상처가 나면 몸은 순서대로 세 가지 일을 해서 피를 멎게 하고, 상처가 아문 뒤에는 만든 덩어리를 치운다. 어느 단계가 고장 났는지에 따라 출혈의 모양과 치료가 달라진다.

1. 혈관 수축: 손상된 혈관이 먼저 오므라들어 흘러나오는 혈액량을 줄인다.
2. 혈소판 마개(일차 지혈): 혈소판이 손상된 혈관 벽에 달라붙고 서로 뭉쳐 구멍을 임시로 막는 혈소판 마개를 만든다.
3. 섬유소 그물(이차 지혈): 응고인자들이 차례로 활성화되어 마지막에 트롬빈이 만들어지고, 트롬빈이 혈장의 섬유소원(피브리노겐)을 실 같은 섬유소로 바꾼다. 이 그물이 혈소판 마개를 감싸 단단히 고정한다.
4. 섬유소 분해: 상처가 회복되면 플라스민이 섬유소를 녹여 혈관을 다시 연다. 이때 생기는 조각이 D-dimer다.

혈소판은 작은 혈관의 구멍을 막는 일을, 응고인자는 그 마개를 오래 버티게 하는 일을 맡는다. 그래서 무엇이 부족하냐에 따라 출혈의 위치와 모양이 다르다. 혈소판이 부족하면 피부·점막의 모세혈관에서 바로 피가 배어 나와 점상출혈·코피·잇몸출혈이 생기고, 응고인자가 부족하면 마개가 쉽게 풀려 근육·관절 같은 깊은 곳에 피가 고이거나 지혈된 듯하다가 다시 피가 난다.

양상은 단서이고 확인은 검사로
출혈 양상으로 방향을 잡은 뒤 혈소판 수와 PT·aPTT로 확인한다. 혈소판의 수뿐 아니라 기능도 중요하다. 아스피린은 혈소판이 뭉치는 기능을 억제하므로 혈소판 수가 정상이어도 출혈 위험을 높인다. 그래서 출혈 환자는 복용 약물을 반드시 확인한다.

상처를 만들지 않는다
혈소판이나 응고인자가 부족하면 작은 상처도 멎지 않으므로, 피부와 점막에 상처를 만들지 않는 것이 가장 중요한 예방이다.

• 부드러운 칫솔과 전기면도기를 사용한다. 출혈 위험이 크면 치실·관장·좌약·근육주사처럼 점막이나 조직을 찌르고 긁는 처치를 피한다.
• 채혈·주사 뒤에는 평소보다 오래 충분히 압박한다.
• 변비가 있으면 힘을 줄 때 직장 점막이 손상되고 머릿속 압력도 올라가므로, 변 완화로 힘주기를 줄인다.
• 아스피린·NSAIDs는 혈소판 기능을 떨어뜨리고, 일부 건강보조제도 출혈을 늘릴 수 있어 처방 없이 복용하지 않도록 교육한다.

보이지 않는 출혈을 찾는다
피부의 점상출혈뿐 아니라 혈뇨, 흑색변(위장관 출혈), 멎지 않는 코피를 확인한다. 새로 생긴 심한 두통이나 의식 변화는 머릿속 출혈(두개내 출혈)일 수 있어 생명이 위험하므로 즉시 보고한다.

혈소판 수혈은 상황을 보고 정한다
혈소판 수가 낮을 때 수혈 여부는 실제 출혈이 있는지, 왜 낮은지, 시술을 앞두고 있는지를 함께 보고 결정한다. 예를 들어 면역 때문에 혈소판이 파괴되는 ITP에서는 수혈한 혈소판도 금방 파괴된다.

세 질환은 모두 출혈·혈소판·응고와 관련되지만, 무엇이 부족하고 왜 생겼는지가 달라 치료가 정반대가 되기도 한다.

