동맥관을 통해 대동맥으로 바로 간다. 출생 후 폐가 펴지고 산소 농도가 높아지면 동맥관은 보통 저절로 닫힌다. 닫히지 않으면 이번에는 압력이 높은 대동맥에서 폐동맥으로 혈액이 흘러 좌우단락이 된다. 대동맥 혈액이 이완기에도 폐동맥으로 빠져나가 이완기 혈압이 낮아지므로 맥압이 커지고 맥박이 세게 튀는 도약맥이 느껴진다. 미숙아는 동맥관이 닫히는 힘이 약해 동맥관개존이 흔하다 ('25 기출).

평가와 치료
심초음파로 구멍의 크기와 연결 위치, 혈류와 심장 기능을 살핀다. 작은 결손은 자라면서 저절로 닫히는 경우가 많아 경과를 관찰하고, 폐혈류가 많아 심부전·성장 부진이 생기는 등 부담이 크면 약물·카테터 시술·수술을 검토한다.

동맥관은 언제나 닫아야 하나
동맥관을 닫는 약은 일부 미숙아처럼 적응이 맞는 경우에 쓴다. 선천성 심질환 중에는 동맥관이 열려 있어야 폐나 전신으로 혈액이 갈 수 있는 경우(동맥관 의존성 질환)가 있어, 이때는 열린 통로가 오히려 생존에 필요하므로 프로스타글란딘으로 열어 둔다. 모든 선천성 심질환에서 동맥관을 닫는 것이 목표인 것은 아니다.

팔로4징후는 폐로 나가기 어려운 구조를 먼저 이해한다 '21 · '22

네 가지 구조가 함께 저산소증과 심장의 부담을 만든다.

네 가지 이상이 한꺼번에 있다
팔로4징후는 청색증을 일으키는 선천성 심질환의 대표다. 네 가지 구성은 따로 외우기보다 하나의 흐름으로 이해한다. 오른심실에서 폐로 나가는 길이 좁으니 오른심실이 힘들게 일해 두꺼워지고, 폐로 못 나간 혈액이 심실중격결손을 지나 걸쳐 있는 대동맥으로 빠져나간다 ('22 기출).

왜 청색증이 생기나
폐로 나가는 길이 좁을수록 폐에서 산소를 받는 혈액이 줄고, 산소를 받지 못한 오른쪽 혈액이 구멍을 지나 대동맥으로 바로 섞여 나간다(우좌단락). 그래서 폐혈류가 줄고 산소가 부족한 혈액이 전신으로 나가 청색증이 생긴다. 좁아진 정도가 심할수록 청색증이 심하다. 만성 저산소증이 오래되면 손가락 끝이 뭉툭해지는 곤봉지와 적혈구 증가가 나타날 수 있다 ('21 기출).

저산소발작을 살핀다
울음·수유·배변처럼 힘을 쓰거나 흥분하는 순간에는 폐로 가는 길이 더 좁아지고 전신 혈관 저항은 떨어져, 우좌단락이 갑자기 늘어난다. 이때 호흡이 빨라지고 청색증·보챔이 심해지며 심하면 의식을 잃는데, 이것이 저산소발작이다.

평가와 치료
심초음파로 구조와 폐혈류를 평가하고, 대개 영아기에 결손을 막고 좁은 길을 넓히는 교정 수술을 계획한다. 수술 전까지 탈수는 혈액을 진하게 만들어 혈전 위험을 높이므로 수분 섭취를 유지하게 한다.

저산소발작 때는 안정시키고 무릎을 가슴 쪽으로 모은다 '26

슬흉위는 전신 쪽 저항을 높여 우좌단락을 줄이는 데 도움이 된다.

발작 때 하는 일의 순서

1. 도움을 요청하고 아동을 진정시킨다. 울음이 계속되면 산소 요구가 늘고 발작이 악화되기 때문이다. 보호자가 안고 달래게 할 수 있다.
2. 무릎을 가슴 쪽으로 부드럽게 모아 준다(슬흉위). 영아는 안은 채로 무릎을 배 쪽으로 굽혀 준다. 기도를 누르거나 배를 강하게 압박하지 않는다.
3. 산소·모니터링·정맥로와 처방된 약물·수액 등 응급 치료를 준비한다.
4. 의식·호흡·산소화·관류를 다시 평가한다.

