TIA는 뇌 등의 혈류가 일시적으로 부족해 신경 증상이 생기지만 급성 경색의 증거 없이 회복되는 상태다. 증상이 사라졌다는 사실만으로 TIA인지 확정하거나 안전하다고 판단하지 않고, 뇌졸중과 같은 신속한 평가를 받는다.

급성 뇌졸중에서는 막힌 혈관 주변의 뇌조직이 시간이 지날수록 죽어 가므로, 첫 대응은 살릴 수 있는 치료로 빨리 연결하는 것이 목표다.

1. 기도·호흡·순환과 혈당
   의식이 떨어지면 기도가 막힐 수 있어 먼저 확인한다. 저혈당은 편마비·의식 변화처럼 보여 뇌졸중으로 오인될 수 있고 바로 교정할 수 있으므로 혈당을 반드시 잰다.
2. 마지막 정상 시각과 병력
   혈전용해 치료는 증상이 시작된 시각, 모르면 마지막으로 정상이었던 시각부터 시간을 계산한다. 자다가 깨서 발견했다면 잠들기 전이 마지막 정상 시각이다. 항응고제 복용·최근 수술·출혈 병력은 출혈 위험을 판단하는 데 필요하다. 이어 신속한 영상검사를 준비한다.
3. 삼킴 선별검사 전 금식
   뇌졸중은 삼킴 근육의 조절도 떨어뜨려 흡인성 폐렴을 일으키기 쉽다. 그래서 선별검사로 안전을 확인하기 전에는 음식·물·경구약을 주지 않는다.
4. 영상으로 출혈 확인 후 항혈전 치료
   출혈성 뇌졸중에 혈전용해제나 항혈전제를 쓰면 출혈이 더 커진다. 그래서 CT로 출혈이 없음을 확인한 뒤에 투여를 결정한다.

재관류란
막힌 혈관의 혈류를 다시 통하게 하는 것을 재관류라 한다. 뇌경색 중심부는 이미 죽었어도 그 주변에는 혈류가 줄어 기능만 멈춘 조직(반음영)이 남아 있다. 이 조직은 시간이 지나면 죽지만 빨리 혈류가 돌아오면 살아날 수 있어, 재관류 치료의 목적은 바로 이 주변 조직을 구하는 것이다.

정맥 혈전용해: t-PA가 혈전을 녹인다
혈전은 피브린이라는 단백질 그물에 혈구가 엉겨 붙은 덩어리다. t-PA(조직플라스미노겐활성제, 알테플라제)는 플라스미노겐을 피브린을 분해하는 효소인 플라스민으로 바꿔 혈전을 녹인다. 이미 만들어진 혈전을 녹이는 점이 혈전이 새로 생기지 않게 막는 항응고제·항혈소판제와 다르다. 대신 몸의 다른 곳에서 지혈하던 혈전도 녹일 수 있어 가장 큰 부작용은 출혈이다. 용량은 체중으로 계산하므로 투여 전 체중과 처방을 확인한다 ('23 기출).

정맥 혈전용해 시간창
일반적인 정맥 혈전용해의 시간창은 증상 발생 또는 마지막 정상 시각으로부터 4.5시간 이내이다. 시간이 지날수록 살릴 조직은 줄고 출혈 위험은 커지기 때문이다. 발병 시간이 불명확하거나 더 지난 경우에도 영상으로 선별된 일부 환자는 치료 대상이 될 수 있다.

기계적 혈전제거술
혈관 안으로 카테터를 넣어 혈전을 잡아 빼거나 흡인하는 방법이다. 큰 혈관이 막힌 경우 평가하며, 선택된 환자에서는 더 긴 시간창을 적용하므로 시간이 지났더라도 의료진의 평가로 연결한다.

혈압 기준과 그 이유
혈압이 높은 상태에서 혈전을 녹이면 약해진 뇌혈관이 터져 두개내출혈이 생기기 쉽다. 그래서 정맥 혈전용해 전 혈압은 일반적으로 185/110 mmHg 미만, 투여 후 24시간은 180/105 mmHg 이하로 관리한다. 이 기준은 혈전용해 환자에게 적용하는 것이며, 일반 허혈성 뇌졸중 환자의 혈압을 모두 이 수치로 급히 내리는 것은 아니다. 혈압을 너무 빨리 내리면 주변 조직으로 가는 혈류가 줄 수 있기 때문이다.

무엇을 감시하나
신경학적 상태·혈압·출혈·혈관부종(입술·혀가 붓는 알레르기 반응)을 정해진 간격으로 확인한다. 갑작스러운 두통·구토·의식 악화는 두개내출혈의 단서이므로 즉시 평가한다. 출혈을 줄이기 위해 근육주사·동맥천자 등 불필요한 침습 처치를 줄인다.

항혈전제 시작 시점
항혈소판제·항응고제는 출혈 위험을 더하므로, 통상 24시간 뒤 추적 영상으로 출혈이 없음을 확인한 후 시작 여부를 결정한다.

