무슨 병인가
천식은 기도에 만성 염증이 있어 작은 자극에도 기도가 쉽게 좁아지는 병이다. 평소에는 비교적 괜찮다가 자극을 받으면 발작적으로 숨이 차고, 치료하면 다시 좋아진다.

무엇이 발작을 부르나
알레르겐(집먼지진드기·꽃가루·동물 털)·찬 공기·운동·감염·담배 연기·대기오염 등이 증상을 유발할 수 있다. 아스피린이나 비선택적 베타차단제에 민감한 환자도 있는데, 비선택적 베타차단제는 기도의 β₂ 수용체까지 막아 기관지를 수축시키기 때문이다.

기도가 좁아지는 세 가지 이유
자극을 받으면 ① 기관지를 둘러싼 근육이 수축하고, ② 염증으로 점막이 붓고, ③ 끈끈한 점액이 늘어 통로를 막는다. 세 변화가 함께 기도를 좁힌다. 그래서 치료도 근육을 푸는 약(기관지확장제)과 염증을 줄이는 약(스테로이드)이 함께 쓰인다.

왜 특히 내쉬기가 어려운가
들이쉴 때는 가슴이 넓어지며 기도도 함께 당겨져 조금 넓어지지만, 내쉴 때는 가슴 안 압력이 올라가 좁아진 기도가 더 눌린다. 그래서 공기가 잘 나가지 못하고 날숨이 길어지며, 좁은 길을 공기가 빠져나가는 천명(쌕쌕거림)과 가슴 답답함이 생긴다. 이렇게 호흡의 리듬과 깊이가 흐트러진 상태를 간호진단으로는 비효과적 호흡양상이라고 표현한다 ('22 기출).

변한다는 것이 특징이다
증상과 기류 제한이 시간에 따라 달라지고 치료로 호전되는 것이 COPD와 구별되는 특징이다. 그래서 폐기능검사나 최대호기유속(PEF), 즉 힘껏 내쉴 때 가장 빠른 공기 속도의 변화를 확인한다. 다만 천식도 오래 조절되지 않으면 기도 벽이 두꺼워져 기류 제한이 남을 수 있다.

IgE는 알레르기를 일으키는 항체다
IgE는 알레르겐에 반응하도록 만들어진 항체로, 기도 점막의 비만세포 표면에 붙어 있다. 같은 알레르겐이 다시 들어오면 IgE가 이를 붙잡고 비만세포가 히스타민·류코트리엔 같은 염증매개물질을 쏟아낸다. 이 물질들이 기관지를 수축시키고 점막을 붓게 해 발작이 생긴다.

알레르기와 무관한 천식도 있다
알레르기성 천식에서는 IgE가 관련되지만, 운동·찬 공기·감염·약물이 주된 유발요인인 천식도 있다. 그래서 IgE가 높지 않아도 증상과 기류 변화로 천식을 진단할 수 있다. 크로몰린(비만세포 안정)과 몬테루카스트(류코트리엔 차단)가 이 연결 고리의 일부를 막는 약이다 ('22 기출).

유지 치료: 흡입 스테로이드가 중심인 이유
천식의 바탕은 기도 염증이므로 유지 치료의 중심은 흡입 스테로이드(ICS)를 포함한 항염 치료다. 염증이 가라앉아야 기도가 덜 예민해져 발작 자체가 줄어든다. 속효성 기관지확장제(SABA)는 좁아진 근육만 잠시 풀 뿐 염증은 줄이지 못하므로, 증상이 있을 때 SABA만 쓰는 방식은 장기 관리가 되지 못한다. 처방에 따라 ICS-포르모테롤처럼 항염 성분을 포함한 증상완화제를 사용한다.

급성 발작: 먼저 속효성 β₂ 작용제
발작 때 가장 먼저 필요한 것은 수축한 기관지 근육을 빨리 푸는 것이다. 알부테롤(살부타몰)은 대표적인 속효성 β₂ 작용제로, 기관지 근육의 β₂ 수용체를 자극해 몇 분 안에 기도를 넓힌다. 여기에 필요한 산소를 공급하고, 붓고 염증이 생긴 점막을 가라앉히기 위해 전신 스테로이드를 쓴다. 중증에서는 기관지를 다른 경로로 넓히는 이프라트로퓸을 추가할 수 있다 ('23 기출).