그림 · 저산소발작 시 슬흉위

왼쪽: 영아의 무릎을 가슴 쪽으로 모은 자세 · 오른쪽: 큰 아동의 쪼그리기

저산소발작 때는 진정시키며 무릎을 가슴 쪽으로 모아(슬흉위) 전신 혈관 저항을 높이고, 큰 아동이 스스로 쪼그려 앉는 것도 같은 원리다

마이메르시 제작 · AI 활용 교육용 삽화

무릎을 모으면 왜 좋아지나
무릎을 가슴으로 굽히면 다리의 큰 동맥이 꺾여 전신 혈관 저항이 높아진다. 대동맥 쪽 압력이 높아지면 오른심실의 혈액이 구멍을 지나 대동맥으로 빠져나가는 경향(우좌단락)이 줄고, 대신 좁은 길을 통해 폐로 가는 혈액이 늘어난다. 또 다리에서 돌아오는 산소 적은 정맥혈이 줄어드는 효과도 있다. 그 결과 산소를 받는 혈액이 늘어 청색증이 나아질 수 있다 ('26 기출).

쪼그려 앉기도 같은 원리다
걸을 수 있는 큰 아동이 놀다가 숨이 차면 스스로 쪼그려 앉는 행동을 보일 수 있다. 이것도 같은 혈역학적 도움을 얻기 위한 모습이므로 억지로 일으켜 세우지 않는다.

자세는 첫 대처일 뿐이다
자세만 취한 채 반응을 기다리거나 지속되는 저산소증을 방치하면 뇌 손상이나 사망으로 이어질 수 있다. 자세를 취하는 동시에 응급 치료를 준비하고, 반복되는 발작은 수술 시기를 앞당기는 이유가 되므로 보호자에게 발작 양상을 기록해 알리게 한다.

대동맥축착은 팔과 다리의 혈압·맥박 차이를 본다 '23

좁아진 부위 위쪽은 압력이 높고 아래쪽은 혈류가 부족할 수 있다.

대동맥의 한 부분이 좁아진 병
대동맥축착은 대동맥 일부, 흔히 동맥관이 붙어 있던 부근이 좁아진 상태다. 이 부위는 팔로 가는 혈관들이 갈라진 뒤에 있는 경우가 많다. 그래서 좁아진 곳보다 앞쪽(팔·머리)으로는 혈액이 잘 가지만 뒤쪽(다리·복부)으로는 혈액이 덜 간다. 왼심실은 좁은 곳을 지나 피를 밀어내느라 압력을 높여야 한다.

팔과 다리를 비교하는 이유
이 구조 때문에 전형적으로 팔의 혈압이 다리보다 높고, 다리·대퇴 맥박이 약하거나 늦게 느껴진다. 정상에서는 다리 혈압이 팔과 비슷하거나 약간 높으므로, 다리가 팔보다 낮으면 이상 신호다. 큰 아동은 다리가 쉽게 차고 걸을 때 다리가 아프거나, 머리 쪽 혈압이 높아 두통·코피를 호소할 수 있다.

정확히 비교하는 방법
팔과 다리에 각각 크기가 맞는 커프를 쓰고, 아동이 안정된 상태에서 사지 혈압·맥박·관류를 비교한다. 커프가 작으면 혈압이 높게, 크면 낮게 나와 차이를 잘못 읽을 수 있기 때문이다. 오른팔과 다리를 함께 재는 것은 축착 위치에 따라 왼팔 혈압도 낮을 수 있기 때문이다 ('23 기출).

신생아의 심한 축착은 응급이다
심한 축착이 있는 신생아는 출생 직후 열린 동맥관을 통해 아래쪽으로 혈액을 받는다. 생후 며칠 안에 동맥관이 닫히면 하반신으로 가는 혈류가 급격히 줄어 수유 부진·호흡곤란·소변 감소·쇼크로 악화될 수 있다. 그래서 즉시 심장팀의 평가와 순환 지지를 받아야 하며, 동맥관을 다시 열어 두는 치료가 필요할 수 있다. 해부 구조·연령·중증도에 따라 수술이나 풍선·스텐트 치료를 검토하며, 치료 후에도 고혈압이 남거나 다시 좁아질 수 있어 혈압과 재협착 여부를 오래 추적한다.

