소화관은 입에서 항문까지 이어진 하나의 관이다
음식은 입 → 인두 → 식도 → 위 → 십이지장 → 공장 → 회장 → 대장 → 직장 → 항문 순으로 지나간다. 십이지장·공장·회장을 합쳐 소장이라 하고, 영양소 흡수의 대부분이 이곳에서 일어난다. 어느 지점이 좁아지거나 막히면 그 위쪽에는 내용물이 고이고 아래쪽으로는 내려가지 못하므로, 증상을 볼 때는 "어디서 막혔는가"를 먼저 떠올린다.

연동운동이 내용물을 밀어 보낸다
연동운동은 관의 근육이 위에서 아래로 차례로 수축해 내용물을 앞으로 미는 운동이다. 이 움직임이 있어야 음식이 내려가고 가스가 배출되므로, 수술 후나 장폐색에서 장음과 가스 배출을 확인하는 것은 연동운동이 살아 있는지를 보는 일이다.

소화와 흡수는 다른 과정이다
소화는 음식을 작은 성분으로 분해하는 것이고, 흡수는 분해된 영양소를 장 점막을 통해 몸 안으로 받아들이는 것이다. 그래서 소화효소가 부족한 병(예: 췌장 외분비부전)과 흡수 면적이 줄어든 병(예: 소장 절제)은 둘 다 영양결핍을 일으키지만 원인과 보충 방법이 다르다.

각 기관이 평소 하는 일을 알면, 그 기관이 손상되거나 잘려 나갔을 때 무엇이 부족해지는지 거꾸로 예측할 수 있다. 수술 후 영양 교육이나 검사 해석은 모두 이 연결에서 나온다.

B12는 위와 회장이 함께 있어야 흡수된다
위벽세포가 만드는 내인자가 B12와 결합해야 말단 회장에서 흡수된다. 그래서 위를 절제해도, 말단 회장을 잘라도 B12 결핍이 생길 수 있다(2. 구강·식도·위의 위 수술 부분에서 다룬다) ('24 기출).

담즙은 효소가 아니라 세제 역할을 한다
담즙은 지방을 작은 방울로 나누어(유화) 췌장의 지방분해효소가 작용하기 쉽게 만들지만, 그 자체가 지방분해효소는 아니다. 담즙이 장으로 내려가지 못하면 지방 흡수가 떨어지고 변 색이 옅어진다.

췌장의 두 얼굴
췌장이 소화효소를 장으로 내보내는 것은 외분비 기능이고, 인슐린을 혈액으로 분비해 혈당을 조절하는 것은 내분비 기능이다. 만성 췌장염에서는 두 기능이 모두 떨어져 지방변과 당뇨가 함께 나타날 수 있다.

복통은 통증 위치만으로는 원인을 좁히기 어렵다. 위치 아래에 있는 장기를 먼저 떠올리고, 황달·발열·구토처럼 함께 나타난 소견을 붙이면 의심할 문제가 분명해진다. 내장 통증은 처음에 위치가 모호하다가 염증이 복막까지 번지면 해당 자리로 뚜렷해지므로, 시간에 따른 이동도 단서가 된다.

왜 황달과 우상복부 통증이 같이 오나
담관이 막히면 담즙이 장으로 나가지 못하고 혈액으로 역류해 빌리루빈이 오르면서 피부와 눈이 노래진다. 담낭·담관이 우상복부에 있으므로 통증 위치와 황달이 한 원인으로 묶인다.

상복부 통증에서 심장을 함께 떠올리는 이유
심장 하벽의 허혈은 명치 쪽 불편감이나 소화불량처럼 느껴질 수 있다. 고령·당뇨 환자처럼 흉통이 전형적이지 않은 사람에게서는 심전도로 확인할 필요가 있다.

토혈은 소화관에서 나온 피를 토하는 것이다. 피가 위산과 접촉하면 헤모글로빈이 변해 커피찌꺼기처럼 검붉게 보일 수 있다. 선홍색 피를 토하면 위산과 섞일 시간도 없이 빠르게 많이 나오는 출혈을 생각한다.

흑색변은 혈액이 장을 지나며 소화되어 검고 끈적한(타르 같은) 변이 나오는 것으로, 흔히 상부 출혈에서 나타난다. 피가 장을 오래 지나야 검어지기 때문이다. 선홍색 혈변은 하부 출혈에서 흔하지만, 빠르고 많은 상부 출혈에서도 피가 소화될 시간 없이 내려와 나타날 수 있다.

