사구체신염이 모두 세균이 직접 신장을 감염시킨 상태는 아니다. 감염 후 면역반응으로 생기기도 한다. 콜라색 혈뇨·눈 주위 부종·고혈압은 사구체질환을, 고열·오한·옆구리 통증은 신우신염을 먼저 떠올리게 한다.

소변 단백·혈구·원주, Cr·eGFR, 혈청 알부민을 확인한다. 감염 후 사구체신염이 의심되면 연쇄상구균 감염 뒤 증가할 수 있는 항체인 ASO와 면역반응에 관여하는 단백질인 보체 등을 원인 평가에 사용한다. 원인과 치료 선택을 위해 신생검을 할 수 있다.

신증후군의 성인 대량 단백뇨는 흔히 하루 3.5 g 이상을 기준으로 설명한다. 알부민이 소변으로 빠지면 혈관 안에 물을 잡아두는 힘이 약해지고 신장의 Na 저류도 더해져 부종이 생긴다. 부었다는 이유만으로 고단백 식이를 임의로 권하지 않는다 ('22 기출).

체액을 관찰하고 조절한다
두 질환 모두 신장이 나트륨과 물을 제대로 내보내지 못하거나 혈관 안에 물을 붙잡지 못해 부종이 생긴다. 그래서 매일 체중·I&O·부종·혈압·호흡 상태를 비교한다. 체중이 늘고 숨이 차면 물이 폐까지 찼을 수 있다. 나트륨과 수분은 부종·혈압·소변량에 맞춰 조절한다.

약물은 원인과 결과를 나누어 쓴다
이뇨제는 넘친 물을, 항고혈압제는 올라간 혈압을 낮춘다. 사구체를 공격하는 면역반응이 원인이면 원인별로 면역억제 치료를 쓰고, 감염 관련 원인이면 해당 감염을 치료한다.

신증후군: 소변으로 빠지는 것은 알부민만이 아니다
사구체 장벽이 크게 손상되면 여러 단백질이 함께 빠져나가며, 그 결과 두 가지 위험이 생긴다.

• 감염: 감염 방어에 필요한 단백질(면역글로불린 등)을 잃어 감염에 약해진다. 발열·감염 징후를 확인한다.
• 혈전: 혈액응고를 억제하는 단백질이 빠지고, 간이 단백질을 많이 만들면서 응고인자도 늘어 혈액이 쉽게 굳는다. 갑작스러운 한쪽 다리 부종·통증은 심부정맥혈전증, 흉통·갑작스러운 호흡곤란은 폐색전증 단서이므로 바로 보고한다.

부종이 줄었는지만 보지 말고 감염과 혈전 징후를 함께 살피는 이유가 여기에 있다.

혈액투석은 혈액을 몸 밖 기계(투석기)로 보내, 아주 작은 구멍이 있는 막(반투막) 한쪽에 혈액을, 반대쪽에 투석액을 흘리는 치료다. 혈액과 투석액이 직접 섞이지는 않으며, 혈구와 큰 단백질은 구멍을 지나지 못해 대체로 혈액 쪽에 남는다. 이 막을 사이에 두고 두 가지 원리가 작동한다.

• 확산: 노폐물·전해질 제거
  물질은 진한 쪽에서 묽은 쪽으로 이동한다. 혈액에는 요소·칼륨이 많고 투석액에는 적으므로 이 물질들이 혈액에서 투석액 쪽으로 빠져나간다. 투석이 고칼륨혈증을 빠르게 낮출 수 있는 이유다.
• 한외여과: 물 제거
  막 양쪽에 압력 차이를 주면 물이 압력이 높은 혈액 쪽에서 투석액 쪽으로 밀려 나간다. 콩팥이 내보내지 못해 쌓인 여분의 물을 이렇게 뺀다.

