갑상샘
갑상샘은 목 앞쪽에서 숨길인 기관 양옆을 나비 모양으로 감싸는 샘이다. 음식의 요오드를 재료로 T3·T4를 만들며, 이 호르몬은 온몸 세포의 대사 속도, 즉 에너지를 쓰고 열을 내는 속도를 정한다. 기관 바로 앞에 있으므로 갑상샘이 커지거나 수술 뒤 붓고 피가 고이면 기도가 눌릴 수 있다.

부갑상샘
부갑상샘은 보통 갑상샘 뒤쪽에 붙어 있는 작은 샘으로, 혈중 칼슘을 올리는 PTH를 분비한다. 이웃해 있어 갑상샘 수술 중 손상되거나 혈류가 줄거나 함께 제거될 수 있고, 그러면 PTH가 줄어 수술 뒤 칼슘이 낮아진다.

되돌이후두신경
성대를 움직이는 신경이 갑상샘 뒤쪽을 지나 후두로 올라간다. 수술 중 이 신경이 손상되면 목소리가 쉬거나 약해진다. 갑상샘 수술 뒤 기도·음성·칼슘을 살피는 이유가 모두 이 위치 관계에서 나온다.

갑상샘호르몬은 몸의 대사 엔진의 속도를 정한다. 많으면 모든 기관이 과속하고, 적으면 모든 기관이 느려진다고 생각하면 증상이 짝을 이루어 정리된다.

항진증 증상의 이유
대사가 빨라져 열이 많이 나니 더위를 못 참고 땀이 많다. 갑상샘호르몬은 교감신경에 대한 심장의 반응을 키워 빈맥·두근거림·손떨림·불안이 생긴다. 에너지를 많이 태우므로 식욕이 늘어도 체중이 줄고, 장운동이 빨라져 배변이 잦다 ('21 기출).

저하증 증상의 이유
대사가 느려 열을 덜 내니 추위를 못 참고, 심박이 느려지며 피로·반응 지연·기억력 저하가 생긴다. 적게 먹어도 체중이 늘고 장운동이 느려 변비가 생긴다. 피부 아래에 물을 끌어당기는 물질이 쌓여 얼굴·눈 주위가 붓는 점액수종이 나타나고, 피부와 머리카락이 거칠고 건조해진다 ('23 기출).

검사와 예외
일차성 이상에서는 TSH와 유리 T4가 반대로 움직인다(1. 호르몬 조절의 기본 참고). 갑상샘염에서는 염증으로 저장된 호르몬이 새어 나와 일시적으로 과다 증상이 생길 수 있는데, 호르몬을 새로 많이 만드는 그레이브스병과는 치료가 다르다 ('26 기출).

원인
그레이브스병은 갑상샘항진증의 가장 흔한 원인이다. 몸의 면역계가 TSH 수용체를 자극하는 자가항체를 만들고, 이 항체가 TSH 대신 갑상샘을 쉬지 않고 자극한다. 그래서 갑상샘이 커지고(갑상샘종) 호르몬이 과다 분비된다. 호르몬이 많아지면 뇌하수체는 TSH를 줄이지만, 항체는 되먹임의 영향을 받지 않아 자극이 계속된다 ('21 기출).

영양불균형: 먹어도 모자란다
대사량이 크게 늘어 섭취보다 소모가 많으니 체중이 줄고 지친다. 그래서 항진증의 대표 간호진단은 영양불균형(신체 요구량보다 적은 영양)이다. 체중과 섭취량을 매일 확인하며 늘어난 소모를 채울 열량과 단백질을 보충하고, 한 번에 많이 먹기 어려우므로 적은 양을 자주 제공한다 ('22 기출).

휴식과 환경
빈맥·불면·불안을 악화시키는 카페인은 줄인다. 열이 많이 나서 더위를 견디기 어려우므로 시원하고 조용한 환경을 제공하고, 휴식 시간을 확보해 소모를 줄인다.

안구돌출: 눈 뒤가 부어 눈이 밀려 나온다
같은 자가면역 반응이 눈 뒤의 근육·지방 조직에 염증과 부종을 일으켜 눈알이 앞으로 밀려 나온다. 눈꺼풀이 다 덮이지 않아 각막이 마르고 상처 나기 쉬우므로 간호는 각막 보호가 중심이다.

• 처방된 인공눈물로 각막을 촉촉하게 유지하고, 잘 때 눈이 다 감기지 않으면 처방에 따라 안연고나 눈 보호대를 사용한다.
• 눈부심과 바람·먼지로부터 보호하도록 선글라스를 쓴다 ('24 기출).
• 잘 때 상체를 높이면 눈 주위의 부종이 아래로 빠져 압박이 줄어든다. 염분 섭취를 줄이는 것도 부종 완화에 도움이 된다.
• 흡연은 안구병증을 악화시키므로 금연을 권한다.
• 시력 저하·색각 변화·심한 눈 통증은 시신경이 눌리는 신호일 수 있어 즉시 보고한다.

임신 초기 등에는 항갑상샘제 선택이 달라진다. 요오드제는 수술 전 또는 위기 치료 등에 단기간 사용될 수 있지만, 임의로 요오드 보충제를 먹는 것과 다르다.

