혈액의 길 대동맥에서 갈라진 신동맥이 신장으로 들어가고, 신장 속 아주 가는 혈관(모세혈관)을 거친 혈액은 신정맥을 통해 다시 심장 쪽으로 돌아간다. 신장은 크기가 작지만 심장이 내보내는 혈액의 상당 부분이 늘 이곳을 지나간다. 그래서 출혈·탈수·심부전으로 신장에 가는 혈류가 줄면 소변량이 금방 줄어든다.
소변의 길은 혈액에서 갈라져 나온다 혈액 전체가 소변으로 바뀌는 것은 아니다. 신장은 먼저 혈액에서 물과 작은 물질을 넉넉히 걸러 낸 다음, 그중 몸에 필요한 성분(물·나트륨·포도당 등)은 다시 혈액으로 돌려보낸다. 끝까지 돌아가지 못하고 남은 물과 노폐물이 소변이 된다. 즉 소변은 걸러 낸 것 중에서 버리기로 한 나머지다.
방광은 어떻게 소변을 모으고 내보내나, 신장의 다른 역할
저장과 배출은 반대 방향의 협동이다 소변을 모을 때는 방광벽의 근육(배뇨근)이 이완해 방광이 늘어나고, 출구를 조이는 괄약근은 수축해 소변이 새지 않는다. 소변을 볼 때는 반대로 배뇨근이 수축하고 괄약근이 이완한다. 이 두 근육은 신경의 신호로 함께 조절되므로, 척수·말초신경이 손상되거나 요도가 좁아져 협동이 깨지면 소변이 다 나가지 못하고 방광에 남는다(잔뇨·요정체, 4편에서 다룬다) ('21 기출).
신장은 소변만 만드는 장기가 아니다 신장은 혈액의 물·전해질·산 균형을 맞추고, 호르몬을 만들거나 활성화한다. 그래서 신기능이 떨어지면 소변 문제 외에도 부종·고칼륨혈증·산증·빈혈·뼈 질환이 함께 생긴다. 만성콩팥병 환자에게서 빈혈과 뼈 문제를 함께 보는 이유다.
배뇨와 전신 기능
신장이 하는 일
기능이 떨어졌을 때 연결할 문제
물·나트륨·칼륨 배설 조절
부종·고혈압·고칼륨혈증
산 배설·중탄산염 보존
대사성 산증
에리스로포이에틴(EPO) 분비
적혈구 생성 자극 감소 → 빈혈
비타민 D 활성화
칼슘·인 균형과 뼈 건강 이상
레닌 분비
혈압과 신장 관류 조절에 관여
네프론과 소변 생성
네프론은 사구체에서 혈액을 거르고 세뇨관에서 성분을 조절하는 신장의 기능 단위다.
여과·재흡수·분비
사구체는 모세혈관이 뭉친 부분이다. 혈구와 대부분의 큰 단백질은 혈관에 남고, 물과 작은 물질이 사구체를 감싸는 보먼주머니로 걸러진다. 세뇨관은 이 여과액이 지나가며 성분을 조절하는 가느다란 관이다. 이 액체는 근위세뇨관 → 헨레고리 → 원위세뇨관을 지나 집합관으로 이어진다.
처음 걸러진 여과액이 그대로 소변이 되는 것은 아니다. 어느 방향으로 물질이 이동하는지를 기준으로 세 과정을 구별한다.
여과·재흡수·분비의 이동 방향
구분
핵심 차이
여과 · 혈액 → 보먼주머니
사구체에서 물과 작은 용질이 걸러진다. 정상적으로 혈구와 큰 단백질은 대부분 혈관 안에 남는다.
재흡수 · 세뇨관액 → 혈액
걸러진 물질 중 필요한 물·나트륨·포도당 등을 혈액으로 되돌린다.
분비 · 혈액 → 세뇨관액
수소이온·칼륨·일부 약물 등을 세뇨관액 쪽으로 추가로 내보내 배설을 조절한다.
그림 02 · 신장과 네프론
신장 단면
겉질속질신우요관사구체가 있는 곳
겉질의 작은 표시를 확대하면 사구체와 세뇨관이 보인다.