짧은 시간에 많은 물과 노폐물을 빼는 방식이라, 너무 빨리 빼면 혈압이 떨어지거나 뇌와 혈액 사이에 농도 차이가 생겨 합병증이 나타난다(다음 절에서 다룬다).

동정맥루는 무엇인가
혈액투석에는 1분에 수백 mL씩 혈액을 뽑아 다시 넣을 만큼 굵고 빠른 혈관이 필요하다. 일반 정맥은 너무 가늘고 동맥은 깊어서 반복해 찌르기 어렵다. 그래서 수술로 팔의 동맥과 정맥을 직접 이어 동정맥루(AVF)를 만든다. 압력이 높은 동맥혈이 정맥으로 바로 흘러 들어가면서 정맥이 점점 굵고 튼튼해지고(성숙), 반복 천자가 가능해진다.

잘 뚫려 있는지 확인하는 법
동맥혈이 정맥으로 세차게 흐르면 피부 위로 손끝에 떨리는 느낌이 전해지는데 이것이 진동(thrill)이고, 청진기로 들리는 "쉭쉭" 흐르는 소리가 잡음(bruit)이다. 둘 다 혈류가 잘 흐른다는 정상 신호이므로 매일 평소 상태와 비교한다.

해당 팔을 보호하는 이유와 방법
동정맥루가 막히면 투석을 할 수 없고 새 통로를 만들려면 다시 수술해야 한다. 혈류를 막거나 혈관에 상처를 내는 일은 혈전·감염의 원인이 되므로 다음을 지킨다.

• 해당 팔에서 혈압 측정·채혈·일반 정맥주사를 하지 않는다. 커프로 조이면 혈류가 끊겨 혈전이 생기고, 바늘을 자주 찌르면 혈관이 상하고 감염 위험이 커지기 때문이다. 반대쪽 팔을 쓴다.
• 조이는 옷·시계, 무거운 물건 들기, 그 팔을 베고 자는 자세도 같은 이유로 피한다.
• 수술 직후에는 처방에 따라 팔을 심장보다 높여 부종을 줄인다 ('24 기출).
• 공 쥐기 같은 손 운동은 혈류를 늘려 정맥 성숙을 돕지만, 상처 상태와 수술팀 지침에 따라 시작한다. 정해진 주수가 지났더라도 성숙이 확인된 뒤에 사용한다.

변화가 뜻하는 것
진동·잡음이 약해지거나 사라지면 통로가 막혔을 가능성이 있어 즉시 알린다. 손이 새로 차갑고 아프거나 창백해지면, 동맥혈이 손끝으로 가지 않고 정맥으로 빠져나가 손에 혈액이 부족해졌을 가능성(도혈 현상)이다. 두 변화는 원인이 다르므로 구별해 보고한다.

체중과 활력징후를 같은 조건에서 비교한다
투석 사이에 늘어난 체중이 그동안 쌓인 물의 양이고, 투석 후 줄어든 체중이 실제로 뺀 물의 양이다. 그래서 투석 전후 같은 저울·같은 옷차림으로 체중을 재고 활력징후와 함께 비교한다.

건체중의 뜻
건체중은 넘친 물이 빠져 부종·고혈압·호흡곤란이 없으면서 저혈압도 생기지 않는 상태의 목표 체중이다. 가장 낮게 나온 체중이 아니다. 그보다 더 빼면 혈관 안 혈액이 부족해 저혈압·경련이 생긴다.

출혈과 어지럼을 살핀다
투석 회로 안에서 피가 굳지 않도록 항응고제(헤파린 등)를 쓰기 때문에, 투석 중·후에 천자 부위와 그 밖의 출혈을 확인한다. 투석 직후에는 물이 빠져 혈압이 낮아져 있으므로 천천히 일어나게 하고 낙상을 예방한다.

약 투여 시각
항고혈압제를 투석 직전에 먹으면 투석 중 저혈압이 심해질 수 있고, 투석으로 걸러져 나가는 약은 투석 뒤에 줘야 효과가 남는다. 그래서 약물별 투여 시각은 혈압과 처방에 따라 조정한다.

