조골세포는 뼈를 만들고 파골세포는 오래된 뼈를 흡수한다. 뼈는 단단한 고정물이 아니라 계속 교체되는 조직이다. 골다공증에서는 뼈의 양과 구조가 약해지고, 골연화증에서는 뼈에 칼슘·인 같은 무기질이 충분히 쌓이지 않아 단단해지지 못하는 문제가 중심이다.

손상 용어도 조직과 연결한다. 염좌(sprain)는 인대가 늘어나거나 찢어진 손상, 근육·힘줄 손상(strain)은 근육이나 힘줄이 늘어나거나 찢어진 손상이다. 통증·부종이 비슷해도 손상된 조직과 정도에 따라 보호·재활 계획이 달라진다.

능동운동은 환자가 스스로 움직이고, 수동운동은 다른 사람이나 기구가 움직여 주는 것이다. 등척성 운동은 관절 각도를 거의 바꾸지 않고 근육에 힘을 주는 운동이다. 석고붕대 안에서 허벅지에 힘을 주는 운동과 무릎을 실제로 굽혔다 펴는 운동을 구별한다.

관절운동범위를 유지하는 운동은 굳는 것을 막고 움직임을 보존하는 데 목적이 있다. 근력운동은 힘을 만드는 능력을 높이는 데 목적이 있다. 수동운동을 했다고 환자 스스로의 근력이 충분히 회복됐다고 보지는 않으며, 허용된 활동을 목적에 맞게 이어 간다.

외상 여부, 시작 시점, 통증 위치와 퍼지는 방향, 활동·휴식에 따른 변화, 아침 강직의 지속 시간을 확인한다. 한쪽 관절인지 여러 관절인지, 열감·발열·체중 감소가 동반되는지도 살핀다. 통증 때문에 못 움직이는 것과 힘 자체가 약해진 것은 구별해야 한다.

양쪽의 정렬, 부종, 피부색, 변형, 근육 위축을 비교한 뒤 압통·열감을 확인한다. 관절운동범위와 근력을 평가하되 급성 골절·탈구가 의심되면 억지로 움직이거나 마찰음을 유발하지 않는다.

근력은 0–5등급으로 기록한다. 0은 수축 없음, 1은 수축만 있고 움직임 없음, 2는 중력의 영향을 줄이면 움직임, 3은 중력을 이겨 움직임, 4는 저항을 일부 버팀, 5는 정상 저항을 버팀이다. 예를 들어 팔을 스스로 들어도 검사자가 누르는 힘을 버티지 못하면 3등급에 해당한다.

무엇을 할 수 있는지로 기능을 본다
근골격계 질환의 목표는 결국 다시 걷고, 앉았다 일어나고, 옷을 입고, 물건을 잡는 것이다. 그래서 기능은 걷기·계단 오르내리기·앉았다 일어나기·옷 입기·물건 잡기 가운데 무엇이 어려운지를 직접 확인한다.

통증이 줄었는데 나빠질 수도 있다
통증은 진통제나 휴식으로 쉽게 줄어들지만, 그동안 신경이 눌려 감각이 둔해지거나 근력이 약해지는 일은 따로 진행될 수 있다. 통증 점수만 보면 이런 악화를 놓치므로, 감각·근력·동작을 이전 사정과 같은 방법으로 반복해 비교한다. 같은 방법으로 재야 변화가 실제 상태 변화인지 판단할 수 있다.

퇴원 계획까지 이어진다
움직임이 불편한 사람에게 가장 흔한 2차 손상은 낙상이다. 그래서 낙상 위험, 보조기 사용 능력, 집의 계단과 화장실 환경을 사정해 퇴원 계획에 포함한다.

왜 손끝·발끝을 보나
석고붕대·부목·붕대는 바깥에서 팔다리를 단단히 감싸고 있다. 그 안에서 손상 부위가 부으면 늘어날 공간이 없어 압력이 안쪽의 혈관과 신경으로 향한다. 혈관과 신경은 고정물보다 먼 쪽, 즉 손끝·발끝을 담당하므로 말단의 상태가 고정물 안에서 무슨 일이 생기는지 알려 주는 창이 된다. 이를 신경혈관 사정이라 하고, 고정 전후와 처치 뒤에 반복한다 ('22 기출).

건강한 쪽과 비교한다
피부색이나 온도는 사람마다 다르므로 한쪽만 보면 정상인지 판단하기 어렵다. 다치지 않은 쪽과 나란히 비교해야 차이가 드러난다. 모세혈관 재충만은 손톱·발톱을 눌러 하얗게 만든 뒤 분홍빛이 돌아오는 속도를 보는 것으로, 건측보다 늦으면 말단으로 가는 혈류가 줄었다는 뜻이다.