네프론과 연결된 집합관
겉질속질사구체근위세뇨관원위세뇨관헨레고리집합관주변 혈관재흡수분비여과
혈관과 세뇨관은 서로 다른 통로다. 화살표는 대표적인 물질 이동 방향이다.
네프론은 위치·연결을 펼쳐 그렸다. 집합관은 여러 네프론의 액체를 모으며, 주변 모세혈관은 일부만 표시했다. 재흡수·분비는 표시한 한 지점에서만 일어나는 것이 아니다.
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그림 03 · 사구체 혈류와 여과액의 경로
사구체와 보먼주머니
들어오는 혈액나가는 혈액사구체: 모세혈관 다발보먼주머니세뇨관으로
혈액 전체가 소변이 되지 않는다
혈액의 길 들어오는 소동맥 → 사구체 모세혈관 → 나가는 소동맥 → 세뇨관 주변 모세혈관
여과액의 길 모세혈관의 여과 장벽을 통과 → 보먼주머니 안의 공간 → 세뇨관
갈색은 혈액 경로, 파랑은 여과액 경로다. 모세혈관의 실제 수·꼬임과 여과 장벽의 미세한 층은 생략했다. 색은 산소량을 뜻하지 않는다.
마이메르시 제작 도식
두 호르몬이 소변의 양과 전해질을 정한다
여과액이 세뇨관 끝부분과 집합관을 지날 때, 호르몬이 물과 전해질을 얼마나 되돌릴지 마지막으로 조절한다. 이때 작용하는 두 호르몬이 항이뇨호르몬(ADH)과 알도스테론이며, 하나는 물을, 다른 하나는 나트륨·칼륨을 조절한다는 점이 다르다.
ADH: 물만 붙잡는다 ADH는 뇌하수체 후엽에서 나오며, 몸에 물이 부족하거나 혈액이 진해지면 분비가 늘어난다. 집합관에서 물을 혈액으로 돌려보내므로 소변은 적고 진해진다. ADH가 부족하거나 신장이 반응하지 못하면(요붕증) 물을 붙잡지 못해 묽은 소변이 많이 나오고 탈수될 수 있다. 반대로 ADH가 지나치면(SIADH) 물만 과하게 남아 혈액이 묽어지고 저나트륨혈증이 생긴다.
알도스테론: 나트륨은 붙잡고 칼륨은 내보낸다 알도스테론은 부신피질에서 나오며, 혈압이나 혈액량이 떨어지면 레닌-안지오텐신 경로를 거쳐 분비가 늘어난다. 원위세뇨관·집합관에서 나트륨을 다시 흡수하는 대신 칼륨을 소변으로 내보낸다. 나트륨을 따라 물도 함께 돌아오므로 혈액량이 늘어난다. 이 작용을 막는 스피로놀락톤은 나트륨을 내보내고 칼륨은 몸에 남기므로 칼륨보존 이뇨제라 부르며, 고칼륨혈증을 관찰해야 한다(2편에서 다룬다).
ADH와 알도스테론 비교
구분
ADH
알도스테론
주로 조절하는 것
물
나트륨(물은 따라옴)·칼륨
작용이 늘면
소변 감소·농축, 혈청 나트륨 희석
나트륨·물 저류, 칼륨 배설 증가
작용이 줄면
묽은 소변이 많이 나와 탈수
나트륨 소실, 칼륨 상승
여과 기능은 혈액검사로, 장벽 손상은 소변검사로 본다
사구체여과율(GFR)은 일정 시간 동안 사구체가 혈액을 걸러 내는 양이다. 신장이 노폐물을 얼마나 잘 치우는지를 가장 직접적으로 보여 주는 지표다.
여과가 줄면 노폐물이 혈액에 쌓인다 크레아티닌은 근육에서, 요소질소는 단백질이 분해될 때 생기는 노폐물로, 주로 사구체 여과로 버려진다. 그래서 여과가 줄면 혈중 크레아티닌과 혈액요소질소(BUN)가 올라간다. 신부전을 시사하는 대표 검사 소견이 크레아티닌 상승인 이유다.
새면 안 되는 것이 새면 장벽 손상이다 정상 사구체는 혈구와 큰 단백질을 통과시키지 않는다. 그러므로 소변에 단백뇨·혈뇨가 보이면 사구체 장벽이 손상되었다는 단서다. 여과량 감소와 장벽 손상은 서로 다른 문제이므로 혈액검사와 소변검사를 함께 본다.