투석도관
목·가슴의 큰 정맥에 넣은 투석도관은 혈류로 바로 이어지는 통로라 감염되면 패혈증으로 번지기 쉽다. 출구·드레싱·감염 징후를 확인하고, 투석 전용 통로이므로 일반 주사 통로로 쓰지 않는다.

오심만으로 원인을 확정하지 않는다. 혈압이 떨어졌는지, 두통·의식 변화가 동반되는지 확인한다. DDS에서 항구토제만 투여하는 것은 원인에 대한 대응이 아니다.

• 근육경련: 물을 빠르게 많이 빼면 근육으로 가는 혈류가 줄어 생긴다. 저혈압과 함께 오는 경우가 많아 혈압을 같이 확인한다.
• 출혈: 회로의 항응고제 때문에 생길 수 있어 천자 부위와 출혈 징후를 본다.
• 발열·오한: 동정맥루나 투석도관 같은 혈관 통로의 감염을 의심한다.
• 갑작스러운 흉통·호흡곤란·의식 변화: 회로로 공기가 들어간 공기색전처럼 생명을 위협하는 원인일 수 있다.

중증 증상이 나타나면 환자 곁을 지키며 투석팀을 부르고 응급 대응 절차를 따른다. 상태가 몇 분 안에 급변할 수 있기 때문이다.

복막은 복벽 안쪽과 복부 장기 표면을 덮는 막이다. 투석액은 그 사이 공간인 복강에 들어가며, 장 속이나 혈관 안으로 주입하는 것이 아니다. 노폐물은 혈액에서 복막을 건너 투석액으로 확산하고, 포도당 등 투석액 속 성분이 물을 투석액 쪽으로 이동시키는 삼투 효과를 만든다.

이는 혈액투석에서 압력 차이로 물을 제거하는 원리와 구별한다. 주입 → 저류(머무는 시간) → 배액을 반복한다. 지속외래복막투석(CAPD)은 손으로 교환하고, 자동복막투석(APD)은 기계로 교환 주기를 조절한다 ('25 기출).

손위생·무균 연결과 출구 관리를 지킨다. 투석액은 승인된 방법으로 따뜻하게 하고 전자레인지로 가열하지 않는다. 처방된 농도·양·저류시간을 확인한다. 배액량·색·투명도를 매회 관찰한다.

배액이 적으면 먼저 관의 꺾임·잠금, 배액백 위치를 확인하고 체위 변경과 변비 여부를 살핀다. 배액백은 복부보다 낮게 둔다. 강제로 밀어 넣지 않는다. 순수 제거량 = 배액량 − 주입량이며, 방광세척의 실제 소변량 계산과 식은 비슷해도 의미가 다르다.

예를 들어 2,000 mL를 넣고 2,300 mL를 배액했다면 순수 제거량은 300 mL다. 이 값은 소변량이 아니며, 배뇨한 소변은 따로 기록한다.

복막염: 가장 중요한 합병증
복막투석은 관을 통해 복강 안으로 액체를 넣었다 빼기를 반복하므로, 연결할 때 세균이 들어가면 복막에 염증이 생긴다. 정상 배액은 맑은 노란색인데, 염증이 생기면 백혈구가 배액에 섞여 뿌옇게 변한다. 그래서 혼탁한 배액·복통·발열은 복막염을 의심하는 소견이다. 배액이 흐린 것이 가장 먼저 나타나는 경우가 많아, 열이 없어도 혼탁하면 즉시 보고한다.

원인균을 찾아 바로 맞는 항생제를 쓰기 위해, 혼탁한 배액은 버리지 않고 지시에 따라 검체를 채취한다.