무과립구증은 감염을 막는 호중구 등이 심하게 줄어드는 상태다. 항갑상샘제 복용 중 발열·인후통을 ‘감기겠지’ 하고 넘기지 않는 이유다. 호르몬 합성을 줄이는 약은 이미 저장된 호르몬까지 즉시 없애지는 못하므로, 증상이 바로 사라지지 않는다고 임의로 증량하지 않는다.

가장 먼저 생명을 위협하는 것은 기도 폐쇄이므로 기도를 최우선으로 사정한다.

기도 폐쇄: 피가 바깥이 아니라 안으로 고인다
수술 부위 출혈은 배액관이나 드레싱으로 나오지 않고 목 안쪽에 혈종으로 고여 기관을 누를 수 있다. 그래서 배액량이 적어도 목이 붓거나 조이는 느낌, 호흡곤란, 숨 쉴 때 높은 소리(협착음)가 들리면 즉시 응급 지원을 요청한다. 후두 부종이나 저칼슘으로 인한 후두경련도 기도를 막을 수 있다 ('21 기출).

쉰 목소리: 신경 손상의 신호
되돌이후두신경이 손상되면 성대가 잘 움직이지 않아 목소리가 쉰다. 수술 뒤 간호사가 환자에게 말을 해 보게 해 음성을 확인하는 이유다. 삽관 자극으로 일시적인 쉰 목소리가 생기기도 하지만, 새로 생긴 음성 변화에 호흡곤란이 함께 있으면 양쪽 신경 손상으로 성대가 닫혀 기도가 좁아진 것일 수 있어 즉시 보고한다 ('24 기출).

저칼슘혈증: 수술 뒤 며칠 사이에 나타날 수 있다
부갑상샘이 영향을 받으면 PTH가 줄어 칼슘이 떨어진다. 입 주위·손끝 저림이 첫 신호이며, 트루소·크보스테크 징후와 칼슘 수치를 확인한다(이 편 부갑상샘 주제에서 다룬다).

• 반좌위와 목 지지
  상체를 높이면 목의 정맥 울혈과 부종이 줄어 기도 압박과 출혈이 덜하다. 목을 과도하게 젖히거나 숙이면 봉합 부위가 당겨지므로, 고개를 돌리거나 일어날 때 손으로 뒷목을 받치도록 교육한다.
• 목 뒤까지 출혈 확인
  누운 자세에서는 피가 중력을 따라 목 뒤와 어깨 아래로 흘러 고인다. 그래서 절개 부위의 앞쪽 드레싱만이 아니라 목 뒤쪽 침상도 손으로 확인하고, 활력징후·호흡·배액량을 함께 관찰한다.
• 침상 옆 기도 확보 준비
  기도 폐쇄는 갑자기 진행할 수 있어 흡인기·산소와 기관절개 세트 등 필요한 기도 확보 장비를 미리 준비해 둔다.
• 수술 뒤 호르몬 보충
  갑상샘을 모두 제거(전절제)하면 호르몬을 만들 곳이 없어 평생 갑상샘호르몬을 보충한다. 일부만 제거(부분절제)했다면 남은 조직의 기능을 검사해 보충 여부를 결정한다.

레보티록신은 무엇을 채우는 약인가
레보티록신은 합성 T4로, 갑상샘이 만들지 못하는 호르몬을 채운다. 몸 안에서 필요한 만큼 T3로 바뀌어 작용하며, 대부분 평생 복용한다.

복용 방법과 그 이유
음식과 함께 먹으면 흡수가 줄고 들쭉날쭉해지므로 일반적으로 아침 공복에 물로 복용하고 식사와 간격을 둔다. 철분·칼슘은 장에서 레보티록신과 결합해 흡수를 방해하므로 보통 4시간 이상 간격을 둔다. 매일 같은 방법으로 복용해야 흡수량이 일정해지고, 이 상태에서 TSH 등을 측정해 용량을 조정한다.

천천히 늘리는 이유
갑상샘호르몬은 심장의 박동 수와 산소 요구를 늘린다. 고령이거나 관상동맥질환이 있는 환자에게 빠르게 증량하면 협심증·부정맥이 생길 수 있어 적은 용량부터 천천히 올리고, 흉통·두근거림을 관찰한다. 과량이면 항진증 증상이 나타난다.

저하증의 간호: 느려진 몸에 맞춘다

• 변비: 장운동이 느리므로 수분과 섬유질 섭취, 가능한 활동을 격려한다.
• 추위 불내성: 열 생산이 적으므로 실내를 따뜻하게 하고 옷과 담요로 보온한다. 감각이 둔하고 혈액순환이 느려 화상 위험이 있으므로 전기장판·찜질팩을 피부에 직접 대지 않는다.
• 활동 지속성 장애·피로: 에너지가 적어 쉽게 지치므로 활동과 휴식을 번갈아 계획한다.
• 체중 증가: 대사가 느려 필요 열량이 줄었으므로 열량은 줄이고 단백질·섬유질은 유지한다.
• 약물 민감성: 약물 대사가 느려 진정제·마약성 진통제의 효과가 오래 남고 호흡 억제가 쉽게 생기므로 투여 후 의식과 호흡을 관찰한다.

