표에서 읽어야 할 원리
표피만 다친 1도 화상은 장벽이 남아 있어 진물이 없고 건조하다. 얕은 2도는 진피의 모세혈관과 신경이 살아 있으면서 손상되므로, 혈관에서 액체가 새어 나와 수포가 생기고 신경이 자극되어 가장 아프다. 깊은 2도로 내려갈수록 혈관과 신경이 함께 파괴되어 창백해지고 감각이 줄어든다. 3도는 진피 전체가 타서 혈관·신경이 없으므로 건조하고 가죽처럼 단단하며 해당 부위는 감각이 떨어진다.

회복과 이식의 차이
같은 2도라도 진피가 얼마나 남았는지에 따라 회복과 피부이식 필요성이 다르다. 진피 속 모낭·땀샘에 남은 세포가 새 표피를 만들 수 있으면 스스로 낫고, 깊어서 그런 세포가 거의 남지 않으면 오래 걸리고 흉터가 크거나 이식이 필요하다. 3도는 스스로 덮일 세포가 없어 보통 이식이 필요하다.

3도인데 많이 아프다고 할 때
3도 화상 주변에는 얕은 화상이 함께 있는 경우가 많아, 전체적으로는 통증이 클 수 있다. 근육·뼈까지 손상된 경우는 피부 전층을 넘어선 더 깊은 손상이다.

화상의 위험도는 넓이만으로 정해지지 않는다. 다음 화상은 면적이 작아도 전문 화상 치료 평가가 필요하다.

• 깊은 화상: 스스로 낫기 어렵고 이식이 필요할 수 있다.
• 얼굴·손·발·회음부·큰 관절: 흉터와 구축이 생기면 먹기·쥐기·걷기·배설 같은 기능과 외모에 큰 장애를 남긴다. 회음부는 대소변 오염으로 감염 위험도 높다.
• 흡입손상 의심: 겉의 상처와 관계없이 기도가 부어 막힐 수 있다.
• 화학·고전압 전기 손상: 겉보다 속의 손상이 더 깊고 넓을 수 있다.

깊이는 처음과 달라질 수 있다
화상 직후에는 주변 조직의 혈류가 나빠지면서 손상이 하루 이틀에 걸쳐 더 깊어지거나 경계가 뚜렷해질 수 있다. 그래서 처음 본 깊이로 끝내지 않고 반복해서 사정한다.

한쪽 팔의 앞면은 약 4.5%, 한쪽 다리의 앞면은 약 9%로 추정한다. 작은 흩어진 화상은 환자 자신의 손바닥 면 전체(손가락 포함)를 약 1%로 보는 방법을 사용할 수 있다.

소아는 머리와 다리의 비율이 성인과 달라 성인 9의 법칙을 그대로 적용하지 않는다. 나이에 따른 비율을 반영하는 룬드–브라우더 표를 활용한다.

넓이는 장벽을 잃은 면적이다
화상 범위가 넓을수록 수분이 증발하고 열이 빠져나가며 세균이 들어오는 면적이 커진다. 또 손상 부위에서 혈관 밖으로 체액이 새는 양이 늘어나, 화상 면적(%TBSA)이 수액 소생량을 계산하는 기준이 된다. 넓이를 확인한 뒤에는 순환(혈압·맥박·소변량)과 체온을 함께 관찰한다.

넓이와 별도로 보아야 할 것
면적이 작아도 연기를 마셨다면 기도 손상이 있을 수 있고, 겉의 넓이가 작아도 깊은 손상일 수 있다. 넓이는 위험의 한 축일 뿐이므로 기도와 깊이는 따로 평가한다.