장기적으로 확인할 것

• 혈당·체중 증가: 물을 끌어오는 투석액의 포도당 일부가 몸으로 흡수되기 때문이다.
• 단백질 손실: 복막을 통해 단백질이 투석액으로 빠져나가므로 영양 상태를 확인한다(투석 중 단백질 섭취는 2편 식이에서 다룬다).
• 탈장·호흡 불편: 복강에 액체가 늘 차 있어 복압이 오르기 때문이다.
• 출구 감염: 관이 나오는 피부의 발적·분비물을 관찰한다.

이식 위치와 연결
공여 신장은 보통 원래 신장 자리가 아니라 골반뼈 안쪽의 아랫배 공간인 장골와에 이식한다. 이곳은 큰 혈관과 방광이 가까워 연결이 쉽고, 피부 가까이 있어 이식 신장을 만져 보거나 초음파로 확인하기도 쉽다. 신장의 혈관은 수혜자의 혈관에, 요관은 방광에 연결한다.

이식 전 적합성 평가
몸의 면역계는 자기와 다른 조직을 공격하므로, 이식 전에 얼마나 잘 맞는지를 확인한다.

• 혈액형: 맞지 않으면 혈관 속 항체가 이식 신장을 즉시 공격할 수 있다.
• 조직적합항원(HLA): 세포 표면의 "신분증"에 해당하는 단백질로, 비슷할수록 거부반응이 적다.
• 교차시험: 수혜자의 혈액에 공여자 세포를 공격하는 항체가 이미 있는지 직접 확인한다.

이식 직후 관찰
새 신장이 일을 시작하면 소변이 나오고 Cr이 떨어진다. 반대로 소변량 감소나 Cr 상승은 이식신 기능 문제의 첫 단서이므로, 이식 직후에는 소변량·혈압·체액·Cr을 면밀히 관찰한다.

거부반응은 무엇인가
거부반응은 수혜자의 면역계가 이식 신장을 이물질로 인식해 공격하는 것이다. 신장이 손상되면 기능이 떨어지므로 그 단서는 다음과 같다.

• 소변량 감소, Cr 상승
• 체중 증가·부종(물이 빠지지 못함)
• 이식 부위 통증·압통, 발열

거부반응은 증상 없이 검사에서 먼저 드러날 수도 있다. 또 감염·탈수·요로 폐쇄·약물 독성도 이식신 기능을 떨어뜨리므로, 소변량과 크레아티닌의 변화, 발열, 복약 상태 등을 함께 확인하여 원인을 평가한다.

급성 거부반응의 치료: 고용량 스테로이드
급성 거부반응이 확인되면 면역반응을 빠르고 강하게 누르기 위해 고용량 스테로이드를 정맥으로 투여하는 것이 대표적인 1차 치료다. 스테로이드는 면역세포의 활동과 염증을 넓게 억제하기 때문이다. 투여 중에는 고혈당·감염·위장관 출혈 같은 스테로이드 부작용을 관찰한다.

면역억제제는 평생, 증상이 없어도 계속 먹는다
이식 신장은 몸이 언제든 공격할 수 있는 대상이므로, 면역억제제는 증상이 없어도 처방대로 지속한다. 한 번만 빠뜨리거나 임의로 끊어도 거부반응 위험이 높아진다.

약물 농도 검사
타크로리무스·사이클로스포린 등은 혈액 속 약물 농도를 측정해 효과와 독성 사이의 적절한 범위를 확인한다. 농도가 너무 낮으면 거부반응을 충분히 막기 어렵고, 높으면 신독성 등 부작용 위험이 커질 수 있다. 정확한 해석을 위해 채혈 시각과 마지막 복용 시각을 확인하고 신기능·약물 상호작용을 함께 평가한다.

감염 예방
면역을 누르는 대가로 감염 위험이 커진다. 손위생, 음식 안전, 감염 증상의 신속한 보고와 예방접종 상담이 필요하다. 살아 있는 병원체를 약하게 만든 생백신은 면역이 약한 몸에서 실제 감염을 일으킬 수 있으므로, 접종 전에 이식팀의 확인을 받는다.