판막협착과의 차이
대동맥판협착은 왼심실 출구의 판막이, 폐동맥판협착은 오른심실 출구의 판막이 좁아진 것이다. 좁아진 곳이 팔로 가는 혈관이 갈라지기 전에 있으므로 팔과 다리의 혈압 차이는 대표 소견이 아니다. 팔-다리 혈압·맥박 차이가 축착을 구별하는 단서인 이유다.

대혈관전위는 두 순환이 따로 도는 것이 문제다

몸→오른심장→몸, 폐→왼심장→폐로 분리되어 혈액의 혼합이 필요하다.

두 혈관이 서로 바뀌어 달린 병
정상에서 대동맥은 왼심실, 폐동맥은 오른심실에서 나온다. 대혈관전위는 이것이 바뀌어 대동맥은 오른심실, 폐동맥은 왼심실에 연결된 상태다.

두 순환이 따로 돈다
그러면 온몸을 돈 산소 적은 혈액이 오른심실→대동맥을 거쳐 다시 온몸으로 나가고, 폐에서 산소를 받은 혈액은 왼심실→폐동맥을 거쳐 다시 폐로 돌아간다. 두 순환이 서로 섞이지 않고 따로 도는 병렬 순환이 된다. 이대로는 산소를 받은 혈액이 온몸에 전혀 가지 못한다. 생존은 두 순환이 섞이는 통로인 심방중격결손(ASD)·심실중격결손(VSD)·동맥관(PDA)에 달려 있다. 섞이는 정도가 부족하면 출생 직후 심한 청색증이 생긴다.

치료: 섞이는 길을 열어 두고 교정한다
심초음파로 구조와 혈액이 섞이는 정도를 확인한 뒤 즉시 심장 전문 치료를 시작한다.

• 프로스타글란딘: 닫히려는 동맥관을 열어 두어 두 순환이 섞이게 한다. 이 약은 무호흡을 일으킬 수 있으므로 투여 중 호흡을 계속 관찰하고 호흡 보조를 준비한다. 발열·저혈압도 함께 본다.
• 풍선 심방중격절개: 심방 사이 구멍을 풍선으로 넓혀 섞이는 통로를 늘린다.
• 동맥전환술: 바뀐 두 동맥을 제자리로 옮겨 다는 근본 교정 수술이다.

문제는 산소가 부족한 것이 아니라 혈관이 잘못 연결된 것이다. 그래서 산소만 계속 높여도 산소를 받은 혈액이 온몸으로 가는 길이 생기지 않으며, 섞이는 통로를 확보하고 구조를 교정해야 청색증이 해결된다.

아동 심부전은 먹을 때 힘들고 땀이 나는 모습으로 보인다

폐에 고이는 혈액과 전신으로 충분히 못 가는 혈류를 함께 살핀다.

심부전은 심장이 몸에 필요한 만큼 혈액을 보내지 못하는 상태다
아동의 심부전은 주로 선천성 심질환 때문에 생긴다. 좌우단락으로 폐혈류가 지나치게 많거나 심장 근육 자체가 약해지면, 심장은 더 빨리 뛰어 보상하고 몸은 콩팥으로 물과 나트륨을 붙잡아 혈액량을 늘린다. 이 보상이 지나치면 폐와 몸에 물이 고이는 울혈이 생긴다.

영아는 먹는 모습에서 드러난다
영아에게 젖을 빠는 것은 운동과 같다. 심부전이 있는 영아는 숨이 빠르고, 수유 중 땀이 나거나 쉽게 지쳐 먹기를 자주 멈추며, 먹는 양이 부족하고 에너지 소모는 커서 체중이 잘 늘지 않는다. 땀이 나는 것은 심장이 부담을 받을 때 교감신경이 흥분하기 때문이다.

그 밖에 볼 것
빈맥, 간 비대(오른쪽 심장으로 돌아오지 못한 혈액이 간에 고임), 말초관류 저하(손발이 차고 창백, 모세혈관 재충만 지연)를 살핀다. 소변량이 줄면 신장으로 가는 혈류가 줄고 몸이 수분을 붙잡고 있다는 뜻이므로 중요한 신호다. 영아는 다리 부종보다 눈 주위 부종이나 체중 급증으로 수분 저류가 나타나므로, 눈에 띄는 부종이 없어도 심부전일 수 있다.