1. 열원에서 분리한다: 먼저 현장 안전을 확보하고 열원에서 떼어 낸다. 반지·시계·조이는 물건은 부종이 오기 전에 뺀다. 화상 부위는 곧 부어오르는데, 그 뒤에는 빠지지 않고 혈류를 조인다. 피부에 붙은 옷은 억지로 떼면 피부까지 벗겨지므로 붙은 부분은 남기고 주변을 잘라 낸다.
2. 반응·기도·호흡·순환을 확인한다: 얼굴·목 화상이나 연기 흡입이 있으면 기도 손상을 먼저 의심한다. 기도가 막히면 상처 처치보다 빨리 생명을 위협하기 때문이다.
3. 시원한 흐르는 물로 약 20분 식힌다: 피부에 남은 열이 깊은 조직까지 손상을 넓히는 것을 멈추고 통증을 줄인다. 얼음·얼음물은 혈관을 강하게 수축시켜 이미 손상된 조직의 혈류를 더 줄이고 동상 같은 추가 손상과 저체온을 일으킨다. 알코올·치약·기름은 열을 가두거나 상처를 오염시키고 나중에 상처 평가를 어렵게 한다.
4. 깨끗하고 달라붙지 않는 재료로 느슨하게 덮는다: 공기에 닿는 통증을 줄이고 오염을 막는다. 느슨하게 덮어야 부종이 생겨도 조이지 않는다. 수포는 아래의 상처를 덮어 보호하는 막이므로 임의로 터뜨리지 않는다.

식히되 몸은 따뜻하게
넓은 화상, 어린이·노인은 피부로 열이 빠져나가는 데다 냉각까지 더해지면 저체온이 생기기 쉽다. 저체온은 혈액 응고와 순환을 나쁘게 만든다. 상처만 식히고 나머지 몸은 덮어 따뜻하게 유지하며, 몸 전체를 차가운 물에 오래 담그지 않는다. 냉각 때문에 응급 이송과 기도·순환 처치가 늦어지지 않게 한다.

화학화상: 씻어 내는 것이 냉각이다
화학물질은 피부에 남아 있는 동안 계속 조직을 녹인다. 처치자는 먼저 보호구를 착용해 자신이 오염되지 않게 하고, 오염된 옷을 벗긴다. 마른 가루는 물에 녹으면 피부에 더 넓게 퍼질 수 있으므로 먼저 털어 낸 뒤, 물질에 맞는 방법으로 충분히 세척한다. 산을 염기로, 염기를 산으로 중화하려 하면 반응열로 화상이 더 깊어질 수 있어 다른 약품을 쓰지 않는다. 물과 반응하는 물질 등 예외가 있으므로 물질 정보와 전문 지시를 확인한다.

전기화상: 겉은 작아도 속은 깊다
전원을 차단하기 전에는 환자를 만지면 처치자도 감전되므로 직접 손대지 않는다. 전류는 몸속을 지나며 심장·근육·신경을 손상시키므로, 들어가고 나온 자리의 흔적이 작아도 부정맥, 근육 손상, 쓰러질 때의 외상이 함께 있을 수 있다. 그래서 심전도를 확인하고 전신 상태를 평가한다. 근육이 많이 파괴되면 신장이 손상될 수 있다(아래 체액·전해질 표에서 다룬다) ('22 기출).

의심해야 할 단서

• 밀폐된 공간에서 난 화재: 연기를 오래 들이마셨을 가능성이 크다.
• 얼굴·목의 화상, 입안의 그을음, 검은 가래: 뜨거운 연기가 입과 기도로 들어갔다는 흔적이다 ('23 기출).
• 쉰 목소리, 협착음(숨 쉴 때 목에서 나는 높고 거친 소리), 호흡곤란: 성대와 기도가 이미 붓고 좁아지고 있다는 신호다.

왜 기도 확보를 서두르나
기도 부종은 시간이 지나고 수액이 들어가면서 더 심해진다. 이미 많이 부은 뒤에는 관을 넣기가 매우 어려워지므로, 단서가 있으면 산소를 공급하고 기도·호흡을 반복 평가하면서 조기 기도 확보(기관내삽관)가 필요한지 의료진과 즉시 판단한다. 콧털이 탄 소견은 흡입을 의심할 단서 중 하나이며, 삽관 여부는 쉰 목소리·협착음·호흡곤란 같은 기도 소견을 함께 보고 결정한다.

우선순위
겉의 화상이 작아도 연기를 많이 마셨다면 중증일 수 있다. 기도가 막히는 것은 몇 분 안에 생명을 위협하므로, 상처 면적을 재거나 통증을 조절하는 일보다 호흡 평가를 먼저 한다.

무슨 일이 생기나
불완전 연소로 생긴 일산화탄소는 산소보다 훨씬 강하게 헤모글로빈에 달라붙는다. 그만큼 헤모글로빈이 산소를 싣지 못해, 혈액이 붉게 보여도 조직에는 산소가 전달되지 않는다. 두통·어지러움·구역·의식 저하가 나타나고 심하면 혼수에 이른다.