검은 변이 모두 출혈은 아니다
철분·비스무트를 복용해도 변이 검어질 수 있다. 복용 약을 확인하고 변의 양상, 어지럼·빈맥·혈압 저하 등의 변화와 검사 결과를 함께 살펴 출혈 가능성을 평가한다.

그 밖에 변·소변이 알려 주는 것

• 회백색 변 + 진한 소변 + 황달: 담즙이 장으로 내려가지 못해 변 색을 내는 색소가 없어지고, 대신 혈액으로 넘어간 빌리루빈이 소변으로 나온다. 담즙 배출 장애를 시사한다.
• 기름지고 잘 씻기지 않는 변(지방변): 지방이 흡수되지 못하고 그대로 나온 것으로 지방 흡수장애를 시사한다.
• 객혈과 토혈의 구별: 객혈은 기침과 함께 호흡기에서 피가 나오는 것으로, 토혈과 발생 경로가 다르다. 객혈은 거품이 섞인 선홍색인 경우가 많다.

시진 → 청진 → 타진 → 촉진
복부는 일반적으로 이 순서로 사정한다. 손으로 배를 누르거나 두드리면 장이 자극되어 장음이 달라질 수 있으므로, 있는 그대로의 장음을 먼저 듣고 나서 만진다. 다른 부위(흉부 등)의 시진-촉진-타진-청진 순서와 다른 점이 자주 비교된다.

문진에서 확인할 것
통증·팽만, 마지막 배변과 가스 배출(장이 움직이는지), 복부 수술력(유착에 의한 장폐색 위험), 복용 약물(NSAIDs·항응고제는 출혈 위험), 체중과 섭취량(영양 상태)을 확인한다.

손상 지표: AST·ALT
간세포 안에 들어 있던 효소가 세포가 손상되면서 혈액으로 새어 나와 높아진다. 즉 "지금 간세포가 얼마나 다치고 있는가"를 보여 준다. 급성 간염에서 크게 오를 수 있다.

기능 지표: 알부민·응고인자
알부민과 응고인자는 간이 만들어 혈액에 공급하므로 합성 기능을 보는 데 도움이 된다. 간경변이 진행되면 손상 효소는 오히려 높지 않은데도 알부민이 낮고 PT가 길어질 수 있다. 같은 "간 수치"라도 측정 대상에 따라 뜻이 다르다.

출혈 직후 Hb가 정상일 수 있는 이유
급히 피를 잃으면 혈장과 적혈구가 같은 비율로 빠져나가므로 농도인 Hb는 처음에는 거의 변하지 않는다. 몇 시간 뒤 조직의 수분이 혈관으로 들어오거나 수액을 주면 그제야 희석되어 Hb가 떨어진다. 그래서 출혈 초기에는 혈압·맥박·소변량으로 순환 상태를 판단하고, Hb는 반복 측정해 추세를 본다.

PT 연장과 비타민 K
여러 응고인자는 간에서 만들어질 때 비타민 K가 필요하다. 담즙이 장으로 나오지 않으면 지용성인 비타민 K 흡수도 떨어져 PT가 길어질 수 있다. 이런 경우 비타민 K를 주면 교정되지만, 간 자체의 합성 능력이 떨어진 경우에는 잘 교정되지 않는다.

영상검사: 구조를 본다
초음파는 방사선 없이 담석·담관 확장·복수 등을 빠르게 확인할 수 있어 우상복부 통증에서 먼저 쓰인다. CT는 염증·폐색·종양의 범위 등 배 안 전체를 평가한다.

종양표지자: 확진보다 추적용이다
종양표지자는 암세포가 만들거나 암과 관련해 혈액에서 늘어나는 물질이다. 암배아항원(CEA)은 대장암의 치료 반응·재발 추적에, 알파태아단백(AFP)은 간암 평가에 활용한다. 암이 아닌 상태(흡연·염증·간염 등)에서도 오를 수 있고 암이 있어도 정상일 수 있어 단독으로 암을 확진하지 않는다. 진단은 조직검사와 영상으로 한다.

