무엇이 문제인가
백혈병은 골수의 혈구 전구세포 하나가 암세포로 변해 제대로 자라지 못한 채 끝없이 늘어나는 병이다. 비정상 세포가 골수를 가득 채우면 정상 적혈구·백혈구·혈소판을 만들 자리가 사라진다.

증상은 정상 혈구가 모자라서 생긴다
정상 적혈구가 줄어 빈혈(피로·창백), 기능하는 호중구가 줄어 감염(발열), 혈소판이 줄어 출혈(점상출혈·잇몸출혈)이 나타난다. 골수 안에서 세포가 불어나 뼈가 아프고(골통), 간과 비장에 비정상 세포가 쌓여 커질 수 있다.

백혈구가 많아도 감염에 약하다
혈액검사에서 백혈구 수가 아주 높게 나와도 대부분이 기능을 못 하는 미숙한 세포라면, 실제로 균과 싸우는 호중구는 부족하다. 그래서 백혈구 총수가 아니라 호중구 수(ANC, 4-2에서 다룬다)로 감염 위험을 판단한다.

분류와 치료
말초혈액·골수검사로 비정상 세포를 확인하고, 세포 표면 표지(면역표현형)와 유전자 이상으로 유형을 나눈다. 빨리 진행하는 급성과 천천히 진행하는 만성, 골수계 세포와 림프계 세포 중 어디서 생겼는지로 네 가지를 구별한다.

관해는 완치와 다르다
관해는 치료 후 혈액과 골수에서 질병의 징후가 줄어들거나 보이지 않게 된 상태다. 검사로 찾지 못할 만큼 적은 암세포가 남아 다시 늘 수 있어 완치와 같은 뜻이 아니며, 그래서 관해 후에도 치료를 이어 간다.

무엇이 문제인가
림프종은 면역세포인 림프구가 암세포로 변해 주로 림프절과 림프조직에서 덩어리를 만드는 병이다. 골수와 혈액에서 시작하는 백혈병과 달리 주로 림프절에서 시작한다.

증상의 단서
목·겨드랑이·사타구니 등에 통증 없이 커지는 림프절이 대표적이다. 감염으로 붓는 림프절은 대개 아프고 감염이 나으면 줄어드는 것과 대조된다. 암세포가 내는 물질 때문에 원인 모를 발열, 잠옷이 젖을 만큼의 야간 발한, 의도하지 않은 체중 감소가 생길 수 있고, 이 세 가지를 B 증상이라 한다.

진단은 림프절 생검으로
림프절 일부나 전체를 떼어 조직을 현미경으로 보고 진단한다. 이때 고전적 호지킨림프종은 핵이 둘 이상인 커다란 비정상 세포인 리드-슈테른베르크 세포가 보이는 것이 진단의 핵심 단서다. 이 세포가 없는 나머지 림프종을 비호지킨림프종이라 하며, B세포·T세포·NK세포 등에서 생기는 여러 유형이 있다. 호지킨 여부는 B·T세포라는 이름이 아니라 리드-슈테른베르크 세포 등 조직 소견으로 정한다. 이름 때문에 혼동하기 쉬운 별아교모세포는 뇌의 별아교세포와 관련된 용어로 혈액암의 세포가 아니다 ('25 기출).

무엇이 문제인가
다발골수종은 원래 항체를 만드는 형질세포가 골수에서 비정상적으로 늘어나는 혈액암이다. 비정상 형질세포는 쓸모없는 한 종류의 항체 단백(M단백)만 대량으로 만들고, 그 조각인 경쇄 단백이 소변으로 나온다. 이 단백들이 검사의 단서가 된다.

증상이 생기는 이유

• 뼈 파괴·골통·골절: 골수종 세포가 뼈를 녹이는 세포를 자극해 뼈에 구멍이 생기므로, 작은 충격에도 골절이 생긴다.
• 고칼슘혈증: 녹은 뼈에서 칼슘이 혈액으로 나온다.
• 신기능 저하: 소변으로 나가는 경쇄 단백과 높은 칼슘이 신장을 손상시킨다.
• 빈혈·감염: 골수종 세포가 골수를 차지해 정상 혈구가 줄고, 정상 항체가 부족해 감염에 약해진다.

간호
뼈가 약하므로 낙상과 골절을 예방하고 통증을 조절하며, 무리한 체중부하 운동은 권하지 않는다. 신장을 보호하고 칼슘 배출을 돕기 위해 수분 섭취가 중요하지만 신장·심장 상태에 맞춰 양을 정하고, 칼슘과 신기능을 감시한다.