왜 SpO₂를 믿을 수 없나
일반 맥박산소측정기는 빛의 색으로 헤모글로빈을 구별하는데, 일산화탄소가 붙은 헤모글로빈을 산소가 붙은 헤모글로빈과 거의 구별하지 못한다. 그래서 일반 맥박산소측정기의 SpO₂가 정상처럼 보여도 중독을 배제할 수 없다. 동맥혈 산소분압은 혈장에 녹아 있는 산소를 재는 값이라 헤모글로빈이 산소를 얼마나 싣는지는 보여 주지 못해, 이것만으로도 충분히 배제할 수 없다.

무엇을 하나
노출력·의식·두통 등을 확인하고 일산화탄소헤모글로빈 검사를 연결한다. 고농도 산소를 주면 산소가 일산화탄소와 경쟁해 헤모글로빈에서 떨어뜨리는 속도가 빨라지므로, 의심되면 검사 결과를 기다리지 않고 고농도 산소 치료를 시작한다.

물은 많은데 혈관 안은 모자란다
넓은 화상에서는 모세혈관 벽이 새기 쉬워져 물과 단백질이 혈관 밖 조직으로 빠져나간다. 조직에 물이 고여 부종이 생기지만, 그만큼 혈관 안에서 순환할 혈액량은 줄어든다(저혈량). 이 상태가 계속되면 혈압이 떨어지고 장기로 가는 혈류가 부족해지는 화상 쇼크가 온다. 따라서 부종이 있다는 이유로 수액이 불필요하다고 판단하면 안 되며, 처방된 수액 소생을 시행한다.

소변량이 가장 쓸모 있는 지표인 이유
신장은 들어오는 혈류가 줄면 곧바로 소변을 줄인다. 그래서 시간당 소변량은 수액이 장기까지 충분히 가고 있는지를 가장 빨리, 반복해서 보여 주는 지표다. 유치도뇨관으로 매시간 측정하고, 혈압·맥박·말초 관류(조직에 혈액이 도달하는 상태)·의식과 함께 본다.

목표와 해석
성인 중증 화상에서 흔히 참고하는 소변량 목표는 약 0.5 mL/kg/시간이다. 60 kg이면 약 30 mL/시간이다. 0.3 mL/kg/시간처럼 적게 나오면 카테터가 막혔는지 먼저 확인하고, 순환 부족이나 신손상이 있는지 평가한다. 소변량이 적다고 수액만 계속 늘리면 부종이 폐와 기도, 복부까지 악화될 수 있으므로 다른 지표와 함께 판단해 속도를 조정한다 ('25 기출).

전통적인 계산식
전통적인 Parkland 공식은 화상 후 첫 24시간의 젖산링거액 추정량을 4 mL × 체중(kg) × 화상 면적(%TBSA)으로 계산한다. 면적 30%는 0.3이 아니라 30을 넣는다.

시간 배분의 시작점
계산량의 절반을 화상 발생 후 첫 8시간, 나머지를 다음 16시간에 배분하며, 시간의 시작점은 병원 도착이 아니라 화상 발생 시각이다.

현재 권고·문제의 조건
다만 이것을 모든 환자의 고정 처방으로 적용하지 않는다. 2024년 미국화상학회 지침은 성인 20% TBSA 이상 화상에서 과도한 수액을 줄이기 위해 2 mL/kg/%TBSA를 기준으로 소생을 시작하도록 권고한다. 문제에서 특정 공식을 지정하면 그 조건으로 계산하고, 실제 치료에서는 기관의 소생 프로토콜과 처방을 따른다.

실제 투여 중 재평가
이미 투여한 수액, 손상 후 경과 시간, 시간당 소변량·관류와 폐부종 등 과부하 징후를 보며 속도를 조정한다. 공식으로 나온 총량을 반드시 모두 채우거나, 늦게 도착했다는 이유로 남은 양을 임의로 급속 주입하지 않는다.

보통 초기 24–48시간의 소생기를 기준으로 설명하며, 실제 경과는 검사와 임상 소견으로 판단한다.