항혈소판제와 항응고제의 차이
동맥의 죽상경화반 위에서 생기는 혈전은 혈소판이 먼저 뭉치며 시작되므로 항혈소판제가 재발을 막는다. 반면 심방세동처럼 심장 안에서 피가 고여 생기는 혈전은 응고인자가 만드는 피브린 덩어리가 주이므로 항응고제가 필요하다. 같은 허혈성 뇌졸중이라도 원인에 따라 약을 고르는 이유다 ('25 기출).

복용 교육
항혈전제는 증상이 없어도 꾸준히 먹어야 재발을 막는다. 스스로 끊으면 재발 위험이 높아지고, 다른 진통제·약을 더하면 출혈 위험이 커지므로 시술·치과 치료 전에도 의료진과 상의하게 한다.

재발했을 때도 치료 시간이 중요하므로 환자와 가족이 징후를 알아야 한다. 얼굴 한쪽 처짐, 한쪽 팔다리 힘 빠짐, 말이 어눌하거나 이해가 안 되는 것뿐 아니라 갑작스러운 시야 이상·어지럼·균형 장애도 뇌졸중 징후다. 증상이 잠깐 있다 사라져도 일과성 허혈발작(TIA)일 수 있으므로, 기다리지 말고 증상이 시작된 시각을 기억해 바로 119로 응급 평가를 받게 한다.

뇌졸중 후에는 우울·피로·수면 장애가 흔하고 가족의 돌봄 부담도 크다. 이런 문제는 약 복용과 재활을 꾸준히 이어 가기 어렵게 만들므로 함께 평가하고 돕는다.

왜 흡인이 잘 생기나
흡인은 음식·물·침이 식도 대신 기도로 들어가는 것이다. 뇌졸중으로 혀·인두 근육의 조절과 목의 감각이 떨어지면 삼키는 순간 기도를 닫는 동작이 늦어져 흡인이 생기고, 흡인성 폐렴으로 이어진다. 그래서 의식과 삼킴 능력을 평가한 뒤에 경구 섭취를 시작한다 ('21 기출).

기침이 없어도 흡인일 수 있다
목의 감각과 기침 반사가 약하면 음식이 기도로 들어가도 기침을 하지 않는 무증상 흡인이 생긴다. 그러므로 기침 여부 대신 삼킨 뒤 목소리가 젖은 듯 변하는지, 입안에 음식이 남는지, 식사 후 발열·호흡 변화가 있는지를 함께 본다 ('23 기출).

흡인을 줄이는 식사 방법

• 몸통을 세워 앉힌다: 중력으로 음식이 식도로 내려가기 쉽고, 식후에도 잠시 앉아 있게 해 역류를 줄인다.
• 작은 양을 천천히: 한 번 삼킬 양이 적으면 기도가 닫히는 동작이 따라갈 수 있다. 한 입을 다 삼켰는지 확인하고 다음을 준다.
• 건강한 쪽으로 음식을 넣는다: 감각과 운동이 좋은 쪽이 음식을 더 잘 인지하고 조절한다.
• 점도와 자세는 평가 결과대로: 묽은 물은 빨리 흘러 흡인되기 쉬워 걸쭉하게 만들기도 한다. 턱 당기기, 점도 조절, 빨대 사용 여부는 환자마다 다른 평가 결과에 맞춰 정한다 ('25 기출).

의식이 떨어지면 영양은 위장관으로
의식 저하가 있으면 삼킴을 조절할 수 없어 입으로 먹이지 않는다. 위장관 기능이 정상이면 비위관 등으로 경장영양을 공급한다. 장을 쓰는 영양이 장 점막을 유지하고 감염 위험이 적기 때문이며, 정맥영양은 위장관을 쓸 수 없을 때 선택한다. 구강위생으로 입안 세균을 줄이는 것도 흡인성 폐렴 예방에 중요하며, 영양·수분 상태를 함께 관리한다.

실어증은 말을 이해하거나 단어·문장을 사용하는 언어 기능의 장애이고, 구음장애는 말소리를 만드는 근육 조절의 장애다. 같은 ‘말이 어눌하다’는 표현이라도 뜻을 이해하는지, 하고 싶은 말을 구성하는지, 발음을 명료하게 만드는지 나누어 확인한다 ('25 기출).

말이 잘 나오지 않는다고 이해력·지능이 모두 낮아졌다고 판단하지 않는다.

옷은 마비된 쪽부터 입히고, 건강한 쪽부터 벗긴다
마비된 팔은 움직임이 제한되므로 먼저 소매에 넣어 두어야 건강한 팔이 남은 공간에서 자유롭게 움직여 옷을 입을 수 있다. 벗을 때는 반대로 건강한 팔을 먼저 빼야 옷이 느슨해져 마비된 팔을 무리 없이 뺄 수 있다 ('21 기출).

마비된 팔을 당기지 않는다
마비된 어깨는 근육이 관절을 붙잡아 주지 못해 쉽게 아래로 빠지고(아탈구) 통증이 생긴다. 이동하거나 자세를 바꿀 때는 팔을 잡아당기지 말고 어깨와 몸통을 받친다.