발작에 고르지 않는 약
살메테롤은 효과가 늦게 나타나는 장기작용 약이고, 몬테루카스트·크로몰린은 염증을 미리 막는 예방약이다. 세 약 모두 이미 시작된 발작을 즉시 해결하지 못하므로 급성기에는 SABA를 고른다.

즉시 응급 대응이 필요한 소견

• 말하기 어려움, 심한 보조근 사용, 쉬어도 지속되는 호흡곤란
• 졸림·혼돈: 산소가 부족하거나 CO₂가 쌓여 뇌 기능이 떨어지고 있다.
• 침묵 흉부: 천명이 들리지 않는 가슴. 좋아져서 조용해진 것이 아니라 공기가 거의 드나들지 못해 소리조차 나지 않는 상태일 수 있다.

PaCO₂가 정상이면 안심해도 되나
발작 초기에는 숨을 빠르게 쉬어 CO₂가 많이 빠져나가 PaCO₂가 낮다. 심한 발작이 계속되는데 PaCO₂가 정상으로 돌아오거나 오르고 환자가 지쳐 보인다면, 호흡근이 피로해져 CO₂를 내보내지 못한다는 뜻이다. 이것은 호전이 아니라 환기 실패의 시작이다.

천식 지속상태: 삽관을 준비한다
기관지확장제와 스테로이드에도 발작이 풀리지 않는 상태를 천식 지속상태라고 한다. 호흡근이 지치면 곧 호흡이 멈출 수 있으므로 기관내삽관·기계환기를 미리 준비한다. 진정제는 호흡을 더 억제하고, 경구 수분이나 항생제는 좁아진 기도를 열지 못하므로 이것만으로 시간을 보내면 위험하다 ('26 기출).

천식은 평소 관리로 발작을 줄일 수 있는 병이므로 자가관리 교육이 치료의 큰 부분이다 ('22 기출).

• 유발요인 알기: 자신의 발작을 부르는 알레르겐·찬 공기·연기를 확인하고 피한다. 찬 공기를 마실 때는 마스크나 목도리로 코와 입을 가리면 공기가 데워져 자극이 줄어든다.
• 흡입기 사용법 확인: 사용법이 틀리면 약이 기도까지 가지 못한다(3-3).
• 행동계획: 증상이나 PEF가 나빠질 때 어떤 약을 언제 쓰고 언제 병원에 와야 하는지 미리 정해 둔다. 구제약을 쓰는 횟수가 늘면 조절이 나빠졌다는 신호다.
• 금연·스트레스 관리: 담배 연기는 기도 염증을 키우고, 강한 감정은 발작을 유발할 수 있다.
• 예방접종: 호흡기 감염은 발작의 흔한 원인이므로 독감 예방접종을 권한다.
• 운동: 운동은 체력과 호흡 조절을 돕는다. 조절 상태에 맞춰 활동하고, 운동으로 증상이 생기면 처방에 따라 미리 약을 쓰고 충분히 준비운동을 한다.

무슨 병인가
만성폐쇄성폐질환(COPD)은 기도가 좁아지고 폐포가 망가져 숨을 내쉬기 어려운 상태가 오래 지속되고 서서히 나빠지는 병이다. 치료로 좋아졌다 나빠졌다 하는 천식과 달리 기류 제한이 완전히 돌아오지 않는다. 흡연과 유해 입자·가스 노출이 주요 위험요인이며, 일부는 유전적 요인과 관련된다.

두 변화는 한 환자에게 함께 있을 수 있다.

만성 기침·객담과 호흡곤란
늘어난 점액을 빼내려 기침이 계속되므로 만성 기침과 객담이 대표 증상이다. 처음에는 활동할 때만 숨이 차다가 병이 진행하면 쉴 때도 숨이 찬다 ('24 기출).

공기포획과 술통형 흉곽
폐가 스스로 오므라드는 힘이 약하고 좁은 기도가 날숨 중 일찍 닫혀, 내쉰 뒤에도 공기가 폐 안에 남는다. 이것이 공기포획이다. 남은 공기가 쌓이면 폐가 부풀어(과팽창) 가슴의 앞뒤 지름이 커진 술통형 흉곽이 된다.