분변잠혈검사: 눈에 안 보이는 피를 찾는다
잠혈은 눈으로 알아보기 어려운 소량의 혈액을 뜻한다. 분변잠혈검사는 대변에 이런 혈액이 섞여 있는지 확인해 대장암 선별에 쓰인다. 치질·염증 등 다른 원인에서도 양성이 나오므로 양성만으로 암이나 출혈 위치를 확정할 수는 없다. 양성이면 대장내시경 같은 추가 검사로 원인을 확인한다.

CT나 ERCP처럼 조영제를 쓰는 검사 전에는 과민반응 위험을 확인한다. 가장 중요한 단서는 과거 같은 계열 조영제에 생긴 반응의 종류와 중증도다. 이전에 두드러기 정도였는지, 호흡곤란·저혈압까지 있었는지에 따라 예방 투약이나 대체 검사가 달라진다. 천식·다른 알레르기가 있으면 반응 위험이 높아질 수 있어 함께 확인한다.

해산물 알레르기는 조영제 위험의 근거가 아니다
과거에는 미역·해산물 알레르기를 요오드 알레르기로 보고 조영제 위험으로 여겼다. 그러나 해산물 알레르기는 그 안의 단백질에 대한 반응이고 요오드 때문이 아니므로, 이것만으로 요오드계 조영제 알레르기를 판단하지 않는다. 조영제 사용 여부는 과거 조영제 반응과 현재 환자 상태를 기준으로 판단한다 ('22 기출).

신기능과 약물
조영제는 신장으로 배설되고 신장에 부담을 줄 수 있으므로 신기능을 확인한다. 함께 먹는 약(예: 일부 당뇨약)도 검사 전후 조정이 필요한지 처방을 확인한다.

상부위장관 내시경은 입으로 기구를 넣어 식도·위·십이지장 안을 보는 검사이고, 대장내시경은 항문으로 넣어 대장 안을 보는 검사다. 점막을 직접 관찰하고 필요하면 조직검사·용종절제·지혈을 시행한다. 관찰 부위와 추가 처치가 달라 검사 준비와 출혈·천공 감시도 달라진다.

내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 입으로 내시경을 십이지장까지 넣고 담관·췌관 입구를 통해 조영제를 주입해 관을 확인하는 시술이다. 필요한 경우 담석 제거·스텐트 삽입·배액 같은 치료도 할 수 있다.

항응고제·항혈소판제와 당뇨약은 검사 종류와 출혈 위험에 따라 조정한다. 환자가 임의로 중단하지 않도록 구체적인 검사 지시를 확인한다. 진정 후에는 보호자 동행과 운전 제한 등 퇴원 지침을 따른다.

정상 회복 경과
내시경 중에는 장을 잘 보기 위해 공기나 가스를 넣는다. 그래서 검사 후 가벼운 팽만과 불편감이 생기고, 가스가 배출되면서 서서히 줄어든다.

즉시 보고할 소견과 그 이유

• 심해지는 복통·복부 경직·발열: 기구나 용종절제로 장벽에 구멍이 나면(천공) 장 내용물이 복강으로 새어 복막염이 생긴다. 대장내시경 후 천공의 대표 신호다.
• 많은 혈변·어지러움: 조직검사나 용종절제 자리에서 피가 계속 나는 출혈 신호다.

천공·출혈이 의심될 때 할 일
경구 음식·물을 주지 않는다. 천공이 있으면 먹은 것이 복강으로 새고, 응급 수술·재내시경을 위해 위를 비워 두어야 하기 때문이다. 활력징후와 의식·복부 상태를 확인하며 정맥로·수액 등 처방에 따른 응급 대응을 준비한다. 관장은 장 내압을 높여 천공 부위로 내용물을 더 밀어낼 수 있고, 반복적인 깊은 촉진도 자극을 더하므로 즉시 보고와 응급 준비가 먼저다 ('26 기출).

적용: 검사 후 배가 불편한 두 환자라도, 한 명은 가스 배출 후 편해지고 다른 한 명은 식은땀과 저혈압이 생겼다면 후자의 순환 문제를 먼저 다룬다. 식은땀과 저혈압은 출혈이나 복막염으로 순환이 무너지고 있다는 뜻이기 때문이다. 장음 사정은 도움이 되지만 쇼크 처치를 대신하지 않는다 ('21 기출).