간호: 심장의 일을 덜어 준다

• 휴식: 호흡·산소화·관류를 안정시키고 간호를 묶어 한 번에 해서 깨우는 횟수를 줄인다. 울음은 산소 소모를 늘린다.
• 수유: 소량씩 자주 먹이고, 필요하면 열량 밀도를 높인 수유나 위관 수유로 먹는 데 드는 에너지를 줄인다. 상체를 높인 자세가 숨쉬기 편하다.
• 매일의 사정: 같은 시간·같은 저울·같은 조건으로 체중을 재고 섭취/배설·전해질·신장 기능을 확인한다. 하루 사이 체중 증가는 대개 지방이 아니라 수분이기 때문이다.
• 수분·나트륨: 제한 정도는 아동의 상태와 성장에 필요한 양에 따라 개별로 정한다. 영아는 성장에 열량과 수분이 많이 필요하기 때문이다.

이뇨제 중 푸로세마이드처럼 칼륨을 함께 내보내는 약을 쓰면 저칼륨혈증이 생길 수 있고, 저칼륨혈증은 디곡신 독성을 높이므로 두 약을 함께 쓸 때 전해질을 특히 주의한다.

디곡신 투여 전 심첨맥박을 확인한다 '24

수축을 돕는 약이지만 과량이면 부정맥을 일으킬 수 있다.

디곡신은 어떤 약인가
디곡신은 심장 근육의 수축력을 높이고 심박수를 느리게 하는 약이다. 효과가 나타나는 용량과 독성이 나타나는 용량의 차이가 좁아 조금만 많아도 위험해질 수 있다. 그래서 투여 전 확인과 정확한 계량이 간호의 핵심이다 ('24 기출).

투여 전 심첨맥박을 1분간 잰다
디곡신은 심박을 느리게 하므로 지나치게 느린 맥박은 약 효과가 과하거나 독성의 신호일 수 있다. 그래서 투여 전 심첨맥박(심장 끝 부위에 청진기를 대고 듣는 맥박)을 1분간 확인하고 리듬과 아동 상태를 평가한다. 영아는 손목 맥박이 약하고 빨라 정확히 세기 어렵고, 불규칙한 리듬을 놓치지 않으려면 1분 전체를 들어야 한다.

보류 기준은 연령별로 다르다
아동의 정상 심박수는 나이가 어릴수록 빠르다. 그래서 연령·개별 처방에 정한 보류 기준보다 느리거나 부정맥이 있으면 투여를 보류하고 보고하는 지침을 따른다. 성인의 기준을 영아에게 그대로 적용하면 영아에게는 이미 위험한 서맥을 정상으로 넘길 수 있으므로, 처방에 적힌 아동별 기준을 확인한다.

정확하게 재는 방법
디곡신 액제는 제형마다 농도가 다르고 소수점 단위로 처방되는 경우가 많다. 제형 농도와 용량 단위를 확인한 뒤 전용 경구주사기로 정확히 잰다. 일반 숟가락은 양이 일정하지 않기 때문이다.

독성 신호와 위험을 높이는 조건
식욕 저하·반복 구토·서맥·부정맥은 독성 신호일 수 있다. 영아는 시야 변화 같은 증상을 말하지 못하므로 먹는 모습과 맥박 변화가 중요한 단서다. 디곡신은 신장으로 배설되므로 신장 기능이 떨어지면 몸에 쌓이고, 전해질 이상 특히 저칼륨혈증이 있으면 같은 농도에서도 독성이 잘 생긴다.

토했거나 빠뜨렸을 때
약을 먹고 토했을 때 다시 줄지는 시간·약물·상태에 따른 의료진 지시로 정한다. 얼마나 흡수되었는지 알 수 없어 다시 주면 과량이 될 수 있기 때문이다. 같은 이유로 빠뜨린 용량을 다음에 두 배로 주지 않는다. 보호자에게는 이 원칙과 함께 약을 아동 손이 닿지 않는 곳에 보관하도록 교육한다.

심도자술 후에는 출혈과 말단 혈류를 함께 확인한다 '23

삽입 부위가 멀쩡해 보여도 사지의 맥박·색·온도를 비교한다.

심도자술은 혈관으로 관을 넣어 심장을 보는 시술이다
다리 사타구니의 대퇴혈관 등으로 가는 관(카테터)을 넣어 심장까지 밀어 올린 뒤 심장 각 방의 압력·산소포화도·구조를 평가하거나, 구멍을 막고 좁은 판막을 넓히는 치료를 한다. 수술보다 덜 침습적이지만 혈관을 뚫는 시술이므로 출혈과 혈관 손상이 주된 위험이다 ('23 기출).