6P와 늦게 나타나는 소견
통증·창백·맥박 소실·감각 이상·마비·냉감은 흔히 6P로 묶는다. 신경은 혈류 부족에 가장 민감해서 저림·통증이 먼저 나타나고, 큰 동맥은 압력이 높아 오래 버티므로 맥박은 마지막까지 남는 경우가 많다. 그래서 맥박 소실과 마비가 나타날 때까지 기다리면 늦을 수 있다. 말초맥박이 만져져도 구획 안의 미세혈류는 이미 감소할 수 있다 ('21 기출).

여러 사정 결과를 함께 비교
동맥으로 들어오는 혈액이 줄면 피부가 차갑고 창백해질 수 있다. 부종은 정맥 정체나 염증에서도 생기므로 부종 하나만으로 원인을 정하기 어렵다. 맥박·피부색·온도·감각·운동을 함께 비교해야 동맥 혈류 문제인지, 신경 압박인지, 단순한 부종인지 가려진다.

비골신경은 왜 잘 눌리나
비골신경(총비골신경)은 무릎 바깥쪽의 튀어나온 뼈인 비골두를 감고 지나간다. 이 자리는 피부 바로 아래에 뼈가 있어 신경을 보호할 근육이나 지방이 거의 없다. 그래서 다리 석고붕대의 위쪽 가장자리, 꽉 감은 붕대, 다리가 바깥으로 돌아간 채 침대에 오래 눌린 자세 등에서 쉽게 압박된다.

눌리면 무엇이 달라지나
이 신경은 발등을 정강이 쪽으로 들어 올리고(배측굴곡) 발가락을 펴는 근육을 움직인다. 신경이 손상되면 발등을 들지 못해 발끝이 아래로 처지는 족하수가 나타나고, 걸을 때 발끝이 바닥에 끌린다. 감각은 심부비골신경의 대표 감각 영역인 발등 전체나 발바닥이 아닌 엄지발가락과 둘째 발가락 사이에서 먼저 확인한다 ('22·'25 기출).

사정과 간호
환자에게 발등과 발가락을 몸 쪽으로 당겨 보게 해 힘을 보고, 엄지와 둘째 발가락 사이의 감각을 건측과 비교한다. 힘이 약해지거나 저림이 생기면 압박이 계속될수록 신경 손상이 회복되기 어려워지므로 바로 보고하고, 석고 가장자리나 붕대가 비골두를 누르는지 확인한다. 평소에는 다리가 바깥으로 돌아가 무릎 바깥쪽이 눌리지 않도록 자세를 잡는다.

비슷한 이름과 구별
손목을 위로 들지 못해 손이 처지는 수근하수는 위팔 뒤쪽을 지나는 요골신경 손상과 연결한다. 볼크만 허혈구축은 신경 하나가 눌린 것이 아니라 심한 허혈로 근육 자체가 손상된 뒤 섬유화되어 구축이 남는 상태로, 주로 아래팔의 구획증후군을 놓쳤을 때 생기는 후유증이다(2편 구획증후군에서 다룬다).

즉시 보고할 변화
새로 생긴 심한 통증, 감각 저하, 차가운 말단, 운동 약화는 고정물 안의 압박이나 혈류 저하를 알리는 신호이므로 즉시 보고한다. 이런 손상은 시간이 지날수록 회복 가능성이 줄어 발견 시점이 결과를 좌우한다.

기록과 반복
고정 전후와 처치 후 상태를 기록하고 기관 지침의 간격에 따라 반복한다. 기록이 있어야 다음 사정에서 무엇이 언제부터 달라졌는지 비교할 수 있다.

진통제나 마사지보다 평가가 먼저인 이유
통증 증가는 그 자체가 압박의 경고일 수 있다. 원인을 확인하지 않고 진통제만 더하면 경고 신호가 가려지고, 혈류가 떨어진 다리를 문지르면 손상된 조직에 압력이 더해지거나 정맥 혈전이 떨어져 나갈 수 있다. 그래서 통증을 호소하면 먼저 신경혈관 상태를 평가한 뒤, 원인에 맞게 압박 해소·진통을 진행한다.

십자인대는 허벅지뼈와 정강뼈 사이의 과도한 앞뒤 움직임을 제한한다. 반월상연골은 두 뼈 사이에서 하중을 나누는 반달 모양의 조직이다. 따라서 라크만은 관절의 흔들림, 맥머레이는 반월상연골 손상 가능성, 팽륜 징후는 관절 안에 고인 액체와 연결한다 ('22·'23 기출).

알렌 검사는 손의 동맥 순환을, 커니그 징후는 수막 자극을 평가하는 검사다. 정중신경 압박이나 어깨 힘줄을 확인하는 검사와 구별한다.

발열을 동반한 급성 관절 부종에서는 감염을 놓치지 않는 것이 우선이다. 요산이 높으면 통풍 위험이 커지지만 증상이 없는 경우도 있다. RF도 다른 질환에서 양성일 수 있어 관절의 통증·붓기·분포와 다른 검사 결과를 함께 해석한다.