체중 감소와 악화 평가
중증에서는 숨쉬는 데 에너지를 많이 써 체중이 줄기도 한다. 객담량·색이 바뀌고 호흡곤란이 평소보다 심해지면 급성악화의 신호이므로 함께 살핀다.

왜 FEV₁/FVC가 줄어드나
FVC는 힘껏 끝까지 내쉰 전체 공기량, FEV₁은 그중 첫 1초에 내쉰 양이다. COPD에서는 기도가 좁아 공기가 천천히 나가므로 시간을 들이면 어느 정도 내쉴 수 있어도 첫 1초에 나가는 양이 크게 줄어든다. 그래서 둘의 비율 FEV₁/FVC가 감소한다.

진단 기준
증상·노출력과 함께 기관지확장제 투여 후 FEV₁/FVC <0.70인 지속적 기류 제한을 확인한다. 기관지확장제를 쓴 뒤에도 낮게 남는다는 것은 천식처럼 쉽게 돌아오지 않는 기류 제한이라는 뜻이다. FEV₁ 감소 정도는 기류 제한이 얼마나 심한지를 보여 주지만, 환자의 증상과 악화력도 함께 보아야 전체 상태를 판단할 수 있다. FVC는 정상이거나 감소할 수 있고, 공기포획이 있으면 RV·TLC는 증가할 수 있다 ('22 기출).

안정기 치료의 기본
병의 진행을 늦추는 가장 확실한 방법은 금연이다. 악화를 부르는 감염을 막기 위해 예방접종을 하고, 호흡재활로 숨 쉬는 근육과 활동 능력을 키운다. 약물은 흡입 기관지확장제가 기본이다.

장기작용 약물
LABA(살메테롤 같은 지속성 β₂ 작용제)와 LAMA(티오트로피움 같은 장기작용 항콜린제)는 하루 종일 기도를 넓혀 두어 숨참과 악화를 줄인다. ICS는 악화가 잦거나 호산구가 높거나 천식이 함께 있을 때 이들과 병용한다. COPD의 염증은 천식과 달리 스테로이드에 덜 반응하므로, ICS 단독은 COPD의 기본 치료가 아니다.

먼저 기관지확장제를 흡입한다
급성악화는 감염 등으로 기도 염증과 점액이 갑자기 늘어 숨참이 평소보다 심해진 상태다. 좁아진 기도를 빨리 넓히기 위해 속효성 기관지확장제를 흡입하고, 필요하면 염증을 줄이는 전신 스테로이드와 세균 감염이 의심될 때 항생제를 쓴다 ('26 기출).

산소는 목표에 맞춰 조절한다
산소는 목표 SpO₂와 ABGA에 맞춘다(2-1). 고농도 산소만 계속 높이면 CO₂가 더 쌓일 수 있고, 종이봉투로 CO₂를 재흡입시키면 이미 높은 CO₂를 더 올리므로 둘 다 피한다.

CO₂가 쌓이면 비침습 양압환기
고탄산혈증·호흡성 산증·호흡 노력 증가가 지속되면 비침습환기(NIV)를 고려한다. 관을 넣지 않고 얼굴에 밀착한 마스크로 압력을 보태 숨쉬기를 돕는 방법이다. 들숨을 도와 지친 호흡근의 일을 덜어 주고, 날숨 끝에도 압력을 남겨 좁은 기도가 일찍 닫히지 않게 하므로 갇혔던 CO₂가 빠져나간다. 그 결과 삽관을 피할 수 있는 경우가 많다 ('23 기출).

NIV를 쓸 수 있는 환자인지 확인
마스크로만 돕는 방법이라 환자가 스스로 기도를 보호하고 협조할 수 있어야 한다. 구토(흡인 위험)·많은 분비물(마스크로 배출 불가)·혈역학 불안정이 있는지 평가한다. 의식 저하가 심하거나 NIV에도 악화되면 삽관을 지연하지 않는다.

숨쉬기 편한 자세
상체를 올리거나 팔을 탁자에 지지하고 약간 앞으로 기대게 한다. 이 자세는 횡격막이 아래로 내려가기 쉽게 하고, 어깨를 고정해 목·어깨의 보조근이 가슴을 들어 올리기 쉽게 한다.