ANC의 뜻
백혈구는 여러 종류로 이루어져 있고, 그중 세균·진균 감염을 처음 막는 주력이 호중구다. 절대호중구수(ANC)는 전체 백혈구 가운데 실제 감염 방어에 참여할 호중구가 몇 개인지를 계산한 값이다. 성숙한 호중구를 분엽호중구, 그보다 덜 성숙한 형태를 간상호중구라 하며 두 가지를 합해 센다.

계산과 적용
ANC = WBC × (분엽호중구% + 간상호중구%) ÷ 100. 예를 들어 WBC가 20,000/μL로 높아도 두 호중구 비율의 합이 1%이면 ANC는 200/μL다. 백혈구 전체 수가 많다는 것과 감염 방어에 필요한 호중구가 충분하다는 것은 다르다는 점을 이 계산이 보여 준다.

ANC 500/μL 미만은 중증 호중구감소로 감염 위험이 크다.

항암치료와 골수억제
항암제는 빨리 분열하는 세포를 공격하는데, 골수의 혈구 전구세포도 빨리 분열하므로 함께 손상된다. 이를 골수억제라 하며 백혈구·혈소판·적혈구가 줄어든다. 그래서 항암치료 중에는 백혈구 수와 ANC를 정기적으로 확인해 감염 위험을 감시한다. 수치가 가장 낮아지는 시점은 약물·요법에 따라 다르므로 검사 결과와 치료 일정을 함께 본다 ('25 기출).

감염 징후가 흐릿하게 나타난다
고름·붓기·발적 같은 염증 반응은 호중구가 감염 부위로 모여들어 만드는 것이다. 호중구가 부족하면 이런 반응이 잘 생기지 않아, 폐렴이 있어도 가래가 적고 상처가 감염되어도 깨끗해 보일 수 있다. 그래서 발열이 감염의 유일한 초기 신호인 경우가 많고, 체온 상승이 크지 않아도 감염이 없다고 안심할 수 없다. 체온과 함께 오한, 기침, 배뇨통, 구강·카테터 부위 변화를 매일 확인한다 ('21 기출).

환자에게 교육할 보고 기준
체온 38℃ 이상이나 오한·배뇨통·새 기침이 있으면 즉시 의료진에게 알리도록 교육한다. 해열제를 먼저 먹으면 열이 가려져 감염 발견과 치료가 늦어지므로, 먹고 기다리지 말고 먼저 연락하게 한다.

병원에서의 신속한 대응: 배양하고 바로 항생제
호중구감소 환자의 감염은 몇 시간 안에 패혈증으로 진행할 수 있다. 활력징후와 패혈증 징후를 확인하고, 어떤 균인지 찾기 위해 혈액배양 등 검사를 신속히 시행한다. 배양은 항생제가 들어가면 균이 잘 자라지 않으므로 가능하면 항생제 전에 채취하되, 채취 때문에 항생제를 늦추지 않는다. 배양 결과가 나오기 전에 예상 원인균을 겨냥해 처방된 경험적 항생제를 지체 없이 투여한다 ('21 기출).

감염 예방과 보호격리
호중구감소 환자는 스스로 균을 막지 못하므로, 바깥의 균이 환자에게 닿지 않게 하는 것이 핵심이다. 환자를 주변의 균으로부터 보호하기 위한 격리를 보호격리(역격리)라 한다. 전염병 환자에게서 다른 사람을 보호하는 격리와 방향이 반대다 ('25 기출).

• 환자와 접촉하는 모든 사람이 손위생을 철저히 한다. 감염을 일으키는 균은 손으로 가장 많이 옮겨진다.
• 감기 등 아픈 사람과의 접촉과 사람이 많은 곳을 피한다.
• 구강·피부·카테터 삽입부를 깨끗이 관리한다. 균이 들어오는 가장 흔한 입구이기 때문이다.
• 심한 호중구감소 시에는 기관 지침에 따른 보호 조치(1인실 등)를 적용한다. 동종 조혈모세포이식 환자의 특수 보호환경은 그보다 강화된 기준이다(4-3에서 다룬다).

음식 안전
날고기·생선회·덜 익힌 달걀·비살균 식품에는 균이 살아 있을 수 있어 피하고, 식품은 깨끗이 씻고 익혀 먹으며 바르게 보관한다. 생채소 샐러드를 많이 먹으라는 권장은 이 환자에게 맞지 않는다. 심한 면역저하나 이식 환자는 기관의 식이 제한을 따르며, 잘 씻은 과일까지 모두 영구히 금지하는 것은 아니다.