시술 전 확인
진정·마취 중 흡인을 막기 위한 금식·진정 계획, 조영제와 관련된 알레르기, 기저 혈액검사를 확인한다. 특히 시술 전 양쪽 다리의 말초맥박을 확인해 기록해 두는데, 시술 후 맥박이 약해졌는지 비교할 기준이 되기 때문이다. 아동에게는 연령에 맞게 무엇을 할지 미리 설명한다.

시술 후 관찰: 출혈과 다리 혈류
시술 후에는 의식·호흡·활력징후와 함께 다음을 정해진 간격으로 확인한다.

• 삽입부: 드레싱의 출혈·혈종(피부 밑에 고인 피)
• 원위부 혈류: 천자한 다리의 맥박·모세혈관 재충만·색·온도·통증을 반대쪽 다리와 비교. 혈관이 막히거나 혈전이 생기면 다리가 차고 창백해지며 맥박이 약해진다.

다리를 굽히지 않는 이유
동맥/정맥 접근 부위와 지혈 방법에 따라 정해진 자세와 안정 시간을 지킨다. 천자한 사지를 굽히거나 움직이면 혈관의 구멍이 다시 벌어져 출혈할 수 있으므로 일정 시간 곧게 펴 두며, 아동이 스스로 지키기 어려우면 보호자가 곁에서 놀이로 안정을 돕는다. 출혈이 보이면 기관 지침에 따라 삽입부 위쪽을 압박하고 도움을 요청하며 순환을 평가한다.

보이지 않는 출혈도 생각한다
혈액이 복막 뒤 공간으로 새면 겉으로는 출혈이 적어 보인다. 복통·요통·창백·빈맥·혈압 저하가 있으면 숨은 출혈을 평가한다. 또 조영제는 신장으로 배설되므로 수분 섭취와 배뇨를 확인해 조영제 관련 신기능 위험을 살핀다.

가와사키병은 열만 내려도 관상동맥을 추적해야 한다

혈관 염증이 심장에 혈액을 주는 관상동맥을 손상할 수 있다.

가와사키병은 전신 혈관에 염증이 생기는 병이다
원인은 아직 확실하지 않으며, 주로 5세 미만 아동에서 중간 크기 혈관에 염증이 생긴다. 가장 중요한 합병증은 심장 근육에 혈액을 보내는 관상동맥에 염증이 생겨 혈관 벽이 약해지고 부풀어 오르는 관상동맥류다. 그래서 열이 내려도 관상동맥을 계속 확인해야 한다.

무엇을 보고 의심하나
지속되는 발열과 함께 다음 소견을 찾는다.

• 양쪽 눈의 비화농성 결막 충혈(고름 없이 흰자가 붉음)
• 입술이 붉고 갈라짐, 혀가 딸기처럼 붉고 오돌토돌함(딸기혀)
• 몸통의 다양한 발진
• 급성기 손발의 발적·부종, 회복기 손발톱 주변 피부 벗겨짐
• 한쪽 목 림프절 부종

전형적인 교육에서는 5일 이상 발열을 기억하지만, 소견이 충분하거나 영아처럼 소견이 적게 나타나는 불완전형이 의심되면 5일까지 기다리지 않고 평가한다. 치료가 늦어질수록 관상동맥 합병증 위험이 커지기 때문이다. 모든 소견이 동시에 있어야 하는 것도 아니다.

심초음파는 반복해서 본다
심초음파로 관상동맥과 심기능을 평가한다. 관상동맥류는 발병 후 시간이 지나며 생길 수 있어 초기 결과가 정상이어도 추적 검사를 한다.

두 가지 핵심 약물

• 정맥 면역글로불린(IVIG): 과도한 면역 염증을 가라앉혀 관상동맥 합병증 위험을 줄인다. 주입 중 발열·오한·발진 등 주입반응을 관찰한다.
• 아스피린: 단계와 위험에 맞춰 염증을 줄이는 목적과 혈소판이 뭉치는 것을 막는(항혈소판) 목적으로 사용한다. 소아에게 아스피린을 해열제로 임의 사용하는 것과는 다른 전문 치료이며, 출혈 경향을 관찰한다.