합병증 예방
관절가동범위 운동과 바른 체위로 구축을 막고, 피부를 확인해 욕창을 예방하며, 균형과 감각이 떨어져 있으므로 낙상 위험을 관리한다. 스스로 할 수 있는 동작은 건강한 쪽을 이용해 직접 하게 하여 독립성을 높인다.

편측 무시
한쪽 공간이나 신체를 잘 인식하지 못하는 편측 무시는 시야 결손과 다른 문제다. 안전하게 무시하는 쪽을 탐색하도록 훈련한다.

시야의 문제와 주의의 문제
동측반맹은 양쪽 눈에서 같은 방향의 시야 절반이 보이지 않는 상태다. 예를 들어 왼쪽 동측반맹은 왼쪽 눈 전체가 보이지 않는 것이 아니라, 두 눈 모두에서 바라보는 공간의 왼쪽 절반이 빠지는 것이다. 편측 무시는 한쪽 공간이나 몸에 주의를 기울이지 못하는 문제로, 단순히 눈이 보이지 않는 것과 다르다.

관찰과 재활
식판 한쪽의 음식을 남기거나 한쪽 팔을 돌보지 않는 모습이 나타날 수 있지만, 이런 행동 하나로 반맹과 무시를 확정하지 않는다. 두 문제가 함께 생길 수도 있다. 시야·주의 기능을 평가하고 눈과 고개를 돌려 빠뜨린 쪽을 탐색하도록 훈련한다. 필요한 물건을 안전하게 찾을 수 있게 두되, 재활에서는 놓치는 쪽을 확인하는 연습도 함께 한다.

뇌동맥류와 지주막하 공간
뇌동맥류는 뇌동맥 벽의 약한 곳이 풍선처럼 부푼 것이다. 뇌를 싸는 막 중 지주막과 연막 사이에는 뇌척수액이 흐르는 지주막하 공간이 있고, 큰 뇌동맥이 이 공간을 지나간다. 그래서 동맥류가 터지면 피가 이 공간으로 빠르게 퍼진다.

증상이 생기는 이유
동맥압으로 피가 갑자기 뿜어져 나오므로 “평생 처음 겪는 가장 심한 두통”이 갑자기 생긴다. 피가 수막을 자극해 목이 뻣뻣해지고 구토가 나며, 두개내압이 오르면 의식이 떨어진다. CT와 혈관검사로 출혈과 동맥류의 위치를 확인한다.

우선 간호진단: 뇌조직 관류 저하
출혈과 두개내압 상승, 이어지는 혈관 연축 모두 뇌로 가는 혈류를 줄인다. 그래서 동맥류 파열 환자의 가장 우선적인 간호진단은 뇌조직 관류 저하(위험)이며, 의식·동공·운동 반응과 혈압을 반복 사정한다 ('24 기출).

재출혈을 막는 치료
터진 동맥류는 다시 터질 위험이 커서 빨리 막아야 한다. 동맥류 결찰술은 머리를 열고 동맥류의 입구(목)를 클립으로 집어 막는 수술이고, 코일색전술은 혈관 안으로 카테터를 넣어 동맥류 속에 코일을 채워 피가 들어가지 못하게 하는 시술이다. 접근 방법은 다르지만 목적은 같다.

무엇이 언제 생기나

• 재출혈: 동맥류를 막기 전 초기에 위험이 크다. 갑작스러운 두통 악화·의식 저하로 나타난다.
• 수두증: 피가 뇌척수액의 흐름과 흡수를 막아 뇌실이 커지고 두개내압이 오른다. 뇌실외배액이 필요할 수 있다(2에서 다룬다).
• 경련: 피가 뇌 표면을 자극해 생길 수 있다.
• 지연성 뇌허혈: 며칠 뒤 혈관 주위의 피가 분해되며 뇌동맥을 수축(연축)시켜 혈류가 줄어든다. 새로운 편마비·언어장애·의식 저하가 나타나면 의심한다.

니모디핀
칼슘통로차단제인 니모디핀은 지주막하출혈 후 신경학적 예후 개선을 돕는 약이다. 혈관을 넓히는 작용이 있어 혈압 저하를 살핀다. 경구 또는 적절한 경장 경로로 투여하며, 경구용 캡슐의 내용물을 주사기로 뽑아 정맥에 주면 심각한 저혈압·심정지 위험이 있으므로 절대 그렇게 하지 않는다. 정맥 투여가 필요하면 정맥 전용 제제를 처방대로 사용한다.

혈압·체액 관리와 환경
혈압이 너무 높으면 재출혈, 너무 낮으면 뇌관류 저하가 걱정되므로 두 위험을 함께 고려해 처방 목표를 유지한다. 체액은 정상 혈액량을 유지하는 방향으로 조절하며, 과다한 수액으로 혈액량을 늘리는 방법을 모두에게 쓰지는 않는다. 조용한 환경, 통증 관리, 대변완화제 등으로 혈압과 두개내압을 높이는 자극과 힘주기를 줄이고 신경사정을 반복한다.