출혈 예방
항암치료로 혈소판도 함께 줄어 출혈 위험이 있다. 부드러운 칫솔을 쓰고, 출혈 위험이 크면 치실·날면도기를 피하며, 멍·잇몸출혈·흑색변이 생기면 알리게 한다(출혈 간호는 3-1에서 다룬다) ('24 기출).

구내염
항암제는 빨리 분열하는 입안 점막도 손상해 염증과 궤양을 만든다. 상처 난 점막은 균의 입구가 되므로 부드러운 칫솔로 자주 구강을 관리하고, 점막을 더 자극하고 말리는 알코올 함유 구강청결제와 맵고 뜨거운 음식은 피한다.

그 밖의 교육
항암치료는 생식기능에도 영향을 줄 수 있으므로 치료 전 상담과 피임 교육을 연결한다. G-CSF는 골수에서 호중구를 더 빨리 만들게 자극해 회복을 돕는 약이다. 골수가 자극되어 뼈가 아플 수 있으므로 골통을 관찰한다.

무엇이 문제인가
백혈병·림프종처럼 암세포가 많고 치료에 잘 반응하는 경우, 항암치료 직후 많은 종양세포가 한꺼번에 파괴되면서 세포 안에 들어 있던 물질이 혈액으로 쏟아진다.

• 칼륨 증가: 세포 안에 많던 칼륨이 나와 부정맥 위험이 생긴다.
• 인 증가와 칼슘 감소: 늘어난 인이 칼슘과 결합해 혈중 칼슘이 떨어지고, 근육 경련·경련발작이 생길 수 있다.
• 요산 증가: 세포의 핵산이 분해되어 생긴 요산이 신장에 쌓여 급성 신손상을 일으킨다.

간호
전해질·요산·크레아티닌·소변량을 확인하고, 처방된 수액으로 소변을 충분히 만들어 물질을 씻어 내며 요산 저하 치료를 시행한다. 수액량은 소변량과 심장·신장 상태를 함께 보며 조정한다.

조혈모세포와 이식의 목적
조혈모세포는 적혈구·백혈구·혈소판을 만들어 내는 바탕 세포다. 골수가 병들었거나 강한 치료로 망가질 때 건강한 조혈모세포를 넣어 혈구 생산 기능을 되살리는 것이 조혈모세포이식이다.

자가이식과 동종이식
자가이식은 환자 자신의 세포를 미리 채집해 두었다가 다시 넣고, 동종이식은 다른 사람(공여자)의 세포를 넣는다. 조혈모세포는 골수뿐 아니라 말초혈액·제대혈에서도 얻는다.

동종이식 전 조직적합성(HLA) 검사
HLA(사람백혈구항원)는 면역계가 자기 조직과 남의 조직을 구별할 때 읽는 세포 표면의 표지다. 공여자와 수혜자의 HLA가 다르면, 수혜자 면역계가 이식 세포를 공격하거나 이식된 공여자 면역세포가 수혜자 몸을 공격한다. 그래서 동종이식 전에는 HLA를 검사해 가장 잘 맞는 공여자를 고른다. 이는 수혈을 위한 ABO 혈액형 검사와 목적이 다른 검사다 ('23 기출).

1. 전처치: 수혜자에게 고용량 항암치료나 방사선을 시행해 남은 질환을 치료하고, 새 세포가 자리 잡을 공간을 만들며 거부를 일으킬 면역을 억제한다. 공여자가 받는 과정이 아니다.
2. 주입: 채집한 조혈모세포를 수혈처럼 정맥으로 주입한다.
3. 생착: 주입한 세포가 골수에 자리 잡아 혈구를 만들기 시작하는 것을 기다린다. 생착 전까지는 혈구가 거의 없어 감염과 출혈 위험이 가장 크다.

GVHD가 피부·장·간에 나타나는 이유
동종이식으로 들어온 공여자의 면역세포(이식편)가 수혜자의 몸(숙주)을 남으로 인식해 공격하는 것이 이식편대숙주병이다. 주로 피부·장·간이 공격받아 피부 발진, 설사, 황달·간기능 이상이 나타난다. 자기 세포를 넣는 자가이식에서는 공격할 남이 없으므로 이런 전형적 GVHD는 일반적인 합병증이 아니다.

간호
생착 전후에는 혈구가 거의 없으므로 감염과 출혈을 예방하고, CBC·체온·피부·배변·간기능을 매일 관찰해 생착 여부와 GVHD 징후를 확인한다. 면역억제제는 GVHD와 거부를 막는 약이므로 정확한 용량과 시간에 복용하도록 돕는다.