소변량만으로 신기능을 판단할 수 없다 소변이 충분히 나와도 노폐물을 거르는 능력은 떨어져 있을 수 있다. 신장이 물을 다시 흡수하는 능력까지 잃으면 오히려 묽은 소변이 많이 나오기 때문이다. 그래서 소변량과 함께 크레아티닌·BUN의 변화 추세를 확인한다.
소변·혈액검사와 체액 사정 '23 · '25
소변이 줄었을 때는 신장이 덜 만드는지, 만들어진 소변이 방광이나 도뇨관에 막혀 있는지 함께 확인한다.
소변량·체액 상태
소변량과 체액 사정 시간당 소변량과 섭취·배설량(I&O), 혈압·맥박, 매일 같은 조건의 체중을 확인한다. 체중 변화는 체액 변화의 중요한 단서다. 부종·수포음·호흡곤란은 과다, 점막 건조·기립성 어지럼·저혈압은 부족을 시사한다. 유효 순환량은 장기에 혈액을 충분히 보내는 데 실제로 기여하는 혈액량을 뜻한다.
물이 조직 사이에 고여 부어 있어도 장기로 가는 혈액은 부족할 수 있어, 부종만으로 수액 필요 여부를 결정하지 않는다.
소변 관련 용어 구별 성인 핍뇨는 흔히 하루 약 400 mL 미만의 소변을 말한다. 급성콩팥손상에서는 체중과 지속시간을 포함한 기준을 사용한다. 빈뇨는 자주 보는 것이며, 하루 총량이 많은 다뇨와 다르다. 잔뇨는 배뇨 후 방광에 남은 소변이다.
검사값이 뜻하는 것
검사값이 뜻하는 것
검사
해석
함께 볼 점
크레아티닌(Cr)
여과 저하 시 혈중 농도 상승 ('23 기출)
근육량·기존 수치·변화 추세
혈액요소질소(BUN)
단백질 대사 노폐물; 신기능 저하 시 상승 가능
탈수·위장관 출혈·단백질 섭취도 영향
추정 사구체여과율(eGFR)·크레아티닌 청소율
혈액을 거르는 기능 추정
eGFR은 추정값; 급격한 Cr 변화 때 해석 제한
요알부민/크레아티닌비(UACR)
알부민이 소변으로 새는 정도
30 mg/g 이상이 지속되면 신장 손상 단서
요비중
소변의 농축 정도
흔한 참고범위 1.005~1.030; 수분 상태·당·단백의 영향
요침사
소변의 침전물을 현미경으로 보아 세포·원주 등을 확인
적혈구 원주는 사구체질환, 백혈구 원주는 신우신염·간질성 신염 등 시사
소변배양
소변에서 세균이 자라는지 확인하여 원인균을 평가
채취 방법·항생제 사용 여부와 증상을 함께 확인
혈액검사의 기준과 목적 혈청 Cr은 대략 0.6~1.3 mg/dL, BUN은 약 6~20 mg/dL를 참고하되 검사실·성별·근육량에 따라 범위가 다르다. 빌리루빈은 주로 간·담도 또는 용혈 평가에 쓰며 여과율 지표가 아니다 ('23 기출).
소변 원주의 뜻 원주는 세뇨관 안에서 단백질 등에 세포가 섞여 관 모양으로 뭉친 구조다. 소변에 혈구가 보이는 것과 혈구가 포함된 원주가 보이는 것은 구별한다.
소변 검체 채취
소변 검체 채취
검체
채취 원칙
청결 중간뇨
회음부를 청결히 하고 처음 소변은 버린 뒤 중간 부분을 용기에 받는다. 가능하면 항생제 시작 전에 배양 검체를 채취한다.
24시간 소변
시작 시 첫 소변은 버리고 시각 기록 → 이후 모든 소변 수집 → 다음 날 같은 시각의 소변까지 포함. 누락 시 알리고 재수집 여부 확인. 보관·보존제는 검사 지침에 따른다.