ITP: 면역계가 혈소판을 없앤다
몸이 자기 혈소판에 항체를 만들어 붙이면 비장이 그 혈소판을 파괴한다. 혈소판만 줄고 응고인자는 정상이라 PT·aPTT는 대체로 정상이고, 출혈은 점상출혈·점막출혈 형태다. 치료는 혈소판을 공격하는 면역반응을 누르는 것이다. 스테로이드가 대표적이고, 정맥 면역글로불린(IVIG)은 공여자들의 혈장에서 모은 항체 제제로 비장이 혈소판을 제거하는 작용을 일시적으로 막는다. 혈소판 자체를 채우는 수혈과는 목적이 다르다 ('24 기출).

혈우병: 혈소판은 정상, 응고인자가 없다
유전적으로 제8인자(A형) 또는 제9인자(B형)가 부족해 섬유소 그물이 만들어지지 않는다. 혈소판 마개는 생기지만 버티지 못해 관절·근육 같은 깊은 곳에 출혈이 반복된다. 부족한 것이 인자이므로 치료도 그 인자를 보충하는 것이며, 혈소판을 수혈해도 도움이 되지 않는다.

HIT: 혈소판이 줄면서 오히려 혈전이 생긴다
헤파린과 혈소판 성분이 결합한 덩어리에 항체가 생기면, 그 항체가 혈소판을 활성화해 뭉치게 한다. 혈소판은 혈전으로 소모되어 수가 줄지만, 환자에게는 출혈보다 새 혈전(심부정맥혈전·폐색전 등)이 문제가 된다. 원인인 헤파린을 끊고, 헤파린이 아닌 항응고제로 혈전을 막는다.

관절출혈을 알아보는 법
혈우병 환자의 관절(특히 무릎·팔꿈치·발목)이 붓고 따뜻하며 아프고 움직이기 어려워지면 관절 안 출혈을 의심한다. 관절 안에 피가 반복해 고이면 연골이 손상되어 관절이 굳고 변형되므로 빨리 멎게 하는 것이 중요하다.

• 응고인자 투여를 신속히 준비한다: 출혈을 멈추는 근본 치료는 부족한 인자를 채우는 것이다.
• 급성기에는 쉬게 하고 냉요법을 적용한다: 움직이면 출혈이 계속되고, 차갑게 하면 혈관이 수축해 출혈과 부기·통증이 준다.
• 마사지와 강한 운동을 피한다: 출혈 부위를 문지르거나 힘을 주면 다시 피가 난다.
• 출혈이 조절되면 재활: 계획에 따라 관절을 움직여 굳는 것을 막고 근력을 회복한다.
• 아스피린·근육주사에 주의한다: 아스피린은 혈소판 기능까지 떨어뜨리고, 근육주사는 근육 안에 혈종을 만든다.

헤파린과 aPTT
헤파린은 혈전이 생기거나 커지는 것을 막는 항응고제다. 비분획 헤파린의 효과는 aPTT로 확인하는데, aPTT가 목표보다 지나치게 길어지면 피가 너무 안 굳는다는 뜻이므로 잇몸·소변·대변·주사부위의 출혈과 활력징후를 사정하고 보고한다.

혈소판이 떨어지면 헤파린을 의심한다
헤파린 투여 중 혈소판이 뚜렷하게 줄거나 새 혈전이 생기면 HIT를 평가한다. 이전 수치와 비교해 얼마나 떨어졌는지, 헤파린을 시작한 뒤 언제 떨어졌는지, 다른 감소 원인이 있는지를 함께 본다. HIT가 의심되면 헤파린을 중단하는 것이 기본 원칙이며, 혈소판 감소가 헤파린 중단을 판단하는 중요한 기준이다 ('23 기출).

프로타민이 HIT를 해결하지 못하는 이유
헤파린 과량으로 인한 출혈에는 헤파린을 중화하는 프로타민을 쓸 수 있다. 그러나 HIT는 헤파린의 양이 아니라 항체가 혈소판을 활성화하는 면역 문제이므로, 헤파린을 중화해도 혈전 위험은 사라지지 않는다. 그래서 헤파린을 끊고 비헤파린 항응고제로 바꾼다.