점액수종 혼수는 이름과 달리 완전한 혼수에 이르기 전의 의식 저하 단계에서부터 의심한다.

위기 치료의 무기 요오드는 갑상샘호르몬의 방출을 빠르게 억제하는 데 사용한다. 먼저 항갑상샘제로 새 호르몬의 합성을 막은 뒤 투여하는 것은 요오드가 합성 재료로 이용되는 것을 줄이기 위해서다. 방사성요오드 치료와는 다른 치료다.

칼슘은 신경과 근육의 흥분을 진정시킨다
혈중 칼슘은 뼈를 만드는 재료이면서, 신경과 근육 세포가 지나치게 흥분하지 않도록 안정시키는 역할을 한다. 칼슘이 낮으면 신경·근육이 쉽게 흥분해 저림과 경련이 생기고, 높으면 반대로 무력해진다. 이 원리가 고칼슘·저칼슘 증상의 기본이다.

PTH의 세 경로
혈중 칼슘이 떨어지면 부갑상샘이 PTH를 내보내 칼슘을 올린다.

• 뼈: 뼈를 분해해 저장된 칼슘을 혈액으로 내보낸다(골흡수).
• 신장: 소변으로 나가는 칼슘을 다시 흡수하고, 대신 인의 배출을 늘린다.
• 장: 신장에서 비타민 D를 활성형으로 바꾸어 장의 칼슘 흡수를 늘린다.

일차성과 이차성의 차이
일차성 부갑상샘항진증은 부갑상샘 자체(주로 선종)가 PTH를 과다 분비하므로 보통 칼슘 증가·인 감소를 보인다. 만성콩팥병의 이차성 항진증은 망가진 신장이 인을 내보내지 못하고 비타민 D를 활성화하지 못해 칼슘이 낮아지자 부갑상샘이 이에 반응해 PTH를 늘리는 것이라, 칼슘은 낮거나 정상이고 인은 높다 ('25 기출).

총칼슘의 성인 참고범위는 검사실마다 다르다. 예를 들어 8.5~10.2 mg/dL를 사용하며, 문제에 제시된 참고범위와 단위를 우선 확인한다.

트루소 징후는 혈압계 커프로 팔을 압박했을 때 손이 경련하는 현상, 크보스테크 징후는 안면신경 부위를 두드렸을 때 얼굴 근육이 수축하는 현상이다. 이 징후는 신경·근육이 쉽게 흥분하는 모습을 보여준다.

고칼슘혈증: 수분 섭취를 늘리는 이유
부갑상샘항진증 간호의 핵심은 수분 섭취 증가다. 높은 칼슘은 신장의 소변 농축을 방해해 다뇨와 탈수를 만들고, 소변으로 많이 나가는 칼슘은 신장결석이 된다. 물을 충분히 마시거나 수액을 주면 탈수가 교정되고, 소변이 묽어져 결석이 덜 생기며, 소변으로 칼슘이 더 많이 배출된다. 수분 양은 심장·신장 상태에 맞춘다 ('22 기출).

움직이게 하는 이유
뼈는 체중이 실리고 움직일 때 유지된다. 오래 누워 있으면 뼈가 분해되어 칼슘이 더 나오므로, 가능한 범위에서 걷기 등 활동을 격려한다. 뼈가 약해져 있어 낙상과 골절에 주의한다.

약물과 수술
필요하면 항흡수제 등 처방을 적용한다. 여기서 골흡수는 장에서 칼슘을 흡수한다는 뜻이 아니라, 뼈가 분해되어 칼슘이 혈액으로 나오는 과정이다. 항흡수제는 이 과정을 억제해 혈중 칼슘을 낮춘다. 일차성 항진증의 근본 치료는 과다 분비하는 부갑상샘을 제거하는 수술이다. 칼슘·비타민 D 보충제를 임의로 과량 복용하는 것은 피하되, 식사의 칼슘까지 모두 끊을 필요는 없으므로 처방된 범위를 따른다.

저칼슘혈증: 기도와 심장을 먼저 지킨다
칼슘이 많이 떨어지면 후두 근육이 경련해 기도가 막히거나(후두경련), 전신 경련·부정맥이 생길 수 있다. 이런 증상이 있으면 기도 안전을 확보하고 신속히 칼슘을 보충한다. 정맥 칼슘은 너무 빠르면 부정맥을, 혈관 밖으로 새면 조직 손상을 일으키므로 처방 속도로 투여하면서 심전도와 정맥로를 관찰한다. 갑상샘·부갑상샘 수술 환자의 침상 옆에 정맥용 칼슘을 준비해 두는 것도 같은 이유다. 경미한 경우에는 경구 칼슘·활성 비타민 D 등을 사용한다 ('23·'26 기출).

칼슘을 낮추는 약과 구별
칼시토닌·비스포스포네이트는 뼈의 분해를 억제해 칼슘을 낮추는 약이므로 고칼슘혈증의 치료에 쓰인다.