퇴원 후 교육
재발열·심장 증상(가슴 통증, 처짐, 창백)을 관찰하게 하고, 추적 심초음파와 아스피린 복용 일정을 지키게 한다. 아스피린 복용 중 수두·인플루엔자에 걸리면 라이증후군 위험이 있어 의료진과 상의하게 한다. 면역글로불린은 투여받은 항체가 생백신(홍역·수두 등)의 효과를 떨어뜨릴 수 있으므로, 이후 생백신 간격은 백신 종류·용량에 따라 조정한다.

류마티스열은 연쇄상구균 감염 뒤 면역반응으로 생긴다

관절 통증만 보지 말고 심장 판막 손상 위험을 함께 본다.

감염 뒤 면역이 자기 몸을 공격하는 병
류마티스열은 A군 연쇄상구균 인두염 등에 걸린 뒤 수주가 지나서 생길 수 있는 염증 질환으로, 주로 학령기 아동에서 나타난다. 균에 대해 만든 항체가 균과 비슷하게 생긴 심장·관절·뇌·피부 조직을 잘못 공격하는 것이 기전이다. 그래서 목감기가 나은 뒤 시간이 지나 증상이 나타난다.

주요 단서

• 이동성 다발성 관절염: 무릎·발목 같은 큰 관절이 붓고 아프며 이 관절에서 저 관절로 옮겨 다닌다. 관절 손상은 남지 않는다.
• 심염: 심장 판막에 염증이 생긴다. 판막 손상은 영구히 남을 수 있어 가장 중요한 합병증이다.
• 무도증: 뇌의 운동 조절 부위가 침범되어 의지와 관계없이 얼굴·팔다리가 움직인다.
• 윤상홍반·피하결절: 가장자리가 붉은 고리 모양 발진, 뼈 돌출부 위의 단단한 작은 혹

최근 연쇄상구균 감염의 증거(ASO 수치 상승 등)와 Jones 기준 등을 종합해 진단하며, 관절 소견 하나만으로 진단하지 않는다.

치료: 균을 없애고 염증을 줄인다
항생제는 남아 있는 연쇄상구균을 없애고 재발을 예방하는 데, 항염 치료는 관절통과 염증을 줄이는 데 사용한다. 심염·심부전이 있으면 심장의 부담을 줄이기 위해 해당 치료에 맞춰 휴식과 활동을 조절하고, 무도증이 있으면 다치지 않도록 안전한 환경을 만든다.

예방 항생제를 오래 지키는 이유
다시 연쇄상구균에 감염되면 류마티스열이 재발할 수 있고, 재발할 때마다 판막 손상이 심해진다. 그래서 예방 항생제의 일정과 기간을 개별적으로 정해 오래 유지하며, 증상이 없어져도 임의로 중단하지 않도록 아동·보호자에게 교육한다. 목감기 증상이 생기면 빨리 진료받아 치료하는 것도 예방의 일부다.

철결핍빈혈은 산소 운반에 필요한 재료가 부족한 상태다 '21 · '23

피로·창백과 식사·성장·월경을 함께 살핀다.

철은 혈색소를 만드는 재료다
적혈구 속 혈색소(헤모글로빈)는 산소를 붙잡아 운반하는 단백질이고, 그 중심에 철이 있다. 철이 부족하면 혈색소 합성이 줄어 작고 창백한 적혈구(소구성 저색소성)가 많아지고, 산소 운반 능력이 떨어진다. 그래서 창백·피로·쉽게 보챔·식욕 저하가 나타나고, 오래되면 집중력과 발달에도 영향을 줄 수 있다.

언제 부족해지기 쉬운가
만삭아는 엄마에게 받은 철을 저장하고 태어나지만 생후 약 4~6개월이면 대부분 써 버린다. 이 시기부터 철이 많은 이유식을 먹지 않으면 부족해진다. 특히 돌 전후에 우유를 지나치게 많이 마시면 우유에 철이 적고 배가 불러 다른 음식을 덜 먹으며, 장 점막을 자극해 미세 출혈이 생길 수 있어 철결핍의 흔한 원인이 된다. 청소년은 급성장으로 필요량이 늘고 과다월경·식사 제한이 겹치기 쉽다.

검사 해석
혈구검사로 혈색소와 적혈구 크기를 보고, 몸에 저장된 철을 반영하는 페리틴 등을 함께 본다. 페리틴은 염증이 있을 때도 올라가므로 감염 중에는 철이 부족해도 정상처럼 보일 수 있음을 고려한다.

경구 철분제 복용 교육
원소철 함량과 처방량을 확인하고 다음을 교육한다 ('23 기출).