입술 오므리기 호흡: 왜 효과가 있나
코로 들이쉰 뒤 촛불을 끄듯 입술을 오므려 들이쉰 시간보다 길게 천천히 내쉰다. 입술을 오므리면 입 쪽에 약한 저항이 생겨 기도 안 압력이 유지되고, 무너지기 쉬운 작은 기도가 날숨 중간에 닫히지 않는다. 그래서 갇혔던 공기가 더 많이 빠져나가고 다음 들숨이 편해진다. 세게 불어내면 오히려 가슴 안 압력이 올라 기도를 눌러 닫으므로 부드럽게 길게 내쉰다 ('24 기출).

분비물 배출
객담이 고이면 기도를 막고 감염을 키운다. 금기가 없으면 수분을 충분히 섭취해 객담을 묽게 하고, 깊게 들이쉰 뒤 효과적으로 기침해 배출한다 ('22 기출).

식사와 영양
배가 부르면 횡격막이 눌려 숨이 더 차므로, 호흡을 정리하고 쉬었다가 소량씩 자주 먹는다. 숨쉬는 데 에너지를 많이 쓰므로 영양 부족이면 단백질·에너지를 충분히 공급하고, 식사 직후 무리한 운동은 피한다 ('22 기출).

퇴원 교육

• 금연을 지속한다. 진행을 늦추는 가장 중요한 방법이다.
• 휴식과 점진적 활동·호흡재활을 병행해 활동 능력을 유지한다.
• 감염이 악화의 흔한 원인이므로 손위생과 정기 예방접종을 지킨다.
• 흡입기 사용법을 정기적으로 점검한다.
• 객담의 양·색 변화, 숨참 증가, 발열이 있으면 악화 신호로 알고 바로 연락한다.

기도 확장과 염증 조절
기관지확장제는 기도 주변 근육의 긴장을 풀어 공기가 지나는 길을 넓힌다. 흡입 스테로이드는 기도 염증과 부종을 줄여 악화를 예방한다.

작용 시간·구제약 여부
살메테롤은 약효가 12시간 이상 지속되지만 효과가 늦게 나타나므로 급성 발작의 구제약이 아니다. 포르모테롤은 효과가 빨리 나타나 ICS 복합제로 증상완화에 쓰일 수 있다는 점이 다르다 ('23·'25 기출).

정량식 흡입기(MDI)는 누를 때 정해진 양의 약물을 분무하는 기구다. 스페이서는 흡입기와 입 사이에 연결하는 공간으로, 분무된 약을 잠시 머물게 해 누르는 동작과 들이쉬는 동작을 맞추기 쉽게 한다. 모든 흡입기에 연결하는 것은 아니며 제품에 맞춰 사용한다 ('24 기출).

제품 지침에 따라 흔들기·초기 분사를 준비한다. 숨을 충분히 내쉰 뒤 입에 물고, 누르기 시작하면서 입으로 천천히 깊게 들이쉰다. 가능하면 약 10초 숨을 참은 뒤 천천히 내쉰다. 이미 다 들이마신 뒤 누르거나 코로 빠르게 들이마시지 않는다.

손과 들숨의 타이밍이 맞지 않으면 스페이서를 활용한다. ICS 사용 뒤에는 입을 헹구고 물을 뱉는다.

정량흡입기와 무엇이 다른가
정량흡입기는 기구가 약을 뿜어 주지만, 건조분말흡입기(DPI)는 추진 가스가 없어 환자의 들숨 힘으로 분말을 빨아들인다. 그래서 일반적으로 빠르고 깊게 들이마셔야 분말이 덩어리에서 흩어져 기도 깊이 들어간다. 필요한 들이마시는 속도는 흡입기 종류에 따라 달라진다.

장치 안으로 내쉬지 않는 이유
준비한 장치 안으로 숨을 내쉬면 날숨의 습기가 들어가 분말이 뭉치고, 이미 준비된 약이 날아가 버린다. 그래서 숨은 장치에서 입을 뗀 상태로 내쉰다.

직접 해 보게 하고 확인한다
제품에 맞춰 시범을 보인 뒤 “집에서 쓰실 때처럼 처음부터 한번 보여주시겠어요?”라고 요청한다. 설명을 들었다는 대답만으로는 실제 동작을 알 수 없으므로 약 준비·날숨·들숨의 순서를 직접 관찰해야 잘못된 사용을 찾아 바로잡을 수 있다.