방광·요도 구조, 방광 소변이 요관 쪽으로 거슬러 올라가는 방광요관역류 확인. 정맥 조영검사와 구별. 검사 전 도뇨관 삽입과 촬영 중 배뇨해야 한다는 점을 미리 설명해 불안과 수치심을 줄인다. 도뇨관으로 세균이 들어갈 수 있어 무균적으로 삽입한다. 검사 후에는 허용 범위에서 수분 섭취를 늘려 방광에 남은 조영제와 세균을 씻어 내고, 발열·배뇨통·혈뇨 등 요로감염 징후와 배뇨 상태를 관찰한다 ('22·'26 기출).
방광경검사
요도로 내시경을 넣어 방광 내부 관찰
혈뇨 원인·종양·결석 확인 및 조직 채취 가능. 검사 후 출혈·감염·요정체 감시.
신장 초음파·CT
신장 크기·폐쇄·결석·종괴 등
조영 CT라면 과거 조영제 반응·신기능·관련 약물 확인. 모든 CT에 조영제를 쓰는 것은 아니다.
방광경검사 후: 무엇이 정상이고 무엇을 바로 알리나
방광경검사는 요도로 내시경을 넣어 방광 안을 직접 보는 검사다. 기구가 요도와 방광 점막을 스치고, 조직을 떼어 내기도 하므로 검사 뒤 가벼운 자극 증상과 소량의 출혈은 흔하다.
지나가는 정상 반응 일시적인 가벼운 작열감·빈뇨와 분홍빛 소변은 점막 자극에 따른 반응으로 나타날 수 있다. 처방 범위에서 수분 섭취를 늘리면 소변이 묽어져 자극이 줄고, 남은 혈액과 세균이 씻겨 나가는 데 도움이 된다 ('26 기출).
즉시 보고할 변화 아래는 출혈·감염·폐쇄가 진행되고 있다는 신호다.
핏덩이(혈괴), 점점 진해지는 선홍색 혈뇨: 출혈이 계속되고 있다는 뜻이다. 혈괴는 요도를 막아 소변이 나오지 못하게 할 수도 있다.
발열·오한: 기구를 통해 세균이 들어가 요로감염이 생겼을 수 있다.
심한 통증, 소변을 전혀 보지 못함: 부기·혈괴로 요도가 막힌 요정체를 의심한다.
환자가 "배뇨가 시원하지 않다"고 하면 흔한 불편감으로 여기기 전에 실제 배뇨량을 재고 아랫배의 방광팽만을 만져 보거나 방광 스캐너로 잔뇨를 확인한다. 소변이 차 있는데 나오지 않는 상태라면 보고해야 할 요정체이기 때문이다 ('26 기출).
신생검: 출혈을 막고 빨리 찾아내는 것이 핵심
무엇을 위해 하나 신생검은 가는 바늘로 신장 조직을 조금 떼어 현미경으로 보는 검사로, 사구체질환 등의 원인과 정도를 확인한다. 신장은 혈관이 매우 많은 장기라 가장 중요한 합병증은 출혈이다.
검사 전: 출혈 위험을 확인한다 동의서, 혈압, 혈소판·응고 상태, 항응고제·항혈소판제 복용을 확인한다. 혈압이 높거나 피가 잘 굳지 않으면 바늘 자리에서 피가 멈추기 어렵기 때문이다. 다만 복용 중인 약은 환자가 임의로 끊으면 혈전 위험이 생길 수 있으므로 검사팀의 조정 계획을 따른다.
검사 자세와 회복 자세는 다르다 신장은 등 쪽에 있으므로 자가 신장 생검은 보통 엎드린 자세로 시행한다. 그러나 검사 후에는 대개 바로 누워 안정하며, 기관 지침에 따라 정해진 시간 동안 관찰한다. 바로 누우면 몸무게가 천자 부위를 눌러 지혈을 돕기 때문이다.
검사 후: 출혈 징후를 관찰한다 활력징후·천자 부위·소변 색·통증을 관찰한다. 신장 안에서 출혈이 생기면 피가 소변으로 섞여 나오거나 신장 주위에 고이므로, 지속적인 육안 혈뇨·혈괴·심한 옆구리 통증은 출혈 단서다. 출혈량이 많아지면 순환 혈액이 줄어 저혈압·빈맥이 나타나므로 즉시 보고한다 ('22 기출).