미오글로빈은 근육에 산소를 저장하는 단백질이다. 전기 손상 등으로 근육세포가 많이 파괴되면 혈액으로 나와 소변을 짙게 만들고 신장을 손상시킬 수 있으므로 소변량·색과 신기능·칼륨을 함께 본다.

감염: 피부 장벽이 없는 상처
화상 상처는 세균을 막는 피부가 없고 괴사조직이 남아 있어 세균이 자라기 쉽다. 손 위생과 무균적 상처 관리를 지키고, 상처의 색·냄새·분비물 변화와 함께 발열·의식·순환 변화를 평가한다. 감염이 온몸으로 퍼지면 이런 전신 변화가 먼저 나타날 수 있기 때문이다. 예방적 전신 항생제를 모든 화상에 일률적으로 쓰는 것은 아니며, 내성균을 줄이기 위해 감염 근거가 있을 때 쓴다.

영양: 상처를 메울 재료와 에너지
넓은 화상은 몸의 대사 요구를 크게 높이고, 새 조직을 만드는 데 단백질이 많이 쓰인다. 그래서 단백질과 에너지 공급을 계획한다. 상태가 허용하면 조기 경장영양을 고려하는데, 장을 쓰면 장 점막이 유지되어 장내 세균이 혈액으로 넘어가는 것을 줄이는 데 도움이 된다. 영양팀과 조정한다.

통증: 처치 전에 미리
드레싱 교체는 화상 환자에게 가장 아픈 시간이다. 상처 처치 전 진통 효과가 나타날 시간을 고려해 약물을 투여한다. 심한 초기 화상에서는 순환이 불안정해 근육·피하로 준 약의 흡수가 불확실하므로 처방에 따라 정맥 경로를 쓴다.

피부이식 부위 관찰
피부이식은 다른 부위에서 얻은 피부로 상처를 덮는 치료다. 옮겨 붙인 피부를 이식편, 피부를 떼어 낸 자리를 공여부라고 한다. 이식편은 아래 상처 바닥에서 새 혈관이 자라 들어와야 붙으므로, 그 사이 마찰·전단·압박으로 밀리거나 들뜨면 혈관이 끊겨 실패한다. 이식 부위와 공여부를 구별해 관찰하고, 움직임 허용 시점은 이식 부위와 수술 지시를 따른다.

상처 상태에 맞는 처방 드레싱과 국소제(상처에 직접 바르는 항균 연고 등)를 적용한다. 국소제는 상처 표면의 세균 수를 줄이지만, 손이나 기구로 옮겨지는 세균은 막지 못한다. 그래서 손 위생·상처 사정·무균적 처치를 함께 지켜야 효과가 있다.

화상 상처는 흙·이물질로 오염되기 쉬워 파상풍 예방이 필요할 수 있다. 접종력과 상처 상태에 따라 예방접종·면역글로불린 필요성을 별도로 확인한다.

가피절개술: 조이는 띠를 푼다
3도 화상의 가피는 탄력이 없어 늘어나지 않는 팽팽한 띠처럼 작용한다. 팔다리를 빙 둘러싼 깊은 화상에 수액 소생으로 부종이 더해지면 안쪽 압력이 올라 혈관과 신경이 눌리고 말초 순환이 나빠진다. 그래서 통증·감각·피부색·온도·모세혈관 재충만·맥박을 반복해 살핀다. 가슴을 둘러싸면 흉곽이 펴지지 못해 호흡도 제한된다. 이런 경우 가피절개술로 가피를 세로로 갈라 조임을 푼다. 가피에는 신경이 없어 절개 자체의 통증은 적다.

구축 예방: 편한 자세가 굳는 자세다
구축은 흉터와 연부조직이 줄어 관절이 굳고 움직임이 제한되는 것이다. 아픈 환자는 관절을 굽힌 자세를 편하게 느끼는데, 상처는 그 자세에서 오그라들며 낫기 때문에 굽힌 채 굳는다. 그래서 처방된 자세(대개 관절을 펴는 쪽)·관절운동·부목과 재활을 이어 가고, 상처가 있어도 관절을 오랫동안 굽힌 채 두지 않게 한다.

마음과 사회 복귀
외모 변화, 수면 장애, 불안은 회복을 늦추고 재활 참여를 어렵게 한다. 이를 사정하고 지지하며 사회 복귀를 함께 돕는다.