• 함께 먹는 것: 우유·칼슘과 동시에 복용하면 흡수가 줄 수 있으므로 시간을 띄운다. 비타민C(오렌지 주스 등)는 철을 흡수되기 쉬운 형태로 바꾸어 흡수를 돕는다. 흡수가 잘 되는 공복이나 식간 복용을 권하되 위장 불편이 심하면 의료진과 조정한다.
• 치아 착색: 액상 철분은 치아를 검게 물들일 수 있다. 빨대 사용이 가능한 큰 아동은 빨대로 혀 뒤쪽에 넘기게 하고, 어린 아동은 적합한 계량 도구로 입안 깊숙이 넣은 뒤 복용 후 입을 헹구거나 이를 닦는다 ('21 기출).
• 변 색깔: 흡수되지 않은 철 때문에 변이 검거나 녹색으로 변하고 변비가 생길 수 있으며 이는 예상되는 변화다. 다만 끈적한 타르양 변과 함께 창백 악화·복통 같은 출혈 증상이 있으면 위장관 출혈을 따로 평가한다.

기간을 채우고 안전하게 보관한다
혈색소가 정상으로 돌아와도 저장철은 아직 비어 있으므로, 저장철을 채우기 위해 처방 기간을 유지하고 반응을 재검한다. 철분 과량 섭취는 어린 아동에게 위험한 중독을 일으키므로 아동 손이 닿지 않는 곳에 보관한다. 종합비타민의 철 함량은 치료량보다 훨씬 적어 그것만으로는 치료가 되지 않는다. 식이로는 고기·간·철 강화 시리얼을 권하고 우유는 적정량으로 줄인다.

혈소판 부족과 응고인자 부족은 지혈의 다른 단계다

점상출혈·점막출혈과 깊은 관절·근육 출혈을 구별한다.

지혈은 두 단계로 일어난다
혈관이 다치면 먼저 혈소판이 상처에 달라붙어 뭉치며 임시 마개를 만든다(1차 지혈). 이어 혈액 속 응고인자들이 차례로 활성화되어 섬유소 그물을 만들고, 그 그물이 마개를 단단하게 굳힌다(2차 지혈). 혈소판이 부족해도, 응고인자가 부족해도 출혈하지만 어느 단계가 망가졌느냐에 따라 출혈 모습이 다르다.

출혈 모습이 다른 이유
혈소판이 부족하면 작은 모세혈관의 미세한 손상을 막지 못해 피부·점막에 바늘 끝 같은 점상출혈, 멍, 코피, 잇몸 출혈이 생긴다. 응고인자가 부족하면 임시 마개는 생기지만 굳지 않아, 관절·근육 같은 깊은 곳에 피가 고이고 상처의 출혈이 오래 계속되거나 멈췄다가 다시 난다.

같은 점상출혈이라도 위험한 경우
점상출혈에 고열과 처짐 같은 전신 악화가 함께 있으면 수막구균 패혈증처럼 빠르게 진행하는 감염일 수 있다. 이때는 단순 ITP로 보고 넘기지 말고 패혈증 등 다른 원인을 즉시 평가한다. 백혈병처럼 골수에서 혈소판을 만들지 못해 생기는 경우도 있어 다른 혈구의 이상과 전신 증상을 함께 본다.

ITP는 출혈 정도와 생활 속 손상 위험을 함께 관리한다 '24 · '25

혈소판 숫자만 정상으로 만드는 것이 치료 목표는 아니다.

ITP는 면역이 자기 혈소판을 없애는 병이다
면역혈소판감소증(ITP, 특발성 혈소판감소성 자반증)은 몸의 면역이 자기 혈소판에 항체를 만들어 비장 등에서 혈소판이 빠르게 파괴되는 병이다. 아동에서는 바이러스 감염 뒤 몇 주 안에 갑자기 생기는 경우가 많다 ('24·'25 기출).

특징: 다친 적 없는데 멍과 점상출혈이 생긴다
외상이 없었는데도 피부에 점상출혈과 멍이 생기고 코피·잇몸 출혈이 날 수 있지만, 그 밖에는 비교적 잘 지내는 아동에서 볼 수 있다. 열이 없고 간·비장·림프절이 커지지 않는다는 점이 백혈병과 구별되는 단서다. 혈구검사·말초혈액도말과 진찰로 혈소판만 줄었는지 확인하고 다른 원인을 배제한다.