응고가 온몸에서 한꺼번에 켜진다
패혈증·심한 외상·산과 합병증·악성종양 같은 중한 질환은 혈액 속에 응고를 시작시키는 물질을 대량으로 풀어놓는다. 그러면 상처가 없는 곳에서도 전신의 작은 혈관마다 미세한 혈전이 생긴다. 이것이 파종성혈관내응고(DIC)다.

막힘: 장기 손상
작은 혈관이 미세혈전으로 막히면 그 너머 조직으로 혈류가 가지 못한다. 신장에서는 소변이 줄고, 폐·뇌·피부 등에서도 장기 기능이 떨어진다.

출혈: 재료가 바닥난다
혈전을 만드는 데 혈소판과 응고인자가 다 쓰이고, 생긴 혈전을 녹이는 과정도 함께 활발해진다. 그 결과 정작 지혈이 필요한 곳에서는 재료가 부족해 주사·천자부위에서 피가 스며 나오고 점상출혈·점막출혈이 생긴다. 소모성 응고장애라고 부르는 이유다.

소모와 분해를 함께 읽는다
혈소판·섬유소원이 줄고 PT·aPTT가 길어진 것은 재료가 소모되었다는 뜻이고, D-dimer·FDP가 늘어난 것은 만들어진 혈전이 분해되고 있다는 뜻이다. 두 쪽이 함께 나타나는 것이 급성 DIC의 전형적 조합이다. 응고를 억제하는 단백질인 항트롬빈도 소모되어 감소할 수 있다.

기저 질환과 연속 검사
초기에는 모든 수치가 전형적으로 바뀌지 않을 수 있다. 그래서 패혈증 같은 기저 질환이 있는 환자에게서 출혈·혈전 소견과 혈소판, PT·aPTT, 섬유소원이 시간에 따라 어떻게 변하는지 반복해 비교한다.

패혈증 환자에게 천자부위 출혈과 소변량 감소가 함께 나타나면, 두 증상은 따로 생긴 것이 아니라 DIC의 출혈(재료 소모)과 장기 혈류 저하(미세혈전)라는 한 가지 문제의 양면일 수 있다. 그래서 출혈 부위만 보지 않고 전신을 평가한다.

활력징후·의식·소변량·말초순환·호흡을 확인하고 즉시 보고한다. 출혈 부위는 압박해 손실을 줄이지만, 압박은 국소 출혈을 다루는 처치일 뿐 전신에서 응고인자가 소모되는 문제는 원인 치료와 성분 보충으로 해결해야 한다.

원인 질환 치료가 먼저다
DIC는 다른 중한 질환이 응고를 켜서 생긴 결과이므로, 패혈증이면 항생제, 산과 합병증이면 분만·처치처럼 응고를 일으키는 원인을 없애야 멈춘다.

소모된 성분을 보충한다
출혈이 있고 검사에서 부족이 확인되면 소모된 것을 채운다.

• 신선동결혈장(FFP): 혈장을 얼려 응고인자를 보존한 제제로 여러 응고인자를 한꺼번에 보충한다. DIC는 응고인자가 두루 소모된 상태라 FFP를 쓴다 ('26 기출).
• 혈소판제제: 소모된 혈소판을 보충한다.
• 동결침전제제: 섬유소원이 농축되어 있어 섬유소원이 매우 낮을 때 보충한다.

간호
주사·천자 같은 침습 처치를 줄여 새 출혈 부위를 만들지 않고, 출혈 부위는 압박한다. 혈전용해제는 혈전을 녹여 출혈을 더 악화시키므로 DIC의 출혈 치료로 쓰지 않는다. 항응고제는 혈전이 주로 문제인 선택된 상황에서 전문가가 판단해 쓴다.