치료는 출혈 정도에 맞춘다
아동의 ITP는 수개월 안에 저절로 회복되는 경우가 많다. 그래서 출혈이 경미하면 관찰할 수 있고, 점막 출혈이 심하거나 중증 출혈 위험이 높으면 스테로이드·면역글로불린 등으로 혈소판 파괴를 줄인다. 수혈한 혈소판도 같은 항체에 의해 곧 파괴되므로, 혈소판 수치가 낮다고 자동으로 수혈하지 않고 생명을 위협하는 출혈 같은 경우에 의료진이 결정한다.

생활 속 출혈 예방
혈소판이 낮을 때는 작은 충격도 출혈로 이어지므로 손상 기회를 줄이는 것이 간호의 중심이다.

• 가구 모서리를 보호하고, 부드러운 칫솔로 이를 닦는다.
• 코를 세게 풀거나 후비지 않게 하고, 직장 체온 측정처럼 점막을 자극하는 처치를 피한다.
• 접촉 운동·머리 외상 위험이 큰 활동을 줄이되, 활동을 모두 금지하기보다 현재 위험에 맞는 놀이를 고른다. 아동의 발달과 정서에도 놀이가 필요하기 때문이다.
• 아스피린·일부 소염진통제는 혈소판 기능을 떨어뜨리고, 근육주사는 근육 속 출혈을 일으킬 수 있어 의료진과 먼저 상의한다.

심한 두통·반복 구토·의식 변화는 머리 속 출혈의 신호일 수 있으므로, 이런 증상이나 머리를 다친 경우, 멈추지 않는 출혈이 있으면 즉시 평가받도록 보호자에게 알린다.

혈우병 출혈은 필요한 인자를 신속히 보충한다 '22

관절이 아프고 붓는 초기 신호도 출혈로 생각한다.

혈우병은 응고인자가 부족한 유전 질환이다
혈우병 A는 8인자, B는 9인자가 부족하다. 이 유전자는 X염색체에 있어 X염색체가 하나뿐인 남아에게 주로 나타나고, 어머니가 보인자인 경우가 많다(X연관 열성 유전). 응고인자가 부족하면 혈소판 마개를 굳히지 못해 출혈이 오래 계속된다.

관절 출혈을 알아보는 법
혈우병의 대표 출혈은 무릎·팔꿈치·발목 같은 관절 안 출혈이다. 관절이 따끔거리거나 뻣뻣한 느낌으로 시작해 통증·따뜻함·부종·움직임 감소로 나타난다. 걸음마를 시작하며 넘어지는 시기부터 잦아진다. 관절 출혈이 반복되면 연골이 손상되어 관절이 굳고 변형되므로 빨리 멈추는 것이 중요하다.

가장 먼저: 부족한 인자를 신속히 보충한다
출혈의 원인이 응고인자 부족이므로 치료의 핵심은 처방된 해당 응고인자를 신속히 투여하는 것이다. 외부 출혈이 보이지 않아도 관절 증상이 있으면 평가하고 투여한다. 예방요법은 정기적으로 인자를 보충해 출혈과 관절 손상을 미리 막는 것이며, 비인자 치료 등은 전문팀 계획을 따른다. 철분이나 혈소판은 부족한 응고인자를 대신하지 못한다 ('22 기출).

보조 간호: 인자 투여와 함께
출혈 부위는 압박·지지하고 얼음찜질과 휴식, 거상으로 출혈과 통증을 줄인다. 이런 보조 간호 때문에 인자 투여가 늦어지지 않게 한다. 급성기에 강하게 마사지하거나 무리하게 관절을 움직이면 출혈이 다시 생기므로 피하고, 출혈이 멈춘 뒤 관절 기능을 지키기 위한 운동을 단계적으로 시작한다.

응급 신호와 생활 교육
머리·목·복부를 다쳤거나 두통·구토·의식 변화 같은 신경학적 증상이 있으면 내부 출혈 응급으로 보고 즉시 평가한다. 아스피린·근육주사·거친 칫솔은 출혈 위험을 높이므로 피하고, 수영처럼 관절에 부담이 적은 운동을 권한다. 치과 진료는 미리 치료팀과 계획한다. 아동이 자라면 스스로 출혈 신호를 알아차리고 알리도록 가르치고, 의료 정보 카드나 팔찌를 지니게 한다.